腹腔鏡下は腹腔鏡下手術の利点を最も多く享受できる手術である. 細径腹腔鏡, 細径鉗子を用いることによりさらに低侵襲で腹壁瘢痕の少ない手術となる. 年少者に多い急性虫垂炎の手術として推奨できる手術方法である. 我々はすでに数十例の細径鉗子を用いた腹腔鏡下虫垂切除を経験しているが, その経験より標準化しうる手技について報告する.

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  A significant percentage of patients diagnosed pre-operatively with appendicitis are shown to be normal during laparotomy. Laparoscopic surgery is useful for both diagnosis and treatment of acute abdomens.
Herein we report two cases diagnosed with pelvic inflammatory disease (PID) from Chlamydia during laparoscopic surgery for appendicitis.
Cases: Case 1: An 18 year-old woman visited our hospital with abdominal pain. A CT and MRI revealed a large abdominal tumor and appendicitis. Laparoscopic surgery was performed.
During laparoscopic cystectomy and appendectomy, we observed fibrous adhesions forming violin string-like sheets between the liver surface and the abdominal wall. Later, a cervical swab test for Chlamydia trachomatis by polymerase chain reaction (PCR) was positive and a serum test was positive for anti-Chlamydia IgA and IgG.
Case 2; A 26-year-old woman with no surgical history visited our hospital for evaluation of lower abdominal pain. Marked tenderness in the hypochondriac region was noted. The white blood count and C-reactive protein level were elevated. CT image revealed an edematous appendix and right adnexa. Laparoscopic surgery was performed, and an edematous appendix and inflammatory changes in the right adnexa were noted. Subsequently, Chlamydia trachomatis was confirmed by PCR and serum test.
Conclusion: Without an increase in costs, laparoscopic surgery provides clinical advantages. Initial laparoscopic surgery reduces the possibility of misdiagnosis. We recommend laparoscopic surgery as a first choice in the management of an acute abdomen.

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   Appendicitis is a benign disease for which surgical treatment is widely provided. The complication of neoplastic lesions may be discovered only after resection. However, in some cases, specimens are not submitted to histopathological examination in Japan because of an extreme deficiency of pathologists. We report our experience with one patient who experienced the complication of latent low-grade appendiceal mucinous neoplasm (LAMN) after surgery for appendicitis.
   Our patient was an 85-year-old woman. Conservative treatment failed to relieve fever and lower abdominal pain and it was decided to treat her surgically. Abdominal computed tomography (CT) showed appendicitis with severe inflammation and suspected adhesion. We decided to explore the abdominal cavity using a reduced-port laparoscopic approach. We found no mucous debouchment or clear tumors in the specimen. Histopathological findings indicated the coexistence of appendicitis and LAMN. At one year and a half after surgery, there was no evidence of the development of pseudomyxoma peritonei.
   In appendectomy, it is thought that careful perioperative treatment and a postoperative pathological search are important when there are no preoperative findings suggesting a neoplastic lesion.

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54 cases of acute appendicitis were operated laparoscopically for past 3 years (Three cases were converted to open exploration.) . Patients were divided into three groups according to postoperative pathological findings of appendix. (Group A : catarrhal, Group B : phlegmonous, Group C : gangrenous) . In each groups, operation time, postoperative period of bed rest and NPO (nothing per os) , pyretic term after operation, length of hospital stay and postoperative complications were analyzed to estimate the quality of laparoscopic appendectomy. Three ports were inserted on the abdomen ; under umblication, right upper abdomen (3 or 5 mm) and above left pubic (12 mm in a diameter) . After looking over the whole abdominal cavity, the mesoappendix was divided including an appendix artery by LCS (Laparosonic Coagulating Sheers System, Ethicon) and then, the root of appendix was dissected by Endo-GIA (Auto suture) or ligated by Endo-loop (Ethicon) . Resected appendix stored in a vinyl bag was taken out through a port of above pubic. Abdominal cavity was washed out by saline water (1,000-7,000 ml) . No drainage tubes were applied to all cases.
In Group C, period of bed rest was longer than Group A. No significant difference was detected in another classification. There were no remarkable complications as wound infection or abdominal abscess after surgery except paralytic ileus in two patients. These results demonstrate laparoscopic surgery is appropriate, and should be standard method for acute appendicitis.

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症例は, 82歳,男性. 1942年,急性虫垂炎に対しを受けた既往がある. 1992年,およそ10日前より発症した,同手術疲痕から背側へ回り込む超手掌大の発赤・腫脹を主訴に来院した.腹部単純X線所見・腹部CT所見にて,右下腹部の皮膚直下におよぶ異常なガス像を含んだ膿瘍を認め,皮膚に小切開を加えると膿が噴出した.注腸造影所見にて盲腸から瘻孔へのバリウムの流出を認め,悪性疾患やCrohn病の合併を認めなかったことから,ドレナージと化学療法による保存的治療を続けたところ,膿瘍は消失し皮膚瘻は自然閉鎖した.
の晩期合併症のひとつとして腸瘻の形成が挙げられるが,治療技術の進歩によりほとんど遭遇することはない.術後,年余を経て発生する盲腸皮膚瘻の報告はさらに稀である.

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1997年4月から1999年3月の間に施行した腹腔鏡下 (laparoscopic appendectomy, 以下LA) 27例と,開腹 (open appendectomy, 以下OA) 30例を比較し, LAの有用性を検討した.その結果,手術時間に有意差はみられず, LAでは出血量は有意に少量で,ドレーン留置期間,術後入院期間は有意に短縮し,術後の鎮痛剤投与を必要とした症例は有意に少数であった.また,術後合併症では,症例数に有意差はみられないものの, LAでは腹腔内膿瘍,創感染などの合併症はなかった.一方,保険請求点数の比較では,手術点数はLAで有意に高額であったが,総請求点数としては入院期間の短縮に相殺されて有意差はみられなかった.以上より, LAはOAに比して,医療費の面では差がみられないが,術後のquality of lifeの点で優れており,患者にとっての福音と成り得ると思われた.

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最近6年間で16例,0.21%の虫垂部の病変を内視鏡的に見いだした.その内訳は虫垂翻転断端部10例,盲腸変形4例,クローン病疑診1例,重積症1例の計16例であった.虫垂翻転断端部を始めとして盲腸,虫垂領域に認められた病変はに関連することが多く検査前にの有無を聴取しておくことが診断上最も重要であった.虫垂重積症やクローン病疑診例などの稀な症例も経験した.虫垂部病変の頻度は低いが,大腸内視鏡検査に際しては盲腸まで挿入し,盲腸部病変の見逃しをなくすためにも虫垂開口部の確認を行わなければならない.

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腹腔鏡下における術中洗浄の必要性に関しては統一した見解はない．当院では手術適応となる急性虫垂炎すべてを腹腔鏡下の適応とし，術式の工夫として全例に高速洗浄器による術中大量洗浄を施行している．洗浄量は術中に明らかな炎症性腹水を認めれば，温生食10lとし，それ以外は5lとした．ポート挿入は10l症例では右側アプローチとし，5l症例では左側アプローチとした．ドレーンは全例ダグラス窩に挿入し，翌日抜去とした．92症例が対象となった．組織学的にはカタル性が7例，蜂窩織炎性が41例，壊疽性が44例であった．すべての症例で術後合併症は認めなかった．その術中洗浄の工夫について紹介する．

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急性虫垂炎は小児急性腹症の中で頻度の高い疾患でありながら,成人に比して症状も定形的でない場合が多く,急速な悪化をみるために診断および治療において慎重な対応が求められる.近年,腹腔鏡下手術の発展はめざましく,腹腔鏡下(LA)もその域にもれない.しかし小児に対するLAの報告は散見されるにすぎず,適応と意義についても議論のあるところである.今回われわれは21例の小児虫垂炎に対しLAを施行し良好な成績を得たので報告する.対象症例の年齢は6～15歳であり,男女比は13:8であった.トロカールは成人と同じものを使用し, 3トロカール法にて施行した.腹腔鏡診断はカルタ性10例,縫巣炎性11例であり,手術時間は12～42分であった.術後合併症はトロカールによる皮下血腫が1例に認められるのみであった.腹腔内膿瘍や創感染は認められなかった. LAは小児に対しても十分に対応可能でかつ有効な手術手技と考えられる.

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症例は22歳の女性,急性虫垂炎の診断でを施行後,術後8日目に小腸瘻が出現した.保存的治療にて改善が認められなかったため術後101日目に開腹術を施行した.術中の所見より回腸のCrohn病と診断し,回盲部切除術を施行した.切除標本にて回腸に縦走潰瘍とcobble stone appearanceが存在し病理組織学的にも全層性肉芽腫性病変を認めCrohn病と診断した.切除虫垂の組織検査の再検から乾酪壊死を伴わない肉芽腫を認め虫垂にもCrohn病が存在していたと考えられた.後の腸管皮膚瘻は稀な合併症であり今回のように難治性である場合はCrohn病の合併も念頭において治療に当たるべきであると考えられた.

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妊婦の急性虫垂炎は重症化しやすく,流早産や死産の可能性が高くなることが報告されている．手術が望ましいと判断した場合，母体だけでなく胎児へも影響が及ぶ可能性があること念頭に置きながら診療に当たる必要がある．我々はこれまでも妊婦の虫垂炎に対して腹腔鏡下を施行した報告を行なっている．現在当院で行なっている複雑性虫垂炎の手術手技を症例報告として提示し，さらに当院での過去10年間の妊婦に対するの症例の術式と手術成績を文献的考察とともに報告する.

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　症例は23歳の男性.急性虫垂炎の診断でを施行後,虫垂断端から生じた難治性腸瘻と診断された.保存的治療を行うも改善なく,内視鏡的虫垂口閉鎖術を施行したところ腸痩は閉鎖した.虫垂切除後合併症としての腸瘻は稀であり,再開腹による根治術を必要とすることが多い.今回施行した内視鏡的虫垂口閉鎖術は難治性腸瘻に対する治療法の一つとして有効であると考えられた.

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腹腔鏡検査上認められる肝被膜癒着を腹部非手術例について検討を行なった.癒着を示す症例の頻度は,腹腔鏡検査総数584例中43例(7.4%)に認められた.癒着例の内訳は,慢性活動性肝炎14例(32.6%),肝硬変症10例(23.3%),慢性非活動性肝炎,肝内胆汁うっ滞症,肝細胞癌各々4例(9.3%),転移性肝癌2例(4.7%),その他5例であった.癒着を認める症例では,飲酒歴を有するものが34.9%と有意差(P<0.01)をもって頻度が高かった.既往歴としては,肝炎を有するもの15例(34.9%),11例(25.6%),肺結核症9例(20.9%)と,肝炎以外では,,肺結核症の既往を有するものが多かった.各疾患別の頻度をみると,転移性肝癌19例中2例(11.0%),肝細胞癌50例中8例(8.0%),慢性活動性肝炎218例中14例(6.4%),慢性非活動性肝炎74例中4例(5.4%),肝硬変症196例中10例(5.1%)であり,中等度以上の癒着の程度を示すものは慢性肝疾患に多かった.

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小児がん化学療法中発症虫垂炎の発生率は0.3–1.5%と低く，初期治療における保存的治療と手術治療の選択基準についてコンセンサスは得られていない．当科において化学療法期間中に発症した急性虫垂炎6例における虫垂炎の病期，治療法およびその転機について後方視的に検討した．初期治療として5例に保存的治療を，1例に腹腔鏡下

を行った．保存的治療群において化学療法遅延期間が長い傾向がみられた．保存的治療を行われた蜂窩織炎性虫垂炎2例中2例において虫垂炎再燃を認めたためを要し，各々27日間と37日間の化学療法遅延を要した．初期治療として腹腔鏡下を行った1例において創感染を認め，化学療法の合併症と考えられる膵炎を認めたが，化学療法遅延期間は5日のみだった．虫垂炎発症時に蜂窩織炎性虫垂炎を来している症例では保存的治療が効果的ではない可能性が示唆された．今後多数例での検討が望まれる．

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  The etiology of acute abdominal pain during pregnancy is multifactorial including pregnancy condition, obstetrical complications, gastrointestinal and/or genitourinary conditions, and several other causes. Delayed diagnosis and treatment can increase the risk of maternal and fetal morbidity and mortality; therefore, prompt evaluation is warranted.

Case: The patient presented with a right ovarian cyst at the 9^th week of gestation. She was admitted to our hospital with sudden onset of abdominal pain at the gestational age of 19 weeks. Physical examination showed right-sided abdominal tenderness. Ultrasonography revealed that the area of tenderness corresponded to the area over the right ovarian cyst. Therefore, we suspected ovarian tumor torsion or appendicitis. Two-port laparoscopic right ovarian cystectomy was performed; however, ovarian torsion was not identified, and appendicitis was suspected. Simultaneous laparoscopic appendectomy was performed using the same port positions. Diagnosis of appendicitis during pregnancy is challenging. In addition to ovarian torsion, appendicitis and other conditions should be suspected in pregnant women with right-sided abdominal pain with concomitant right-sided ovarian cysts. Laparoscopy is useful to diagnose acute abdomen, and diagnostic laparoscopy is warranted even in pregnant women, if clinically indicated.

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