27歳男性の膵石,膵仮性嚢胞を有するアルコール性慢性膵炎患者に内視鏡的膵管口切開による膵石除去と内視鏡的膵嚢胞切開術を施行した.本症例は膵仮性嚢胞破裂による腹腔内膿瘍で開腹手術の既往があり,外科的再手術が困難であった症例である.このような症例には有効な治療法と考えられるので報告する.しかし,Sahelによれば直接の死因も2.1%に認められ,その適応は慎重にすべきと思われた.

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A 80-year-old man was admitted to our hospital because of janudice, fever and hypotension. Computed tomography revealed dilated biliary tract and common bile duct stone. Laboratory data showed the pattern of obstructive jaundice with marked leucocytosis, thrombocytopenia and positive serum test for fibrinogen degradation products (FDP) . He was diagnosed to have an acute obstructive suppurative cholangitis with disseminated intravascular coagulation (DIC) .
As the patient was aged man with low respiratory function due to left lobectomy and suffering from DIC, we tried to insert nasobiliary tube without papillotomy for biliary drainage. After successful procedure, bile flow was recognized from NBD tube and he soon recovered from cholangitis and DIC. Common bile duct stone was removed by EST and endoscopic lithotomy was performed afterwards.
Nasobiliary drainage without EST is a good method for the treatment of acute obstructive suppurative cholangitis in high risk cases.

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膵胆道疾患に対する内視鏡的乳頭括約筋切開術(EST)は認められた治療法として広く行われており,その延長上に膵胆道疾患に対する診断,治療として経口胆道鏡が位置している.1986年に1.7mmの鉗子チャンネルを有する経口胆道鏡Type-J(オリンパス)が開発された.われわれは本機を用いて胆嚢内の観察に成功した.これまで経乳頭的な胆嚢内視鏡についての報告はない.われわれの経口胆嚢鏡をしえた3例はすべて胆嚢胆石があり1cm径以上に拡張した胆嚢管を有していた.観察に成功した理由は,胆嚢.結石が総胆管に移動し,胆嚢管の螺旋構造の破壊と拡張があったために胆嚢内に挿入ができたものと考えられた.うち1例には1.7mmの鉗子チャンネルよりバスケットカテーテルを用いて胆嚢胆石の除去にも成功した.

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An unstructured mesh method is expected to be an efficient tool for CFD analysis around complex flows, in contrast to structured mesh method. However, mesh generation around a complex geometry is still time-consuming and high-quality unstructured mesh for viscous flows is difficult to generate. A hexahedral unstructured mesh system with local refinement has merits of both structured and unstructured mesh system, and in addition, it offers an automated and robust mesh generation procedure.In this study, a hexahedral unstructured mesh was adopted for analysis of flows around twin-skeg ships. First of all, the accuracy of the computed results including grid dependence was investigated by comparing with experimental data and computed results on structured mesh. Secondly, the flows with different tunnel slope angles and horizontal skeg distances were computed and the ship resistance and propulsion performance of the twin-skeg ships were discussed.

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Once again, the recent trend of super high-speed ships is to use a Power-Augmented Ram Wing In Surface Effect Ship(=PAR-WISES). APAR-WISES is a wing in free-surface effect, whose lift is enhanced by using the air flow of a thruster, which is placed upstream of the wing, so as to create a high pressure region under the wing. The PAR effects enable the vehicle to take off and land at lower speed and the structual weight and engine power can be reduced compared with conventional WISES.
In order to understand the mechanism of PAR effects, measurements of pressure distribution on the lower surface of the wing and the ground, flow visualization for a low aspect ratio wing with end plates were performed in the wind tunnel at the Ship Research Institute. Aerodynamic characteristics and interactions among the wing, ground and thruster are discussed.

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　内視鏡的治療を試み,術後3年間の経過観察が可能であった膵疾患3例について報告する.症例1は仮性嚢胞に対して内視鏡的cystogastrostomyを行った後,ステントを留置した.症例2は膵頭部主膵管内膵石による閉塞性慢性膵炎に対して,内視鏡的膵管口切開術・膵石除去術を施行した.症例3は膵管癒合不全による再発性急性膵炎に対して,内視鏡的副乳頭切開術・ステント留置を試みた.症例1,2は術後経過は良好であるが,症例3では長期成績に再検討が必要と思われた.

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A 29-year-old female suffered from acute pancreatitis with unknown etiology. She recovered by conservative treatment, but a pseudocyst measuring 10 cm was formed in the tail of the pancreas. ERP showed no communication between the cyst and the main pancreatic duct, but the cyst increased in the course. As the patient was a young female and there was a possibility of the recurrence of acute pancreatitis, we performed endoscopic cystgastrostomy. The cyst disappeared in a few days following the procedure and the patient is well eight months after.

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A major advantages of ERCP and percutaneous transhepatic cholangioscopy (PTCS) exist in facilities of non-surgical therapeutic procedure. Endoscopic sphincterotomy (EST) has been contributed for a relief from choledocholithiasis, acute pancreatitis caused by choledocholithiasis, acute cholangitis, benign bile duct stricture and malignant obliteration. At present time peroral cholangioscopy becomes to be in practice for further investigation and lithotripsy using electro-hydraulic lithotriptor or pulsed dye laser. Successful outcome was also obtained by an application of extracorporeal shock wave lithotripsy for the choledocholithiasis up to 85% combined with EST. Success rate of bile duct lithotripsy has been achieved over 90 % so far, however a risk of complication was minimal in 7.2% of morbidity and in 1 0 or less of mortality. Difficult ES I has been existed, but could be treated combination of PTCS. ESWL and PCPS. Endoscopic decompression technique (EBD) offers a continuous internal drainage of bile with indwelling of large bore straight stent, 8F.10F, 12F, 14F, sized, to get better quality of life for the patient with inoper able obstructive jaundice. Success rate was 83 %, but late complication of clogging of the stent and cholangitis up to 30-50 %. We have a history of EST for 17 years. Follow-up study showed higher recurrence rate of bile duct calculi up to 11.4% to 25%. Accord-ing to Yamakawa's report, intrahepatic bile duct calculi were more commonly reccured 50% in 5 years. Most of the cases reccurred were significantly, associated with gall bladder calculi in situ. Recommendation could be made to receive surgical or laparoscopic cholecystectomy later on for those patients with gall bladder calculi in situ. First of all EST should be conducted for acute supurative fatal cholangitis as a first choice of treatment, and also for acute pancreatitis associated with choledocholithiasis.

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Staritz et al made the first report about endoscopic papillary balloon dilation (EPBD) for treating bile duct stones in 1983. However EPBD has not gained wide acceptance. Because following study reported that EPBD complications such as pancreatitis were higher than that of endoscopic sphyncterotomy (EST) . However EPBD is recently begining to employ again in treating small bile duct stones instead of EST.
We have introduced EPBD in 17 patients (EPBD group) with bile duct stones from May, 1996. Duodenal papilla were dilated with 8ATM and 8mm balloon for 2 minutes with endoscopic and radiologic guidance. And we have compared efficacy and complications of EPBD with 66 patients (EST group) treated by EST. Maximum size of bile duct stone in EPBD group and EST group is nearly of the same such as 12.8±6.8mm and 14.1±6.9mm. Using EPBD, it is also practicable to remove large bile duct stone after applicating mechanical lithotripsy. There was no perforated cases in EPBD and EST group. Hemorrhage requiring hemostasis, hyperamylasemia and acute pancreatitis is 0%, 17.6%, 0% in EPBD group, and 3.0%, 37.9%, 4.5% in EST group, respectively. That is, efficacy and complications of EPBD is equal to or slightly superior to that of EST.
We concluded that EPBD is one of the best options for treating bile duct stones and will be emploied frequently in the near future.

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A 85 -year-old woman was admitted to our hospital because of abdominal mass lesions . Laboratory tests showed increased level of soluble IL-2 receptor. CT scan showed multiple mass lesions in the mediastinum and the vicinity of aorta and the inferior vena cava.
Histological diagnosis was obtained by endoscopic ultrasonography-guided fine-needle aspiration (EUS-FNA) using a 22G needle. The tumor was diagnosed as diffuse large B cell lymphoma GCB type according to the result of pathological and immunohistochemical studies. The patient was treated with chemotherapy and had a partial remission. We report a case of malignant lymphoma successfully diagnosed by EUS-FNA.

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【緒言】2013年より本邦でGPAおよびMPAに対しRTXが承認され，寛解導入療法および維持療法での使用例が増えている．RAVE試験およびRITUXVAS試験ではRTX群における血小板減少症がそれぞれ3％と報告されているが，RTXの有害事象としての血小板減少症は未だ十分に認知されているとはいえない．【症例1】61才男性．肥厚性硬膜炎を呈したGPA再燃に対しステロイドパルス＋RTXによる再寛解導入療法を施行したところ，血小板（Plt）7,000/μlまで低下し，RTX中止のみで3週間後に基準範囲内まで改善した．【症例2】52才男性．膵腫瘤，急速進行性糸球体腎炎，肺胞出血より発症した初発のGPAに対しステロイドパルス＋RTXによる寛解導入療法を施行したところ，Plt 14,000/μlまで低下し，RTX中止のみで血小板数は回復した．【考察】いずれの症例とも他の原因を除外したためRTXによる血小板減少症と診断した．RTXによる血小板減少の発現メカニズムとして抗原抗体反応を介した脾臓での血小板破壊亢進が推定されている．【結語】RTXによる薬剤性血小板減少症を呈したGPAの2例を当科で経験した．RTXによる有害事象としての血小板減少症は以後のGPAに対する治療変更を余儀無くされることから注意を要する．

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  【目的】強皮症の病態は「自己免疫，炎症，線維化，血管障害」の複合的要因で形成され，症例ごとの病態評価を困難とする．NVCを用いた病期評価を免疫細胞サブセットの網羅的評価と組み合わせ強皮症の病態評価への有用性を検討した．【方法】対象は当科に通院する強皮症患者76名．NVCによる爪郭部毛細血管異常，NIH/FOCISのHuman Immunology Project Consortiumに基づく8カラーFACS解析を評価し，臓器障害との比較を行った．【結果】爪郭部毛細血管を正常，早期，活動期，晩期に分類するとその進行は罹病期間とは関連せず，皮膚硬化の程度および消化管病変，腎障害，血管障害（皮膚潰瘍）の程度と相関していた．また，RNA polymerase III陽性症例ではNVC進行例が多かった．一方で末梢血リンパ球サブセットでは，活性化T細胞およびTh1，switched memory B cellの割合が血管障害（皮膚潰瘍）の程度と相関し，plasmablastの割合が皮膚硬化の程度，腎機能障害，心機能障害，肺高血圧症の程度と相関していた．さらに，毛細血管異常が晩期の症例ではplasmablastの増加が認められた．【結語】NVCによる病期分類は臓器障害を反映した．またNVCの進行は罹病期間とは相関しない一方で，自己抗体やB細胞の分化異常がその進行に関連していた．すなわち，強皮症患者において，病期および臓器障害の出現は一様ではなく，NVCの病期評価に基づいた強皮症患者のサブグループ分けによる治療応用が考えられた．

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  関節リウマチ（RA）治療においてメトトレキサート（MTX）はRAと診断されたらまず開始すべきアンカードラッグである．一方，リンパ球の過剰活性化が病態の根底にあるRAでは，悪性リンパ腫（ML）の発症頻度はRA疾患活動性に応じて健常人と比較し4-25倍と高く，しばしばMTX投与中にML発症が認められるが詳細は解明されていない．今回当科および関連医療機関で診療する概数6000名のRAでMTX投与中に発症したML46名に関して検討を行った．平均66.9±11.0歳，男/女 9/37例，発症時RA罹病期間は151.6±115ヶ月，MTXの投与量は8.2±3.3mg/週，投与期間は84.3±109ヶ月，ステロイドの併用量は，1.0±2.3．ML発症時は，DAS28ESR 4.24±1.5，CRP 4.4±5.3と中等度以上のRA疾患活動性を認め，治験薬を含む延べ生物学的製剤併用数は27例で（TNF阻害剤25例，その他2例），LDH 342±238，リンパ球数1484±1105，可溶性IL-2R 2013±2383，病理組織ではびまん性大細胞型B細胞リンパ腫が約2/3を占めた．投与前の発症予知は困難で，LDH，IL-2Rなどの臨床検査値も診断における有用性は限定的と考えられた．既存の報告にも示されるように，MTX投与中のRAに発症したMLでは，RAの疾患活動性の高い状況で発症することが多く，MTX中止により改善した9例を除けば，医原性と断定できるものでは無いと考えられた．

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  【目的】IgG4関連疾患（IgG4-RD）では，リンパ球の活性化による過剰なIgG4産生を伴う多臓器障害が生ずるが，特定のリンパ球サブセットへの分化偏向が病態形成に関連するのか不詳である．【方法】健常人，IgG4-RD，Sjogren症候群（SjS）より末梢血を採取し，8カラーFACS解析を実施し，ケモカイン受容体によるリンパ球フェノタイプと涙腺・唾液腺以外の臓器障害の有無，血清IgG，IgG4，CRPなどの臨床的パラメータとの関連性を検討した．【結果】IgG4-RD（16例）の患者背景は，年齢60歳，罹病期間19ヶ月，血清IgG 2735 mg/dl，CRP 0.7 mg/dlで，腺症状のみが7例，涙腺・唾液腺以外の臓器障害を9例で認めた．健常人，IgG4-RD，SjS患者末梢血での古典的ヘルパーT細胞（Th1, Th2, Th17）のサブセット割合は差を認めなかった．一方IgG4-RD患者末梢血では，エフェクターT細胞，Tfh細胞，およびplasmablastの割合が有意に高く，さらにTfhはplasmablastの割合と相関していた．臨床所見に関してはIgGの上昇がエフェクターB細胞やplasmablastと相関した．さらに，涙腺・唾液腺以外に病変を有する重症度の高い群では，plasmablastとTfhの上昇が顕著であった．【結論】IgG4-RD末梢血ではエフェクターT細胞が特徴的に増加しており，B細胞の分化に関わるTfhと抗体産生性plasmablastが相関し，いずれも増加していた．さらにTfhとplasmablastが疾患の臓器障害進展にも関わる可能性が示唆された．

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【目的】TNF阻害療法とIL-6R阻害療法を施行した関節リウマチ（RA）患者において，MBDA（multi-biomarker disease activity）scoreで用いる12バイオマーカーの挙動の違いを明らかにする．【方法】当科でRAに対しTNF阻害薬（ADA, ETN, IFX）またはIL-6R阻害療法（TCZ）を1年継続したそれぞれ147，52例を対象とし，0，24，52週において，MBDA scoreに用いる12バイオマーカー（VCAM-1, EGF, VEGF-A, IL-6, TNF-RI, YKL-40, MMP-1, MMP-3, leptin, resistin, SAA, CRP）をECLアッセイで測定した．またDAS28ESR, SDAI, HAQ, mTSSを評価した．【成績】TNF群，TCZ群の投与前背景（平均値）はそれぞれ，年齢58，56歳，性別（％女性）84，86％，罹病期間107，148月，Stage I+II 63，45％，MTX 7.8，5.7mg/wで，罹病期間，Stage早期，MTX投与量で差があった．0週に対する24，52週のバイオマーカー濃度では，TNF群ではすべてが低下したのに対し，TCZ群ではIL-6のみが24，52週それぞれ25％，29％上昇し，その他はいずれも低下した．またCRP, SAA, MMP1, YKL-40ではTCZ群でTNF群と比べ有意に低下率が大きかった．MBDA scoreはいずれも治療後低下し，両群で既存のcomposite measureおよび関節破壊を反映した．【結論】関節リウマチに対する分子標的治療において，標的分子により個々のバイオマーカーの挙動が異なるが，MBDAは標的分子（TNF, IL-6R）によらず疾患活動性を反映することが示された．

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【症例】59歳女性【主訴】労作時呼吸困難【現病歴】X年2月上旬に胸部絞扼感のため近医循環器内科で精査されたが，心電図，心エコーで異常を指摘されなかった．3月上旬より労作時呼吸困難を自覚し，3月下旬に同院を再診し，血算で著明な好酸球増多，炎症反応上昇を認め胸部レントゲン上胸水貯留が疑われたため，当院紹介入院した．また，同時期に左第5指のしびれも自覚していた．【既往歴】気管支喘息【経過】血液検査ではANCA陰性で，体幹部の紫斑の皮膚生検では血管炎はなく，末梢神経伝導検査でも神経障害は認めなかった．一方，CTでは多量の胸水貯留のほかに両側上顎洞に骨破壊を伴わない軟部影を認め，胸水中の好酸球増多も認めた．心エコーでは肺高血圧症が示唆され，心臓カテーテル検査にてmPAP 35mmHgと肺高血圧症合併を考慮した．組織所見で血管炎の証明ができなかったものの，厚生労働省の好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）の診断基準やACRのEGPA分類基準を参照し，EGPAと診断した．EGPAのfive factor scoreを一つも満たさず，ステロイド単剤内服で寛解導入を行い，漸減後退院とした．【考察】EGPAは好酸球増多を伴い，気管支喘息などの呼吸器症状と血管炎症状を臨床的特徴とするが，胸水貯留と肺高血圧症を合併した例はまれであるため，本例のような経過を辿るEGPA症例は診断に難渋しうる．好酸球増多を伴う胸水貯留や肺高血圧症を認めた場合，EGPAを鑑別に入れる．

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  【目的】14-3-3ηは200以上の細胞内タンパクに関係する細胞内シャペロンである，関節リウマチ（RA）では関節液および血清中にも出現する．そこで14-3-3ηに注目し，RA治療開始後の臨床的アウトカムとの関係を検討した．【成績】当科で治療導入したRA患者99（adalimumab; ADA 49，tocilizumab; TCZ 50）例で，Baseline（BL）と1年後の血清14-3-3ηをELISA法で測定し，BLと1年後の種々の臨床的指標との関係を検討した．【結果】背景中央値は年齢63歳，罹病期間76ヶ月，DAS28ESR 5.3，RF陽性82％，ACPA陽性90％で，ADA群とTCZ群で罹病期間，MTX併用率，Sharp-vdH score（SHS）で差があった．BLにおける14-3-3η濃度は，BLの疾患活動性（DAS28, CDAI, SDAI），急性炎症反応（CRP, ESR），関節破壊（SHS），血清反応（RF濃度，ACPA濃度）のいずれとも有意に相関した．また治療によりBL 0.70 ng/mlから1年後0.37 ng/mlにに低下した（p < 0.0001）．1年後のDAS28-ESR寛解（η 2.6）に対するBL 14-3-3ηカットオフ値（0.32 ng/ml）をROC解析により設定し層別化すると，1年後の寛解達成率はADAではBL 14-3-3η低値群40％（8/12），高値群59％（12/29）であった（p = 0.20）が，TCZでは低値群77％（10/13），高値群37％（10/27）とBL14-3-3η低値群で有意（p = 0.0007）に高かった．【結論】BL 14-3-3η低値の場合，tocilizumabによる1年後の臨床的寛解を達成しやすいこと示された．

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