患者353例(生存234例,死亡119例)の腹腔鏡所見と病因,臨床所見,血液検査成績との関係を検討し,患者の病態や予後を把握する上での腹腔鏡所見の有用性を明らかにした.病因別に腹腔鏡所見の出現頻度をみるとHBsAg陽性では赤色紋理が,酒歴(日本酒換算5合以上,10年間以上)を有する例では肝腫大例やリンパ小水泡が高率に認められ,酒歴のないHBsAg陰性例では大結節性の例が多く認められた.臨床所見ではクモ状血管腫が再生結節の完成度が進むにつれて高頻度に認められた.血液検査成績では再生結節の完成度の進展やリンパ小水泡の出現に一致して,GOT/GPT,ZTT,γ-glob,R15-ICGが高値を,Alb,Ch-E,K-ICGは低値を示した.腹腔鏡所見別に患者の累積生存率を検討すると,再生結節の完成度の程度,リンパ小水泡の有無により累積生存曲線には有意な差が認められた.しかし,肝の腫大や萎縮,赤色紋理の有無,脾腫の有無では累積生存率に有意な差が認められなかった.

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1964年より1978年の間に腹腔鏡により確定診断し,生存・死亡が確認された181例を被験対象として,初回の腹腔鏡所見と累積生存率とを対比検討した。(1)181例の1年,3年,5年,10年,14年生存率は,それぞれ90%,69%,55%,32%,25%を示した.(2)右葉腫大型の5年,10年生存率は68%,60%の高値を示したのに対し,右葉萎縮型では36%,13%の有意な低値を示した(P<0.01)。(3)小結節型の5年,10年生存率は70%,49%の高値を示したのに対し,中・大結節型では39%,19%の有意な低値を示した(P<0.01).(4)狭間質型の5年生存率は63%の高値を示したのに対し,混・広間質型では44%の有意な低値を示した(P<0.05).(5)高度な脾腫大例の5年生存率は,21%の極めて低値を示した.(6)右葉萎縮型,大結節型,広間質型のいつれかを呈するでは,5年以内に肝不全死をきたす頻度がかなり高率であった.以上,腹腔鏡検査による肝の表面形態像の観察は,の予後判定に対し極めて有用な指標を与えることが示唆された.

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原発性胆汁性は中年の女性に好発する比較的まれな疾患で, しばしばSjögren症候群, 慢性関節リウマチなどの自己免疫疾患を合併することが知られている. 今回私たちは多発性筋炎の治療観察中に黄疸, 皮膚掻痒感が出現し, 諸検査成績並びに肝組織所見より, 本症と確診し得た1例を経験したので報告する.
症例は33才, 女性. 昭和53年6月の第一子出産後より下肢の脱力, 全身倦怠感を認め, CPK, LPH値の著明な上昇, 握力低下などから多発性筋炎と診断された. ステロイド剤の投与により症状は次第に改善したが, 各種血清酵素値の上昇を認めたため, 55年4月より2カ月間当科に入院. その後外来にて経過を観察中, 56年8月ころより皮膚掻痒感, 全身倦怠感が徐々に増強, 57年7月再入院. 肝機能検査にて著明な胆汁うつ滞所見を認め, 抗糸粒体抗体も陽性であることから本症と診断した. 肝生検所見ではScheuerの分類の第2期に相当する所見を示している.

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It is said that there are many hepatomas arising from liver cirrhosis. We collect 20 cases of hepatomas and made a study of liver tissues pathologically.
The following results were obtained.
1. By Dr. Miyake classification, A type 1, B' type 5, B type 12 and 2 cases have no liver changes,
2. In the neighbouring area of the hepatoma, pathological changes; fatty degeneration, necrosis, icterus, tumorous thrombosis, hemorrhage, diffuse fibresis, are strcner than in the separated one from the hepatoma.
3. We can see two cases of hepatoma in which liver cirrhosis cell translate into tumor cells.
4. It is necessary that we make a large specimen of liver tissue for this study.

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無症候性PBCのうち血清ALPが正常上限の2倍未満の症例をPBC早期例とし,これら17例の腹腔鏡肝表面像を,ALPが正常の2倍以上のPBC典型例17例および症候性PBC20例と比較検討した.組織所見のScheuer分類は,PBC早期例はI期14例,II期3例,PBC典型例はI期10例,II期6例,III期1例,症候性PBCはI期5例,II期6例,III期3例,IV期6例であった.全例の腹腔鏡所見の検討では,赤色パッチが48%,淡い輪郭の白色紋理が55%,なだらかな起伏性変化が59%にみられた.PBC早期例では赤色パッチと白色紋理の出現率はPBC典型例に比べ有意に低かった.何ら特徴的な所見を認めない例が17例中6例(35%)あったが,9例(53%)ではこれら3所見のうち1～2所見が認められた.腹腔鏡にて経過観察し得た10例のうち6例に肝表面の進展がみられ,このうち4例は無症候性のままだったことから,PBCにおいては臨床所見に先行して肝表面に変化が認められることが示唆された.

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78例の患者の予後と腹腔鏡からみた肝表面像の関係について検討した. 結節の球形度が強くなるにつれての生命予後は不良であった. 半球状結節は肝不全状態のの肝表面に見られ, 診断確定後早期に肝不全で死亡する例が多かった. 丘状結節のは肝不全で死亡する例と肝癌で死亡する例があり, 肝炎の活動性が強い例では肝不全で死亡する可能性が高いと思われた. 編平状結節のはHBe抗原陰性で肝炎の活動性が鎮静化したB型に特徴的な肝表面であった. の予後としては扁平状結節が最も良く, 診断時の肝予備能も良好であった. 肝表面を観察することでの予後と合併症の予測が可能であり, の診断及び治療に関しては腹腔鏡検査は不可欠と考えられる.

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の進展に伴う結節の大きさと数の変化を検討した.剖検肝組織の再構築による検討から,結節はその一部が相互に癒合しているが,全体として形状はほぼ球状と考え得た.163例を対象に,腹腔鏡下に測定した結節径を病期別,病因別に検討した結果,完成した期では前硬変期の,B型で3.3倍,非A非B型(NANB型)で2.3倍,アルコール性(ア性)で2.2倍に増大していた.163例中CTで肝容積を測定しえた114例では,完成した期では前硬変期と比較してB型で30%,NANB型で25%,ア性で10%の縮小がみられた.更に73例を対象に肝容積,肝実質比,結節径から計算した肝内総結節数は前硬変期に比し完成された期ではB型で1/40,NANB型で1/13,ア性で1/12と著明な減少を認めた.はその成立後も肝壊死によると思われる結節の脱落が起こり,一方では脱落を免れた結節の肥大が続き,全体として,肝容積は減少していくことが示唆された.

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　昭和55年1月から59年12月までの5年間の日本大学板橋病院消化器科入院患者1,201例,および同病院内視鏡室における食道の観察を主目的とした上部消化管内視鏡検査例859例について,肝疾患と消化管疾患の関連性を検討し,次の如き結果を得た.　入院患者における肝疾患患者の消化管疾患合併率は39.8%,消化管疾患患者の肝疾患合併率は21.2%である.食道の観察を主目的とした上部消化管内視鏡検査例では,肝疾患の進行につれて胃疾患および十二指腸疾患の合併率が高まる.また食道静脈瘤の進行につれて,胃疾患および十二指腸疾患の合併率が高まる.さらに個々の疾患についてみると,食道静脈瘤の進行につれて,胃静脈瘤の合併率が高まる.肝疾患のある食道正常例,食道静脈瘤例では,胃にびらんがみられる頻度が高い.食道正常例と食道静脈瘤例を比較すると,食道静脈瘤に合併する胃潰瘍では,十二指腸潰瘍に比べてopenの比率が高い傾向がある.食道静脈瘤に合併した胃びらん,胃ポリープでは,食道正常例にみられる胃びらん,胃ポリープに比べて胃体部のものが若干多い傾向がみられる.また食道静脈瘤の進行につれて,食道静脈瘤からの出血の頻度,R-Csignの出現率,R-Csign(+)例からの出血の頻度が高まる.R-CsignOの食道静脈瘤例にみられた出血では,食道静脈瘤からの出血と確認された例は10%に過ぎない.

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　食道内視鏡検査と予防的食道静脈瘤硬化療法によりコントロールを受けた症259例(肝癌合併81例を含む)の予後調査を実施し,5年生存率,直接死因及び死亡時年齢を直接死因別に検討した.　その結果,5年生存率は71.8%であり最近の諸家の報告とほぼ一致したが,直接死因では食道静脈瘤破綻による出血死が3.3%と著明に少なく,肝不全死も12.2%と低率であった.その反面,肝癌死は72.2%と著しく高率となり,肝疾患以外の他疾患死も20.2%に達した.また,直接死因別にみた死亡時年齢では,出血死と肝不全死の合計群は60.3歳,他疾患死は66.5歳と順次に高年齢であった.　これらの成績は,出血死と肝不全死の減少に伴う肝癌死の著増と,更に,肝癌をも含める肝疾患死を免れた症例が他疾患死に至る現状を示したものと推定された.

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　症の胃粘膜攻撃因子の状態を知るために血清及び胃粘膜ペプシノーゲンIならびに胃液分泌能を測定した.また胃粘膜の内視鏡的観察を行い生検組織所見と対比検討した.群では対照群に比べ血清・胃粘膜ペプシノーゲンI値及び胃液ペプシン活性は有意に低下し,胃液酸度も低下傾向を示した.内視鏡的胃粘膜萎縮型は群において対照群に比し比較的軽度であった.また群において内視鏡的に胃粘膜の斑状発赤や浮腫を多く認め,組織学的にも浮腫や細血管の拡張が目立ち,機能面への影響すなわち胃液分泌低下との関連が推測された.潰瘍合併群と比較して血清ペプシノーゲンI値及び胃液分泌能は,胃潰瘍合併群では高値の傾向,十二指腸潰瘍合併群では有意に高値であり,症においても消化性潰瘍の発生に攻撃因子が関与する可能性が示唆された.

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　原発性胆汁性症(PBC)3症例にindocyanine green(ICG)静注投与下で合計4回,腹腔鏡検査を施行した.症例1(Scheuer分類I期)35歳,女性.肝は両葉共に腫大.赤色紋理,リンパ小水泡が観察され,組織学的にpiecemeal necrosisも認められた.症例2(Scheuer分類II,I期)56歳,女性.2年前に第1回腹腔鏡検査を施行.肝は両葉共に腫大.ICG投与後,斑紋様のICG取り込みが明らかとなり,左葉に局在性の肝表在血管の増生,起伏性変化が観られた.第2回目でこれらは右葉にも出現し,さらに明瞭となった.ICG取り込みの部位による明らかな差異が観られた.症例3(Scheuer分類IV期)49歳,女性.肝は両葉共に腫大.褐色調で暗緑色や黄色斑を認め,丘状結節があり,リンパ小水泡,肝表在血管の増生が顕著であった.　ICG投与後,その取り込みの差異が肝表面で観察されたことは,PBCの病変の特徴を理解するうえに示唆に富む所見である.

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Some prognostic parameters influencing the progress of hepatitis to liver cirrhosis were investigated and evaluated retrospectively. The hepatitis patients, who had twice or more been performed peritoneoscopy at First Department of Internal Medicine, Okayama University Medical School, between 1958 and 1976, were selected. Fifteen patients out of 102 with smooth liver surface observed at the first peritoneoscopic examination progressed to liver cirrhosis. Higher progress rate of 37.9% (11cases of 29) was observed in HBsAg positive group, whereas a lower rate of 10.5% (4cases of 38) was observed in HBsAg and HBsAb negative group. No progress was observed in the 35cases of HBsAb positive group. Liver cirrhosis was highly advanced among youth in the HBsAg positive group, and highly advanced with age in both the HBsAg and HBsAb negative group. The former required less period of time to develop liver cirrhosis as compared to the latter. Higher rate of advancement to liver cirrhosis was observed in both the patient without hepatomegaly at the onset of disease and one with high TTT values and low blood plasma disappearance rate of ICG. The rate of advancement of hepatitis to liver cirrhosis was not correlated with presence of jaundice or splenomegaly, and changes of serum bilirubin, GPT, ZTT, and gamma-globulin values.

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　原発性胆汁性症(PBC)の腹腔鏡検査で,肝表面に粟粒大の白色結節をみることがある.そのような結節が存在する症例では,肝臓の他の部位からの深部針生検によって門脈域の肉芽腫や胆管破壊像を認めることが多いが,今日までのところ結節の狙撃鉗子生検所見についての報告はない.われわれは,上記の白色結節を認めた2症例につき,その狙撃鉗子生検を施行すると共に他の部位からの深部針生検を行い,両者の病理組織学的所見を比較検討した.両症例とも,結節の狙撃生検部位には明瞭な肉芽腫形成と著明な胆管の変性・破壊像が認められた.これに対し,深部針生検肝組織には,肉芽腫のみならず,胆管の変性・破壊像もなく,PBCの特徴的所見を欠いていた.病理診断は,狙撃生検肝所見よりScheuer I期とした.この肝表面の白色結節は,早期PBCの特徴的変化の一つと考えられ,これの狙撃鉗子生検の診断的重要性を強調した.

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肝表面の凹凸不整は,肝線維化による要素が強いと考え,肝生検によって得られた組織切片を,コンピューターによって,膠原線維成分の画像処理を行ない,膠原線維面積%を表わす事によって数量化し,組織学的所見及び腹腔鏡による肉眼的所見との関連性を検討した.1981年より1985年までに行なわれた,腹腔鏡による肝生検88例の組織切片に,アニリン青単染色を行ない,これをコンピューターにかけ,画像処理を行ない,膠原線維の面積を百分率で表わし,膠原線維面積%とした.膠原線維面積%は,慢性肝炎では,7.02±3.45%,では,13.78±5.16%であった.また,同一症例80例について,肝表面肉眼所見を,杏林大学第3内科分類を,使って分類し,各々の膠原線維面積%を表わすとI表面平滑2.99±0.01%,IIa軽度不整6.12±2.24%,IIb中等度不整9.95±4.08%,IIc高度不整10.41±5.97%,IIIa丘状結節14.46±6.01%,IIIb半球状結節13.61±3.12%であった.肝組織内膠原線面積%は,肝表面の凹凸不整の進行に伴い増加する傾向にあり,客観的に,線維化の程度を示すのに有効であると考えられた.

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　Antimitochondrial antibody (AMA)が,高titerで陽性であること,胆道系酵素の上昇,IgM高値などからprimary biliary cirrhosis (PBC)との鑑別が問題となった非A非B型肝炎の3例につき報告した.特にこれら3例のERCP所見,腹腔鏡所見をPBCとの比較を中心に検討したが,3例とも早期PBCを示唆する造影剤の胆管周囲漏出所見(periductal oozing)や,肝表面の1～3cm径の粗大な区域化(rough bigger block, RBB)は認められなかった.AMAは3例とも胆道系酵素が改善した後も高titerで持続的に陽性であり,AMA亜分画は1例がanti-M2のみ陽性で,他の2例はanti-M2とanti-M4が同時に陽性であった.これら3例の非A非B型肝炎はAMAが持続的に高titerで陽性であるものの,それ以外はPBCを示唆する所見は何もないことがわかったが,今後とも慎重に経過を観察してゆく必要があると思われた.

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　肝癌の高危険群であるの中から,さらに超高危険群を腹腔鏡所見より浮き彫りにしようと試みた.腹腔鏡により診断後1～18年の間に肝疾患で死亡した138例を対象とし,肝癌で死亡した43例と肝不全・消化管出血で死亡した95例の2群に分けた.生命表法によると診断後の50%生存期間は肝癌死亡群,他の肝疾患死亡群各々7.0年,3.8年であった.相対危険度からみると,赤色紋理陽性例は非常に肝癌合併の危険性が高かった.数量化II類では,肝癌死亡群の特徴は重要順に赤色紋理陽性,脾が大きくないこと,番地分類法による20番地の3項目であった.そして全例の判別値より正診率を求めると75%であった.20番地の所見は諸家の報告と一致していたが赤色紋理,脾の大きさと肝癌の発生については今後に検討の余地を残した.また,今回の結果を実証する典型的な1症例を呈示した.

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