The measures that have been taken before acoustic tumor surgery for a member of the Jehovah's Witness faith are reported. In this case, fortunately, no transfusion of blood was required. At the present time, the situation regarding the treatment of the members of this faith in Japan is different from that in the United States, and there is no other choice than for each institution to set its own basic policies. However, surgery that will definitely require transfusion will not be able to be performed unless some legislation equivalent to the American system permitting life-saving treatment is established in Japan.

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症例は61歳女性. 2型糖尿病およびそれに伴う慢性腎臓病のため通院していたが, 7か月前の最終外来以降, 治療を自己中断していた. 労作時呼吸困難, 食欲低下が出現し, 緊急入院時にはHb 6.0g/dLと高度貧血を伴う末期腎不全の状態だった. 本人のみ宗教上の理由により輸血を拒否していたが, 夫を含めて話し合いをした結果, 相対的無輸血治療に同意したため緊急透析導入した. 貧血に対して赤血球造血刺激因子 (ESA) 製剤であるダルベエポチンαの増量, 鉄補充療法を中心とした治療で管理可能であった. 血液透析患者の導入期にはESA抵抗性因子が多数存在するが, 緊急を要しない貧血であれば適切な治療により無輸血で管理可能であることが示唆された.

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Objective: The refusal of a blood transfusion, by Jehovah's witnesses for religious reasons, becomes problematic when an extended surgical procedure is recommended. The purpose of the current study is to investigate the safety and efficacy of laparoscopic surgery for gynecologic disease in Jehovah's witness patients.
Methods: During the 28 years from 1984 to 2011, gynecologic operation was performed in 54 Jehovah's witness patients. Of these, laparoscopic surgery was performed in five patients (age range 27-63) with ovarian tumor. The clinical features were examined retrospectively.
Results: Three women had unilateral ovarian cystectomy, and bilateral ovarian cystectomy and unilateral salpingo-oophorectomy was performd in one patient each. Operating times ranged from 90 to 225 minutes, and intraoperative total blood loss ranged from a small amount (<20ml) to 550ml. The final pathologic examination revealed three cases of endometrial cyst, one mature cystic teratoma, and one mucinous cystadenoma. The postoperative course was uneventful ; all patients were discharged from the hospital three to five days after operation.
Conclusion: Full informed consent and careful perioperative management should be performed for Jehovah's witness patients. A clear and satisfactory preoperative informed consent is provided to both patients and relatives in our University hospital. Laparoscopic surgery is considered to be a useful procedure for gynecologic disease in Jehovah's witness patients. This minimally invasive surgery is usually performed with a small amount of blood loss. However, we should convert to open surgery immediately if unexpected hemorrhaging occurrs.

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を特徴とするエホバの証人に対する手術治療成績を報告する．対象は2004年から2018年の115症例，手術時間，出血量，術前後のHb値，術中回収式自己血輸血使用の有無，手術の際に生じる問題点について検討した．男性17例，女性98例，人工股関節置換術25例，寛骨臼移動術3例，人工膝関節置換術12例，脊椎6例，大腿骨頚部，転子部骨折14例，四肢骨接合術12例，抜釘その他43例であった．手術時間は平均121分，出血量は平均218 ml，術中回収式自己血輸血は5例に行った．［考察］エホバの証人は2014年から免責証書を持参せず，当院では新たに免責証書を作成した．使用できる血液製剤，自己輸血療法の内容を明記し，新たに親族のサイン欄も設けた．回収式自己血輸血は600 ml以上出血がないと診療報酬点数が取れず，エリスロポエチン製剤は術後貧血に対して適応がなく，治療費が病院負担となり大きな問題である．

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輸血を拒否する患者に医療を行う際には, 救命を第一義とする医学の基本理念に反する判断を迫られることがある. 待機治療において患者本人の自己決定による

や治療拒否は認められるべきであるが, 生命に危険が及ぶような緊急時の対応については医学的, 倫理的, 法的に議論が残る. このような重大な判断を行う際には個人の価値観だけでなく, 組織としての方針を決定しておくことが必要である. 今回われわれは輸血を拒否する慢性腎不全患者に緊急血液透析導入を行った. 病院のリスクマネジメントを展開するうえで, 患者の信仰上の価値観が治療方針に影響を及ぼすことの重大性を示した症例であった.

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今回, 我々は, 本人および両親がエホバの証人信者である患者に対するASDパッチ閉鎖術の麻酔を経験したので報告する.
症例は, 16歳, 男性, 心房中隔欠損症(ASD)のため手術目的にて当院外科入院, ASDパッチ閉鎖術が施行された. 本人および両親との話し合いにより無輸血にて手術を行うこととし血液喪失の軽減をはかるため, 手術中はセルセーバー®を使用した. 術中, 術後とも無輸血で管理し手術後三日目にICUを退室した.
エホバの証人は宗教上の理由で輸血を拒否するため社会に, 特に医療の現場に様々な影響を及ぼしている. 各医療機関では, 患者の意志を尊重しながらあらかじめその対応を考慮しておくことが必要であると考える.

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The issues of "informed consent" and "the patient's right to self-determination" have been discussed in the philosophical, ethical, and legal areas in medicine. In particular, the refusal of blood transfusions by Jehovah's Witnesses is regarded as a typical case of the discussions on the validity and limitation of the patient's right to self-determination. It is well-known that Jehovah's Witnesses refuse allogeneic blood transfusions on the basis of Biblical statements, such as "you must never eat flesh with its life still in it, that is the blood" (Genesis 9:4) or "you are to abstain… from blood" (Acts 15:29). What is the standard medical practice where a patient absolutely refuses blood transfusions? Is there the limitation of the patient's right to self-determination? How far is it possible to approve the choice of medical treatments by patients? In this paper, such problems are discussed from the following three standpoints. 1. The concrete contents of the refusal of blood transfusions by Jehovah's Witnesses. 2. The contents of the guidelines of ethics committees in the university hospitals of Japan. 3. The controversial points of these contents (1. and 2.) and the Japanese legal system. My conclusion is as follows : 1) If a Jehovah's Witness patient has his own judgement, whether he is an adult or a minor, and is not in a state of emergency, his will to refuse blood transfusions must be respected. 2) If he is an unconscious adult in an emergency and has an advance directive, his will must be respected. 3) If he is an unconscious minor in an emergency and medical doctors have no alternative choice, it will not be against the law that they give blood transfusions to him, because there has been no judicial precedent for such a case in Japan as yet.

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エホバの証人信者である59歳の女性が高血圧の治療中に径11 cm大の左副腎褐色細胞腫と診断された．宗教的理由による無輸血手術を希望したため，十分なインフォームド・コンセントを行ったうえで輸血謝絶兼免責証明書を作成し，さらに血漿分画製剤および術前希釈式自己血輸血と術中回収式自己血輸血の使用許可を得た．手術に先行してエリスロポエチン製剤とα1ブロッカーを投与して貧血の是正と循環血液量の確保を行った．手術時間は4時間42分，術中出血量は335 mlで，希釈式自己血を400 ml輸血したが回収式自己血は不要であった．無輸血手術を施行するためには輸血謝絶兼免責証明書を作成するとともに，患者が許容する輸血の同意を得る必要がある．また医師は患者との信頼関係を構築するために，褐色細胞腫の周術期管理と手術手技に習熟するとともに，あらゆる代替治療を用いて最善の努力を尽くすべきである．

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Members of the Watchtower Bible and Tract Society, also known as Jehovah's Witnesses, refuse blood transfusions based on their religious principles. In Japan, their refusal has posed challenges since the 1980s. The only court ruling on this matter by the Supreme Court was made in 2001, which ruled that the refusal of blood transfusion based on religious reasons should be respected as a personal right. The Supreme Court apparently chose the words cautiously and addressed exclusively the refusal of blood transfusion based on religious principles, as the Japanese judicial system has a way of judging exclusively the contested issue. Nevertheless, the ruling has mostly been regarded as a celebrated case of recognizing the superiority of an autonomous decision by a patient over other values or obligations. Although typical blood transfusion refusal in an operation planned in advance by competent adult Jehovah's Witnesses has been established since the court ruling, it has been understood in an expansive way without justification. That is, the religiosity of blood transfusion refusal by Jehovah's Witnesses has been ignored for the most part, with their religious refusal understood as merely an autonomous decision or self-determination. I argue against rapid expansive interpretation of the said court decision, citing court rulings and related cases in other countries, especially the United States. In doing so, I show the need to revisit the implications of the religious aspects of refusals in potentially controversial cases.

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53歳,女性.患者.横行結腸の最大径40mmの結節集族型腫瘍に対して内視鏡的粘膜切除術を施行した.切除直後から,噴出性出血があり,視野の確保が困難となったが,クリッピングにより出血をコントロールすることに成功した.腫瘍は分割切除された.輸血を拒否する患者に対する内視鏡治療の際,噴出性出血を来した症例を経験したので,治療手技とリスクマネージメントの観点から報告する.

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We reported anesthetic management of a parturient of Jehova’s Witness with severe anemia(Hb: 5.8g/dl), undergoing emergent hysterectomy. Her massive bleeding continued following dilatation and curettage for missed abortion. Anesthesia was induced with propofol, fentanyl and rocuronium and maintained with sevoflurane and remifentanil. Hypotension after induction of anesthesia was treated with volume loading with 5% albumin and repeated bolus injection of phenylephrine. Although continuous infusion of dopamine was given to maintain blood pressure after start of the operation, ST segment depression was noted in II, III and aVF. Then, dopamine was replaced by noradrenaline and thereafter, ST depression was alleviated. Considering the episode of ST depression and the value of Hb of 2.8g/dl at end of the operation, the patient was transported to ICU without extubation and under sedation with propofol to suppress the oxygen consumption. The patient was extubated on 10th postoperative day without any respiratory or neurological complications. The present case suggests that perioperative management to suppress the oxygen consumption may be a useful for a patient of Jehova’s Witness with severe anemia.

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の意思を明示した患者の手術に医師が応じる状況を場合分けしてみると,
1. 医師が輸血をしないむねを答えた場合
1a. 輸血をしなかった
→何も問題なし.
1b. 輸血をした.
→自己決定権の侵害,債務不履行が問題になりうる.
2. 医師が(必要な場合には)輸血をすることもあるむねを答えた場合
2a. 輸血をしなかった.
→何も問題なし.
2b. 輸血をした.
→(輸血の必要性があれば)問題なし.
(2a.と2b.は,患者が当該医療機関にかかり続けた場合)
2c. 患者が他の医療機関にかかることにした.
→何も問題なし.
3. 医師が(輸血を必要とする事態になる可能性が少ないなどと考えて)何も答えなかった場合
3a. 輸血をしなかった.
→何も問題なし.
3b. 輸血をした.
→自己決定権の侵害(場合により債務不履行)が問題になりうる.と,なる.
以上,患者への対応を整理してみた.どのような立場を取るか,ご参考になれば幸いである.

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  宗教上の理由で輸血を拒否する患者に対し, いかに対処するべきかは, この30年の間医療関係者を悩ませてきた. とりわけ外科手術における輸血の必要性は言うまでもないが, 他方でインフォームドコンセントの考え方によれば, 明白な意思に反する輸血をするわけにはいかない. 当初はに当惑したが, 徐々に患者の意思を尊重するようになってきた. 意思を無視して輸血をすれば, たとえ快方に向かっても損害賠償の義務があるとする最高裁判決も出た. 子供についてどうするか, とくに, 親が自己の信仰に基づき子供への輸血を拒否することを認めるべきかが争われている.

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平成12年の「東大医科研病院事件」最高裁判決で「エホバの証人」のへの対応の一応の基準が示されたと考えられた。しかし,「エホバの証人」の無輸血治療に関する最近の民事訴訟と,「エホバの証人」のに関する報道をみると,同最高裁判決に依拠するだけでは,信仰に基づくによって発生する民事的,刑事的,あるいは倫理的諸問題を解決できないと思われる。これらの問題点を提示し,今後の検討の材料としたい。

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 広範囲熱傷の患者では, 凝固機能障害や貧血が進行し血液製剤を使用することが多い. エホバの証人に代表される宗教上の理由で輸血を拒否する患者では, 血液製剤が使用できないこともあり治療に難渋することが予想される. 今回, 輸血を拒否した広範囲熱傷の患者の治療を経験したので報告する. 60歳, 男性. 胸まで熱湯に浸かり, 52%TBSAのⅡ度熱傷を受傷. 来院後, エホバの証人であることが判明し, 血液製剤の使用を拒否されたため細胞外液製剤のみの投与で治療を開始した. 輸血が必要な凝固障害や貧血の進行はなく, 保存加療にて熱傷創は上皮化し退院となった. 宗教的に関するガイドラインや判例では, 患者の人格権は十分に尊重されるべきとされている. 治療方針の対立が生じた場合に転院等を促す方法も示されているが, 問題の先送りや主治医としての責任放棄とも捉えられかねない. 患者や家族と治療方針について十分な対話を行い, 納得した医療を行っていくことが必要である.

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最近13年間に17例の「エホバの証人派」信者に対する無輸血開心術を行った。年令は6才から51才, 男女比は3:14で, 成人例は全て女性であった。体重は21.5～51.0kg, 術前Ht値は35.1～53.7%であった。使用した人工肺は気泡型13例, 膜型4例で, 体外循環時間は死亡例(340分)を除くと最長222分であり, 体外循環中の最低Ht値は18～31%であった。術前後における体重増加率は-0.8～+9.6%と開きが大きく, 体外循環時間とは正の相関が認められたが, 最低Ht値や希釈率とは相関しなかった。二弁置換術の一例は不十分な心筋保護により心蘇生が得られず台上死したが, 他は全例生存した。Ht値は術後除々に低下し, 2～14日で最低(16.0～32.6%)となり, 以後上昇に転じた。術後24時間の胸部ドレーンの排液量は5.5～25.6ml/kgであり, 内2例に再開創・止血を行った。膜型肺の使用, 術中Cell-Saverの使用, 術後自己血返血システムの併用および術後出血に対する再手術の迅速な決断が無輸血手術の成功に委要と考えられた。

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  患者に対する対応方法に関する報告は多い. その根拠となる最高裁の判決が平成12年に出されている. 問題についてどのような点が新しく判断されたのかを, その判決文および原審である東京高裁の判決文から読み取り, 実際に対応の仕方を変えなければならない点はどこにあるのかを探った. 絶対的無輸血の契約は有効であること, また, 輸血に対する医師側の態度をあらかじめ明示しておく必要性が示され, それらがなされないと患者の自己決定権を奪うことになり違法性をもつことが示されていた. 従来からの考え方と大きく変わることはないが, 対処方法をあらかじめ明示し, それを遵守することが特に重要となったことがわかった.

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