症例は78歳女性。平成3年の胃集検にて胃角部の隆起性病変を指摘され当科を受診。上部消化管内視鏡検査で胃前庭部小轡, 体下部前壁, 体上部後壁にポリープを認め, 生検ではすべて性ポリープと診断された。翌4年には内視鏡所見に変化はなく, 6年には前庭部のポリープのみ増大していたが生検では悪性所見は得られなかった。8年の検査ではさらに大きさの増大を認め, 生検で高分化型腺癌が得られたため, 内視鏡的粘膜切除術を行った。癌は粘膜内に限局しており, 切除断端陰性であった。病理組織像, 臨床経過より性ポリープの癌化と診断した。

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咀嚼筋腱・腱膜症の臨床像は不明な点が多く治療法も確立されていない。今回，われわれは九州歯科大学附属病院で観血処置を施行した咀嚼筋腱・腱膜症患者の治療法と術後経過について検討を行った。対象は2008～2013年までの6年間に当院で咀嚼筋腱・腱膜症に対して観血処置を施行した後，術後6か月以上経過を観察しえたものとした。対象は7例で，それぞれの症例について術前・術中・術後の開口距離の経過について調査を行った。男性3例，女性4例で，手術時年齢は17～35歳であった。全例で術中の最大開口域は術前より大幅に改善した。術後に開口訓練を継続した例では，術後6か月まで一定の開口距離が保たれていたが，さまざまな理由により術後に開口訓練が十分に行えなかった症例では開口距離が術前と同程度まで後戻りしていた。開口距離の維持には術後の開口訓練の継続が重要であることが示唆された。

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咀嚼筋腱・腱膜症による開口障害に対し，診断や治療法の報告が散見され始めている。今回われわれは，強迫性障害を背景に有する患者において開口障害を伴う咀嚼筋腱・腱膜症の1例に対する外科的手術を行い，精神科との協力により良好な経過を得た1例を経験したので報告する。本症例は，患者：29歳,女性。初診日：2009年8月。主訴：開口障害。既往歴：強迫性障害。現病歴：歯科治療目的に近歯科医院を受診したところ，開口障害の指摘と当科の紹介があり受診した。現症：Square mandible顔貌を呈しており開口障害を認めた。T1強調MR画像所見：両側咬筋に辺縁の低信号構造から木の根状に陥入した像として腱膜が観察できた。2009年11月，全身麻酔下に両側筋突起切除術,両側咬筋腱膜切除術を行った。手術翌日より開口訓練を開始したが，強迫性障害が増悪し開口訓練を拒否したため開口量が減少した。精神科と協力し，開口訓練を再開。術後8か月で開口量35 mmを保持している。病理組織学的所見：咬筋腱膜は緻密な結合組織として膠原線維が存在し，外傷性，炎症性および腫瘍性変化を認めなかった。今回われわれは臨床所見，画像所見，病理組織学的所見より咀嚼筋腱・腱膜症と診断し，外科的手術を行い開口量の増加を認めた。しかし，術後に強迫性障害が増悪し開口訓練を拒否したため開口量が減少した。これに対し精神科と協力して口腔外科医が開口訓練を行い良好な経過を得た。

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咀嚼筋腱・腱膜症に対し両側咬筋腱膜切除術および両側筋突起切除術を施行し，術後1年間MR画像で観察したので報告する。
患者は59歳の女性，初診時の自力最大開口量は20mmで開口時に両側咬筋前縁に硬い索状構造物を触知した。MR画像所見では両側咬筋前縁部に腱様の低信号領域を認め，咀嚼筋腱・腱膜症と診断した。全身麻酔下に両側咬筋腱膜切除術および両側筋突起切除術による側頭筋腱剥離術を施行した。術後1年の最大開口量は47mmで，MR画像において咬筋腱膜および筋突起の部分的再生と，側頭筋腱の再付着を認めた。

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症例1は66歳の男性で, 左腎腫瘤を主訴に当科へ紹介入院となった. 画像上, 右腎上極の充実性腫瘤と左副腎腫瘍を認めた. 入院時血圧168/88mmHgで, 低K血症, 血漿アルドステロン値の上昇, 血漿レニン活性の抑制を認めた. 副腎シンチグラフィーでは左副腎の集積が強く, 左副腎腺腫による原発性アルドステロン症と診断した. 本患者に対し, 経腹膜的右腎摘除術, 右副腎部分摘除術と左副腎摘除術を行った. 左腎腫瘍の病理診断は, renal cell carcinoma, alveolar type であった. 左副腎腫瘍は肉眼的に褐色調を呈して結節状細胞増殖を認めた. 病理組織所見は, clear cell が多結節状に増殖し, cortical nodular hyperplasia の診断であった. 術後, 血清K値, 血漿アルドステロン値, 血漿レニン活性は正常域まで回復したが, 収縮期血圧はなお150mmHg程度であった. 症例2は59歳の男性で, 右腎腫瘤を主訴に当科へ紹介入院となった. 画像上, 右腎上極の充実性腫瘤と左副腎腫瘍が判明した. 入院時血圧127/68mmHgで血液生化学検査内分泌学的検査には異常を認めなかった. 右腎腫瘍と内分泌非活性型副腎腺腫を疑い, 本患者に対し, 経腹膜的右腎摘除術および左副腎摘除術を行った. 右腎腫瘍の病理診断は, renal cell carcinoma, papillary type であった. 左副腎腫瘍は, 肉眼的に褐色調を呈する腺腫様であったが, 病理組織所見では cortical hyperplasia の診断であった.

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　症例は58歳男性.既往歴では,47歳時に胃潰瘍にて胃亜全摘術.心窩部不快感にて胃内視鏡検査を施行したところ,残胃穹窿部前壁に山田III型のポリープを認め,生検にて印環細胞癌を認めたため内視鏡的切除を行った.腫瘍径12×6mmで,組織学的には性ポリープの一部に印環細胞癌の集塊を認め,深達度mの完全切除であった.性ポリープの印環細胞癌による癌化は極めて稀であり,若干の文献的考察を加え報告した.

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胃の多発性性ポリープの内視鏡による経過観察中にポリープの一部に癌化を認めた1例を経験したので, 組織発生を中心に文献的考察を加え報告した.
患者は54歳男性で多発性性ポリープを伴う早期胃癌の診断下に胃全摘術が施行された. 胃の摘出標本では計14個のポリープが認められた. 前庭部のポリープ(径7mm, 山田3型)は病理組織学的には頭部が高分化型腺癌で根部は性ポリープの所見を呈した. 他のポリープはすべて性ポリープの組織像であった. 長与の規準に倣い性ポリープの癌化例と判定した.
異形成巣の関与の有無など性ポリープの癌化の実態解明のためには性ポリープのみでなく腺腫の癌化率の検討および微小癌という時間的要素所見の検出のため胃ポリープに対する積極的な内視鏡的ポリペクトミーの施行が望まれる.

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胃性ポリープの癌化例2例を経験した.症例1;前庭部の約1cm大の亜有茎性ポリープは,6年後には表面の一部が隆起し,同部より高分化型腺癌が認められた.症例2;数個の性ポリープのうち,前庭部の1個は,9年後に無茎性から亜有茎性に変化し,大きさも6mm大と増大し,表面に高分化型腺癌が認められた.癌化の過程を追えた報告例は少なく,特に1cm以下の小さなポリープ例は極めて稀であり,報告した.

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症例は70歳女性.胃多発性性ポリープに対し,18年前より経過観察していた.1994年体上部前壁に山田III型8mmのポリープ,体上部大轡に山田IV型15mmの4リープがあり,前者は生検されず,後者は性ポリープと組織診断された.しかし,1997年5月,前者は低分化型進行癌になり,後者は増大し,focal cancerを合併していた.本症例は多発性性ポリープの経過観察,及びその癌化を考える上で示唆に富む症例と考えられた.

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症例は75歳,男性.1985年当科初診時,検診目的の上部消化管内視鏡検査で胃前庭部大彎に無茎性の隆起性病変を観察し,組織学的には性ポリープであった.その後1年毎に上部消化管内視鏡検査で経過観察していた.10年6力月後の生検組織がGroup IVであったため,ポリペクトミーを施行した.ポリープの人部分は高分化型腺癌であったが,基部に性ポリープが癌化したと考えた.癌化に際しての内視鏡像の変化を経時的に観察できた例は稀であり報告する.

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　症例は70歳,男性.貧血の精査のため行われた上部消化管内視鏡検査で,噴門部前壁に長径8cmの巨大な有茎性ポリープを認めた.生検組織診では性ポリープの結果であった.貧血の原因と考えられ,一部の悪性化も否定できなかった.腫瘍径が大きく内視鏡的スネア切除も困難なため手術も考慮されたものの,ESDの手法にて切除が可能であった.病理組織学的には性ポリープ(foveolar type)と診断された.

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Trismus is a symptom of muscle malfunction and temporomandibular disorders. All cases of muscle malfunction are accompanied with hyperplasia of the tendon and aponeurosis of the masticatory muscles (HyTAM). We compared images by computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) to investigate the most suitable image analysis for diagnosis of malfunction of the masseter muscle. Using the best images, we analyzed the distribution of tendon and aponeurosis in the human masseter muscles. Bone, standard and soft kernel CT images were taken with 16 Row multi-detector CT and MR images of various sequences with a 1.5 Tesla MR Scanner (General Electric, Milwaukee, USA) of cow thigh muscles. Based on a previous study, we classified states of the tendon and aponeurosis of human masseter muscles. CT images of HyTAM patients and non-trismus subjects used in this study were compared with each other. The same as with the preceding experimental study, the tendons in 3D MR images were detected at low signal intensity, the same as with the 2D images. Although the 3D structures of the tendons were detected only with the multiplanar reconstruction method, they could not be observed in 3D reconstruction models because there was no signal intensity. In the CT images of the standard and soft kernel, the tendons and aponeurosis were confirmed for CT numbers between 70 and 100. Only in the standard images, could we make out the 3D reconstruction images and observe three-dimensional structures of the tendons. Based on the results of the preceding experimental study, it was determined that in the HyTAM patients, multiple tendons were connected to the mandibular angle from the zygomatic arch. There were few tendons connected to the mandibular angle from the zygomatic arch in the non-trismus subjects. MRI could detect the tendon and aponeurosis, but were not very suitable for observing three-dimensional structures, because the tendon and aponeurosis had no signal intensity. We found that it is possible to observe the conditions of tendon and aponeurosis by utilizing CT images. If hyper-tendon-aponeurosis of the masticatory muscles is the cause of trismus, it will be possible to detect this condition in the tendons of masseter and temporal muscles. By taking advantage of this diagnostic method, we can reduce the number of examinations that have up to now been necessary to diagnose HyTAM.

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Intravascular papillary endothelial hyperplasia is an intravascular lesion characterized by the papillary proliferation of endothelial cells, and is rarely seen in the oral region. We present a case of intravascular papillary endothelial hyperplasia in a 21-year-old man. Physical examination revealed an elastic and slightly hard, dark purple swelling, measuring 8×7mm, on the left side of the dorsum of the tongue, and resection was performed under the clinical diagnosis of hemangioma. Postoperative pathological examination revealed papillary proliferation of endothelial cells close to the thrombus in a large single blood vessel. Based on these findings, the case was diagnosed as a pure form of intravascular papillary endothelial hyperplasia. The postoperative course was uneventful without recurrence for four years.

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筋突起症術後に骨形成が認められた症例を経験したので報告する。患者は13歳の男児で開口障害を主訴に来院した。最大開口量は上下切歯間距離で13mmであった。画像所見では左側筋突起の過長が頬骨弓前方上縁内側面に干渉している状態が認められた。
左側筋突起症の臨床診断の下，全身麻酔下に口内法による筋突起切除術を施行した。左側筋突起切除後も開口域は37mmで右側咬筋のつっぱりを認めたため，両側咬筋筋膜の剥離と切開を行い，開口域は43mmまで増加した。
術後3か月に筋突起切除部に骨形成を認めた。形成された骨は形態に大きな変化はなく，また，下顎枝と連続することもなかった。術後開口訓練を行い，術後34か月現在の開口量は32mmである。

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血管内乳頭状内皮症は，血管内皮細胞の乳頭状増殖を特徴とする血管内病変である．本疾患は外傷の加わりやすい頭頸部や四肢などの皮膚，皮下組織に好発する．口腔領域では口唇や舌に好発すると^1）されているが，顎骨内に発生した報告例は少ない．今回われわれは上顎洞内に発生した顎骨の破壊を伴う血管内乳頭状内皮症に対して経上顎洞アプローチで一塊に摘出することができた症例を経験したので多少の文献的考察を加えて報告する．

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症例は71歳,男性.人間ドックにて上部消化管内視鏡を施行し,幽門前庭部の幽門輪近傍,前壁に亜有茎性の隆起性病変を認めた.肉眼的に性ポリープを疑わせたが,生検で性の成分の中に印環型の異型細胞を認めGroup IVと診断された.癌の併存が疑われたため当科へ入院し,内視鏡的ポリペクトミーを施行した.病理組織学的には胃性ポリープに印環細胞癌と低分化腺癌が併存していた.胃性ポリープに分化型腺癌が併存した報告は散見されるが,印環細胞癌や低分化腺癌が併存した例は極めて稀である.過去の胃性ポリープに未分化型腺癌が併存した症例と併せて,文献的考察を加え報告する.

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A 46-year-old woman was referred to our hospital seeking treatment for limited mouth opening. Restriction of mouth opening was first noticed 6 years ago, after treatment of a cervical spine bone fracture. She had a maximum mouth opening of 25mm, with slightly limited lateral and anterior mandibular movement. The patient had a square face with prominent masseter muscles and mandibular angles. A dense band of tissue, which became taut during maximal opening, was palpable along the anterior border of both masseter muscles. 3DCT images (bone window) showed bilateral hyperplasia of the coronoid process. MR imaging revealed thickened aponeurosis extending far into the anterior margin of the masseter muscles.
The clinical diagnosis was restricted mouth opening due to bilateral hyperplasia of the masseter muscle aponeuorsis and coronoid process. Masseter muscle myotomy with aponeurectomy and coronoidectomy were performed bilaterally by an intraoral approach. The mouth opening improved to 53mm immediately after the surgery. The postsurgical course was uneventful and she maintained a maximal range of mouth opening of 40mm without pain and occlusal change.

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　症例は33歳の女性.多発性硬化症による球麻痺のため経皮内視鏡的胃瘻造設術を施行した.8年後に胃内視鏡検査にて胃瘻内部バンパーに接触する胃粘膜面に胃性ポリープを認めた.同ポリープ発生原因は胃瘻内部バンパーからの機械的刺激が重要なものであると考えた.胃性ポリープの出血や癌化の可能性を考慮すると,胃瘻造設部位からの性ポリープの発生は,胃瘻造設術の合併症として無視できないと考える.

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　胃性ポリープの癌化は稀であり,とくに癌化の経過を長期にわたり観察しえた例の報告は極めて少ない.今回われわれは13年間経過観察し得た胃性ポリープの癌化例を経験したので報告する.症例は75歳,女性.昭和54年の上部消化管造影検査にて胃体下部大弯に有茎性ポリープを指摘され,以後1年毎に上部消化管造影検査で経過観察された.わずかな大きさの増減は認めるも形態の変化は認めず,生検では性ポリープであった.平成4年1月の上部消化管造影検査でポリープの明らかな増大と頭部の分葉傾向を認め,同時期の生検にてGroup Vが得られたため,ポリペクトミーが施行された.組織学的にはポリープは茎部を除き癌化した胃被蓋上皮から構成されていた.本例の如く短期間(1年以内)に大きさおよび形態の変化を認めた場合はポリペクトミーの必要があると考えられた.

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症例は68歳,女性.昭和50年に胃ポリープにて幽門側胃切除(B-I法)を受け,昭和63年に残胃の多発性ポリープと診断された.平成9年,残胃大彎に20mm大に増大した山田IV型ポリープを認め,生検で癌を疑いEMRを施行した.p53免疫染色を含めた組織学的検索にて,性ポリープから異形成巣を介して発生した腺窩上皮型の高分化型腺癌と診断した.性ポリープの癌化はまれであるが,残胃ではその大きさや性状の変化により注意が必要と考えられた.

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