胆石発作に伴つて高度の肝機能異常を呈した症例につき, 臨床経過, ERCP及び手術所見を検討し, 主にその成因につき若干の考察を加えた. 過去4年間に当科入院し, 合併症のない胆石症のうち, 発作時にトランスアミナーゼが400IU/l以上を示した. いわゆる高度肝機能異常例は, 胆嚢結石88例中6例(6.8%), 総胆管結石24例中1例(4.2%), 両者の合併25例中3例(12%), 合計137例中10例(7.3%)にみられた. 傾向としてGOT, GPT, LDHは発作直後に最高値(各々1104, 632, 1893IU/l)を示し, 10日前後で速やかに下降し, 正常化した. 胆石発作に伴う肝機能異常の成因については, いまだ定説は無いが, 今回検討した胆嚢結石6例中4例に径5mm以下の小結石の多発がみられたことから, これら小結石の乳頭嵌頓による胆道内上昇が誘因となり, その自然排泄によつて速やかな肝機能正常化が生ずるものと推測した.

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It is essential for the diagnosis of a functional disturbance in the papillary region to make minute observations on endoscopical features of the papilla and on pictures of the bile duct obtained by EPCG. In order to obtain a more objective estimation of pathological conditions in the papillary region, the authors devised a manometer. The manometer was placed on the tip of a canula and inserted into the terminal portion of the choledochus and the pancreatic duct. Manometry was performed in 10 cases, 8 out of which had undergone sphincteroplasty. The pressure of the choledochus in patients after sphincteroplasty is 50-100mmH₂O, the pressure of the pancreatic duct is 80mmH₂O, and the pressure of the choledochus in patients with papillary carcinoma is 190mmH₂O. On the contrary the pressure of the untreated patient (gastritis) is 90mmH₂O. Manometry by duodenofiberscopy is a very useful procedure to determine the indication for re-operation in patients with postoperative symptoms after cholecysfectomy and sphincteroplasty, and is also valuable in elucidating the functional disorders of the papillary region seen in chronic pathological state of the pancreas and liver.

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症例は脊損, 糖尿病を有する45歳男性. 熱発, 無痛性陰嚢内腫瘤にて来院した. 超音波検査にて精巣上体炎および膿瘍形成と診断したが, 精巣腫瘍も否定できず精巣摘除術を施行した. 精巣上体は黄色光沢のある組織で置換され, 周囲に膿瘍形成を認めた. 病理組織学的検査では泡沫細胞を中心とする黄色肉芽腫性精巣上体炎であった. 泌尿器科領域の黄色肉芽腫性炎は腎盂腎炎が数多く報告されているが, 精巣上体炎は国外で1例報告されているのみであり, 本症例は本邦第1例目と考えられた.

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乳房温存手術後の2症例で,術後に妊娠,出産および患側の乳汁分泌を経験した.症例1は29歳の時にC領域の左乳癌T1aN0M0の診断で乳房温存手術(Bq+Ax)を施行した.組織学的には硬癌でリンパ節転移は認められなかった.当日にMMC 10mgの静注を行い, UFT300mg/dayの内服を2年間行った.術後5年目に第一子を出産し,直後より両側の乳汁分泌があり,患側は健側の約1/3の量であるが産後10カ月まで授乳を行った.症例2は32歳の時にAC領域の線維腺腫から発生したと思われる非浸潤性乳管癌の診断で乳房温存手術(Bp+Ax)を施行した.リンパ節転移は認められず,術後化学療法は行わなかった.術後3年目に第一子を出産し,両側ともに乳汁分泌を認めたが,量が少なく,出産後2カ月で離乳した.症例1, 2ともに術後に放射線療法は行わなかった.また,妊娠および出産に際し,異常は認められず,いずれも健常児であった.

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心臓手術は, 手術手技の進歩とともに各種の診断法の導入による手術適応, 重症度の判定, 術中の人工心肺, 心筋保護法あるいは各種薬剤の投与による患者管理の改善等により年々確実に進歩してきている. 抗生物質の進歩もまた心臓血管外科領域においては感染予防を目的としてその使用は必須であり, 心臓外科手術の成功に大きく寄与していると考えられる. 特に人工心肺という特殊な環境下での開心術では人工弁, 心内パッチ, 人工血管等の血液に直接接する異物を用いることが多いため, 細菌感染は致命的になる可能性があり, 感染予防としての抗生物質投与はきわめて重要である. この観点から, 心嚢液中および血清中の抗生物質Cefotiam (略号: CTM, Pansporin®) の濃度を測定し, CTMの適切な投与量, 投与方法を決めることを目的として以下の検討をおこない若干の知見を得たので報告する.

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胆のう炎, 胆管炎など胆道感染症の原因菌としては従来から大腸菌, Klebsiellaなどグラム陰性桿菌が多いと報告されてきたが, 近年では, 緑膿菌, Serratia, Enterobacter, proteus属, 嫌気性菌などの分離頻度が増加している1～3)。胆道感染症の治療としては抗菌薬の投与が極めて重要であり, 抗菌スペクトルの広いCephem系, Penicillin系, Aminoglycoside系が第1選択とされているが, 今回, 著者らはStreptomyces fradiaeの培養液中から発見されたユニークな化学構造式を持つ新しい抗生物質Fosfomycin sodium (Fosmicin S®, 以下FOM-Naと略す)の胆道感染症に対する効果に関して薬動力学的及び臨床的検討を行い, FOM-Naの良好な胆汁移行性と胆道感染症に対する有効性と安全性を確認したので報告する。

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症例は76歳の女性で,腹部超音波にて膵体部に中心低エコーで被膜様構造をもつ腫瘤を認めた.内視鏡的膵管造影では主膵管は限局性に拡張し,その拡張部の内腔は不規則に凹凸を示した.血管造影では腫瘤周辺に新生血管を認めた.膵嚢胞性腫瘤の粘液性嚢胞腺癌の膵管拡張型または狭義の粘液産生性嚢胞性膵腫瘍と診断した.開腹手術にて組織学的に未分化癌であった.術後30日目に同部位に腫瘤が再発し,術後60日で死亡した.

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同時性および異時性の乳癌肝転移の2例に対し, MMCを主体とした化学内分泌療法を行い,著効が得られた.症例1は41歳の女性で,右乳癌T2aN1bM1 (H3)の診断で, 1993年12月9日非定型的乳房切除術を施行した.入院中に, ADM, CPA, 5-Fuを投与し,退院後はMMC 10mg/M×10, 5'-DFUR 1,200mg/D, TAM 20mg/Dで治療を行っている.術後1年のCT検査にて肝のLDAはほぼ消失し, CA15-3は術前124U/mlが9U/mlまで低下した.症例2は55歳の女性で,左乳癌T1aN0M0にて1987年12月14日定型的乳房切除術を施行した. L-ScLN転移のため1993年6月23日左頸部リンパ節郭清を行い,術後にradiationを行った.その後, CEA, CA15-3の上昇を認め, 1994年5月に肝転移(H2)と診断された. MMC 10mg/M×10, UFT 400mg/D, MPA 600mg/Dの治療を行い, CT上肝のLDAはほぼ消失し, CEA 2.3ng/ml, CA15-38U/mlと下降した. 2例ともにER陽性, PgR陽性であった.

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症例は46歳,男性で発熱と心窩部痛を主訴として入院し,胸部X線写真で左胸水を認め,両側胸膜炎の診断にて抗生物質の投与を受けた.入院中に血清・尿中アミラーゼの軽度上昇を認め, CTを施行したところ膵嚢胞を指摘された. 9月4日より血痰を出現し,呼吸困難きたしたため再入院となった.胸水穿刺を施行し,胸水アミラーゼ値は高値を示したためMRCPを施行し,膵嚢胞より胸腔へ進展する瘻孔を証明できた. 11月29日手術を施行し,術中超音波検査・嚢胞造影により術前のMRCPと同様の所見を証明し得た.手術は残胃と嚢胞を吻合し内瘻化した.術後経過は良好で,術後のMRCPで膵嚢胞の消失を確認した.アルコール性慢性膵炎に伴う仮性膵嚢胞に,膵性胸水を伴った例は比較的稀と思われる.術前のMRCP, 術中超音波・造影にて膵嚢胞より胸腔へ進展する瘻孔を証明し,胃膵嚢胞吻合により治癒せしめた1例を経験したので報告した.

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非機能性膵ラ氏島腫瘍は特有な症状がないため,術前診断は困難な場合が多い.われわれは膣壁腫瘍を契機として診断され,手術時に肝転移および腹膜転移を有し長期生存している1例を経験した.症例は当院婦人科にて膣壁腫瘍の部分切除後,脾臓に9cm大の腫瘍を指摘され,脾腫瘍切除目的で当科にて手術を施行した(手術時29歳).膵尾部より発生した腫瘍が脾に直接浸潤し,肝両葉に小豆大の転移巣を多数認め,大網にも栂指頭大の腫瘤が認められた.膵尾部脾合併切除術を行い,病理組織診断にて肝転移,腹膜転移を有する非機能性膵ラ氏島腫瘍と診断され,膣壁腫瘍も転移巣と考えられた.術後,肝動脈よりMMC 30mgとgelformの動注塞栓療法を行い, UFT 400mg/day, PSK3g/dayを投与した.術後10年の現在,肝転移の増大による腹部腫瘤の触知,腹水および食道静脈瘤を認める.

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　症例は39歳,男性.便秘と排便後出血で来院し,直腸指診で5cm部に高度の狭窄を認めた.大腸X線検査では,肛門管から直腸の不整な狭窄と,その中に多発する小隆起を認めた.大腸内視鏡像では,同部位に立ち上がりがなだらかな隆起性病変が続いており,隆起部分は,発赤と凹凸を認め,敷石状変化も思わせる所見であった.当初,直腸癌を疑い,同部の生検を試みたが,悪性の所見は得られなかった.直腸良性狭窄を考え,直腸拡張術と再度の生検を行ったところ,非乾酪性肉芽腫を検出した.しかし,他の部位にクローン病の病変を認めなかったため,直腸クローン病と診断した.直腸クローン病は本邦では稀であり,本邦報告例を集計し,若干の考察を加えて報告した.

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症例は21歳,男性.昭和63年3月19日難治性下痢を主訴として入院.注腸X線・大腸内視鏡検査で直腸下部に全周性隆起とその口側に下掘れ潰瘍を認めたが,生検では特異的所見は得られなかった.またその他の消化管には著変を認めなかった.その後全周性隆起は敷石状となり全周性狭窄を呈した.また数回の生検でも特異的所見は得られなかったが,瘻孔と直腸・肛門周囲膿瘍を認めたため直腸型クローン病と診断した.保存的なコントロールが困難なため双口式人工肛門を造設した.その後サラゾスルファピリジン・ベタメタゾン・メトロニダゾール・アザチオプリン等で瘻孔は閉じ狭窄及び潰瘍は改善したため人工肛門を閉鎖し現在経過は良好である.　本邦報告21例についてみると非手術的診断は容易ではないが予後は良好で最近では保存的にコントロールされた例が増加している.

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今回われわれは,痔痩,肛門周囲膿瘍を契機として診断し得た直腸型クローン病の2例について,その臨床的検討を行った.症例1は58歳男性.主訴は排便時疹痛と痔痩である.切開排膿および痔痩に対する手術を受けた後,内視鏡検査にて直腸に限局したcobblestone appearanceを認め,また生検にても非乾酪性肉芽腫が証明され,直腸型クローン病と診断した.症例2は31歳女性.主訴は肛門部痛と発熱である.多発性肛門周囲膿瘍の切開排膿および痔痩に対する手術を受け,その後の注腸造影,内視鏡検査にて直腸に限局して典型的なcobblestone appearanceを認め,直腸型クローン病と診断した.直腸型クローン病は,術前診断が容易でなく,手術が施行されることが多い.本邦における報告でも14例中13例が直腸切断術あるいは直腸切除術を受けている.今回検討した2症例は内視鏡的に診断し,かつ内科的治療にて良好な臨床経過をなお継続中である.直腸型クローン病の特異性について若干の文献的考察を加えて報告する.

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今日intestinal Behcet病に対する内科的治療として最も頻繁に用いられているのはsteroid剤である.しかし,steroid剤を長期にわたり使用する場合,steroid剤離脱の困難性,reboundの発現や,糖尿病,steroid潰瘍などの問題が起こってくる.このためsteroid剤使用の是非については,議論の多いところである.著者らは,neuro Behgetで発症し,経過観察中に腹痛,下血を伴う小腸回盲部潰瘍が発生してintestinal Behcetと診断されsteroid剤の投与により寛解した一例を経験した.著者らの症例ではsteroid剤は有効であり,3ヵ月にわたるprednisoloneの漸減療法によりX線的にも,内視鏡的にも治癒し得た.この一例を中心に若干の文献的考察を加えて報告した.

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　S状結腸に発生した子宮内膜症の2例を報告するとともに,本疾患に対する直視下生検の有用性について述べた.症例1;29歳の主婦,月経に関連して肛門出血がみられた.内視鏡検査では,S状結腸に,比較的表面平滑,発赤の強い結節状の隆起性症変を認めた.生検では,粘膜下層に間質に囲まれた子宮内膜腺組織を認めた.症例2は,37歳の女性,間歇性の下腹部痛と肛門出血をみ,内診及び直腸指診で,肛門より10cmの部位に圧痛のある腫瘤の存在が疑われ,直腸鏡検査で,同部に易出血性,やや蒼白な色調を呈した粗造な粘膜を認めた.生検では,粘膜下層に,円柱細胞からなる屈曲した子宮内膜腺組織とその周囲に,間質細胞を認めた.過去6年間,内視鏡検査による生検で,子宮内膜症が確認できた症例の報告は,2自験例を含め,4例のみであった.これら4例は,いずれも肛門出血を伴っており,子宮内膜症の粘膜への浸潤が強く疑われた.このように,出血を伴う症例では,生検は,診断に重要な役割を果すものと思われた.

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仙尾骨部に発生した巨大な脊索腫の1例を腹仙骨術式にて切除したうえでの報告する.
症例は59歳の男性.痔瘻の手術をうけたのち尾骨部に腫瘤が出現し,切開したところ大量のゼリー状物質が排出した.諸検査の結果,直腸後方より側方・前方に至り小骨盤腔を占める腫瘍を認めた.
手術は下腹部正中切開にて開腹し,両側内腸骨動脈を根部にて結紮したのち腫瘍を可及的に剰離した.患者をjack-knife体位に変え腫瘍とS3以下の仙尾骨を一塊として切除した.
摘出した腫瘍は大きさ20×7cmで,弾性があり,薄い結合織で被われ,内容物として大量のゼラチン様物質が含まれていた.組織学的には,腫瘍の実質は特有な胞巣構造を形成せず,signet-ring cell細胞が散在し,問質は明るく抜けた粘液物質により占められていた.
臨床的・組織学的所見より仙尾骨部脊索腫と診断し,術後1年10ケ月の現在,再発の徴候もなく経過順調である.

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　内視鏡的直視下生検により閉塞性大腸炎を合併する直腸子宮内膜症の確診を得た1例を経験したので報告する.　症例は35歳の女性.昭和58年11月初旬より2週間便秘が続いたあと下腹部痛と約200mlの血便をみたため当科に入院した.　大腸エックス線検査で直腸の狭窄像と下行結腸の約10cmにわたる管腔の狭小化および拇指圧痕像を認めた.内視鏡検査では肛門縁より10cmの直腸にほぼ半周を占める表面平滑な隆起性病変がみられ,下行結腸には白苔を有する潰瘍と出血性びらんが混在していた.直腸隆起部の発赤した粗縋な部位から生検し,組織学的に検索した結果,粘膜下層に子宮内膜の組織像が認められた.以上より直腸子宮内膜症とそれに続発した閉塞性大腸炎と診断した.その後Danazol療法を開始したところ,症状は速やかに軽快し現在まで下血もなく良好な経過をたどっている.

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