（はじめに）

COVID-19の流行、医師の働き方改革が喫緊の問題としてある中、リカバリー互助制度は人の移動の最小化のみならず、肉体的・精神的に負担を伴う脳死下臓器摘出チーム人員の

負担軽減に繋がると考える。島嶼県である沖縄へは長時間の航空機移動を伴い、発着が天候に左右される可能性や航空便の運行スケジュールに時間が規定される。当院は2020年3月に初の生体肝移植を行って以降、これまで18例の生体肝移植を実施してきた。そのような状況下、互助制度による脳死肝臓摘出術を経験したので報告する。

（症例報告）

他施設からの依頼があり、当科単独での肝臓摘出が可能かを検討。当院は脳死肝臓移植の認定施設では無い為、学会に承認を得た後、器材の確保を行った。近隣施設が提供施設であったため、当日の集合時間は1時間前で十分だった。肝臓摘出後はJOTスタッフが搬送を担うことで摘出後の負担も軽減された。現在は脳死膵臓移植認定施設となったため、器材準備が出来ている状況で更に負担なく互助制度に参加可能である。

（まとめ）

リカバリー互助制度の発展には手術手技、搬送法の標準化が必須であり、学会主導で浸透が進んできている。沖縄県は地理的特徴から互助制度が果たす役割が大きい地と考えた。

【はじめに】

肺切除術後に運動時低酸素血症（exercise-induced oxygen desaturation:EID）を呈した症例は15.4 ～19％と報告されており、術後早期のQOL 低下を招く恐れがあることから術後評価指標として重要であると推察される。しかしながら、肺切除術後EID に関する報告は少なく術後にEID を呈する症例の臨床的特徴は不明瞭である。本研究の目的は、肺切除術後に実施した6 分間歩行負荷試験（6-minutes walk test: 6MWT）にて抽出されたEID症例の臨床的特徴を明らかにすることである。

【対象・方法】

2017 年10 月～2020 年4 月に

【結果】

解析対象は82 例でEID あり群33 例（40.2％）、66（9.6）歳［平均（標準偏差）］、ΔSpO2 -6.9（3.3）%、EID なし群49 例（59.8％）、61.7（14.1）歳、ΔSpO2 -2.3（1.1）% であった。EID あり群はEID なし群と比較し、女性に多く（57.6％vs. 30.6%, p=0.02）、術前FEV1.0 が低値で（1.97Lvs.2.54L, p=0.001）、術後胸腔ドレーン留置期間が長かった（2.9 日vs. 2.4 日,p=0.03）。EID を目的変数、女性、術前FEV1.0、術後胸腔ドレーン留置期間、術式を説明変数とした多重ロジスティック回帰分析より、EID あり群には術前FEV1.0（OR; 0.29, 95%CI; 0.1-0.72, p=0.006）が独立した関連因子として抽出された。術前FEV1.0 のカットオフ値は2.09L（AUC; 0.71,p=0.001）であった。

【結論】

本研究では術後EID を呈する症例の臨床的特徴は女性で、術前FEV1.0が低値であり、術後経過として胸腔ドレーン抜去が遅延していることが示唆された。また術前FEV1.0 が術後EID と関連する因子として抽出されカットオフ値は2.09L であった。

【倫理的配慮，説明と同意】

本研究は、琉球大学の人を対象とする生命科学・医学系研究倫理審査委員会の承認を得て実施された【承認番号:1922】。また、「ヘルシンキ宣言」及び「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」を遵守して実施した。研究方法や同意文書の開示はオプトアウトにて実施した。

【目的】Warfarin（WF）には5-fluorouracil（5-FU）との併用時に抗凝固マーカーであるプロトロンビン時間国際標準比 (PT-INR)が上昇する薬物相互作用（DDI）が知られるが、5-FUはWFを代謝するCYP2C9およびCYP3A4を直接阻害しない事が報告されている。我々はこれまでに、ヒト肝細胞株であるHepaRG細胞において5-FU暴露によりCYPs発現調節因子であるNR1|2およびCYP3A4 mRNAの発現が低下する1こと、臨床データを用いた検討からWFおよび注射用5-FU投与患者においてPT-INR/WF dose比が有意に上昇する2ことを報告し、5-FUによるWF代謝抑制によるDDIが存在する可能性を報告してきた。これらの結果を踏まえ、本研究ではWF以外の薬剤併用時の5-FUによるDDIを検討することを目的とし、WFに加えてCYP2C9及びCYP3A4基質である降圧薬併用時の血圧変動を指標とした検討を行った。

【方法】

【結果】5-FU、WFおよびamlodipine（CYP3A4基質）、candesartan、valsartan（CYP2C9基質）を併用した患者5名を解析対象とした。5-FU投与期間中、WF投与量に有意な変化は無く、PT-INR値はベースライン値から有意な上昇を認めた。PT-INR/WF dose比には上昇傾向が認められた。DBPでは5-FU投与期間中にベースライン値からの低下傾向が示された。

【考察・結論】PT-INR値の有意な上昇に加えて、DBPの低下傾向が認められたことから、5-FUによるCYP抑制作用を介したWFおよび降圧薬血中濃度上昇による抗凝固作用・降圧作用の増強が引き起こされた可能性が考えられた。

1) Shiohira H, et al. Biomed Res 42:121-127.

2) Tayag JCS, et al. Biol Pharm Bull. in press.

【目的】メチシリン耐性黄色ブドウ球菌 (MRSA) 治療薬として使用されるダプトマイシン (DAP) の代表的な副作用として，クレアチニンフォスフォキナーゼ (CPK) の上昇を伴う横紋筋融解症が知られている。また，高脂血症治療薬ベザフィブラート (BEZ) においても，重大な副作用としてCPK上昇を伴う横紋筋融解症が知られている。これまで，DAPとスタチン系高脂血症治療薬の併用による横紋筋融解症発症リスクの上昇は多く報告されているが，フィブラート系薬との併用による同様の報告は無い。今回我々はDAPとBEZ併用による横紋筋融解症が疑われた患者の症状と所見を早期に発見し，悪化を未然に防いだ一例を経験したので報告する。【症例】[患者] 65歳 女性，[診断名] 原発性肝細胞癌 , MRSA菌血症 [内服薬] BEZ, 他数種類の内服薬を服用されていた。抗菌薬適正使用支援チーム (AST) ラウンドにて，MRSA菌血症に対してDAPの使用開始を確認した。当該患者の処方内容を確認すると，BEZの内服があることが判明した。DAP開始時のCPK値は18 U/Lであった。DAP開始8日目にCPKの上昇が確認された（2016 U/L）と同時に，患者から筋肉痛症状があることを聴取した。上記を担当医師へ速やかに報告し，DAPとBEZの両薬剤中止を提案した結果，どちらも中止となった。DAPとBEZの中止後5日目にピークアウト（334 U/L）し筋肉痛症状も改善した。DAP終了後も感染兆候の再燃なく治療経過は良好であった。CPK上昇の被疑薬であったBEZは中止のまま退院となった。横紋筋融解症に対する治療は特に要さなかった。【考察】DAPとBEZは，どちらも骨格筋の融解・壊死を誘発し，その結果横紋筋融解症を発症させるリスクを有した薬剤として知られているが，どちらの添付文書においても両薬剤の併用が禁忌や注意に該当していない。今回の症例では，AST活動でDAP使用開始を早期に確認できた。またPBPMの一環である医師の処方支援にて，当該患者のBEZ内服に気が付いた。さらに発表者は，これまでにDAPとロスバスタチンの併用による横紋筋融解症の症例を実体験していた。これらを以って，横紋筋融解症の症状と所見の早期発見に繋げることができた。本症例は，医師と綿密に連携し患者の治療へ多角的に協働参画したことで，横紋筋融解症の症状悪化を未然に防げた一例となった。

ドナーに起因B型肝炎ウイルス（HBV）への感染は移植後に深刻な合併症を引き起こす可能性がある．したがって, HBV抗原陽性ドナーからHBV抗原陽性レシピエントへの腎移植は許容されるが, HBV既感染レシピエントへの移植の報告は少ない. 今回我々はHBV抗原陽性ドナーからHBV既感染レシピントへの生体腎移植で術後肝炎ウイルスの再燃なく経過する一例を経験したためこれを報告する. 症例は56歳男性. 慢性糸球体腎炎による末期腎不全に対し妻をドナーとする血液型不一致生体腎移植（A+ → AB+）を希望され当院紹介となった.レシピエントはHBsAg陰性、HBcAb陽性、HBsAb陽性の既感染パターンであった.ドナーはHBsAg陽性, HBeAg陰性, HBeAb陽性, HBV-DNA陽性のHBV非活動性キャリアであった.ドナーに対し術前よりエンテカビル内服を開始し, HBV-DNA陰性化を確認した後生体腎移植を施行した.レシピエントは腎移植当日よりエンテカビル内服を開始し, HBs人免疫グロブリンを周術期5日間に投与した. 周術期免疫抑制剤はタクロリムス, セルセプト, メチルプレドニゾロン, バシリキシマブの4剤併用で行った. 周術期に肝機能障害は認めず, 術後経過良好にて術後20日に退院となった. 周術期および術後のエンテカビル内服は継続し, 術後1年においてHBVの再燃に至っていない．

目的：LVAD装着患者の術後歩行自立日数に関する臨床的特徴を明らかにし，術後の心臓リハビリテーション（cardiac rehabilitation；CR）プログラムの立案に活かすこと．

方法：LVADを装着した全30例のうち，術前より脳梗塞後遺症で片麻痺が出現した1例を除外した29例を対象とした．そのうち23例は歩行自立可能で6例は歩行自立不可であった．そしてLVAD術後の自立歩行獲得が，術後14日以内で獲得できた群（歩行自立早期群）と，術後15日以上の期間を要した群（歩行自立遅延群），歩行自立不可群に分類した．3群間で術前の血液データ，筋肉量，栄養状態，術中所見，術後所見を比較した．

結果：歩行自立早期群は他の2群と比較して，術前HbおよびeGFRが高く，術後の人工呼吸器装着時間およびICU在室期間が短く，持続的血液濾過透析（CHDF）導入，脳血管障害，および右心不全の合併が低率であった．また，術後の端座位，起立，歩行開始までの日数も短縮していた．

結論：術後歩行自立が遅延した症例では，術前後の重症な病態を有し，術後の端座位を含む離床そのものも遅延している傾向であった．これらの項目を術前そしてCR開始後に評価し，状態を把握することは術後の歩行自立日数の予測に有用である．

膵十二指腸動脈瘤はまれな疾患で，瘤径にかかわらず破裂する可能性が示唆されており，適切な診断と治療介入が必要である．膵十二指腸動脈瘤の成因の一つに腹腔動脈の狭窄・閉塞があげられ，側副路になっている膵アーケードにかかる力学的ストレスが問題となる．今回われわれは膵十二指腸動脈瘤に対する外科的血行再建を行った4例を経験したので報告する．側副路の消失による臓器虚血を懸念し，すべての症例で血行再建を行った．症例1・2で血管塞栓術および総肝動脈バイパスを施行，症例3で瘤切除と総肝動脈バイパスを施行，症例4で瘤切除と同部位での血管再建を行った．症例3・4で小径の動脈瘤が残存したが，力学的ストレスを軽減できた症例3では残存瘤の縮小が得られた一方で，症例4では増大が見られた．力学的ストレスの有無が残存瘤径の変化に影響を与えている可能性が示唆され，患者背景および手術侵襲を考慮し，症例ごとに術式を検討する必要がある．

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症例は67歳，男性．関節リウマチに対してT細胞選択的共刺激調整剤のアバタセプトが投与された．投与開始４カ月後に腹痛・下痢・血便を認め，当科に紹介された．大腸内視鏡検査では潰瘍性大腸炎に類似したびまん性の大腸炎を認めた．他の腸管に病変は認められなかった．アバタセプトによる免疫関連有害事象と判断してプレドニゾロンを投与した．治療により大腸炎は改善した．アバタセプトの投与に伴う免疫関連有害事象の大腸炎は，稀ではあるが，念頭におくべき疾患と考えられた．