We report a case of Warthin's tumor (adenolymphoma) with calculi. The patient, a 43-year-old woman, visited our clinic and reported a painless mass under her right parotid gland. An imaging study showed a polycystic tumor with calculi or calcification, and a superficial lobectomy was performed. On sectioning, Calculi were found in the cysts of the tumor and the histologic diagnosis was Warthin's tumor. It is considered that inflammation is an important factor in the etiology of calculi.

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The diagnosis of ossicular disruptions of intact eardrums is not difficult because they have several specific clinical features (large air-bone gap, type Ad tympanogram and negative stapedial reflex). We report 3 patients (4 ears) with congenital ossicular disruption who were difficult to diagnose because of their mild or fluctuating conductive hearing loss. All 3 subjects showed a small air-bone gap when they had otitis media with effusion (OME), but their air-bone gap increased when their OME improved.
It was speculated that middle-ear effusion may have influenced the middle-ear sound conduction resulting in a temporarily small air-bone gap.

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より多くの優秀な耳鼻咽喉科医を育成するために, われわれ耳鼻咽喉科医は卒前教育では何ができるか, また何が求められているかを探る目的で, 全国で平成18年に新たに耳鼻咽喉科医になった若手医師, 長崎大学医学部6年生, 全国耳鼻咽喉科学教室にアンケート調査を行った. その結果, いわゆる企業努力, 情報提供, 人間関係という3つのキーワードが重要であることがわかった. 企業努力にはEarly exposure (臨床に近い体験を早期にさせること), 低学年からの学生への接触や働きかけ, 教育へのマンパワーの動員, 教材の改善 (工夫) などが含まれ, 情報提供には耳鼻咽喉科の重要性, 広域性, 将来の可能性などの情報を医学生へ提供することが必須で, 最近は女医の公平な処遇も重要なポイントであること, 人間関係にはできる限り学生との対話時間をとること, また学生と卒業後も含めて密な接触, 連絡を行うこと, などが重要であることがわかった. また医学生にとって耳鼻咽喉科学のうちで理解が難しい分野の一つである側頭骨解剖の立体的理解のために, 最近当科で行っている学生臨床実習での側頭骨解剖実習施設の活用やステレオスライド (アナグリフ) での内耳や手術に関する立体解剖の教育を紹介した.

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Medial Meatal Fibrosis (MMF) is a rare disease which cause obstruction in the medial portion of the external auditory canal due to proliferation of fibrous tissue. We experienced two cases of MMF.
Case 1 was a 64-year-old woman with bilateral hearing loss, and Case 2 was a 57-year-old woman with left hearing loss. A surgical procedure was performed in both cases. The fibrous tissue was totally removed and the bony canal was covered with a skin graft during the surgery. In both cases, postoperative hearing improved, and no reccurence has been observed.

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　めまいは救急診療において遭遇する頻度の高い臨床症状の一つであり、適切な対応と脳血管障害の鑑別が重要となる。

　当院では2003年より、めまい経過観察入院クリニカルパス（以下CP）を作成し運用している。CPの基本内容は、入院期間4日間、過去の症例分析による補液量、入院翌日のMRI、看護計画を組み込んだだけの単純なものである。

　CP運用により、1年間のめまい入院症例数は106例から222例と倍増し、平均入院期間は4.7日から3.9日へ短縮した。外来および入院診療の標準化、看護業務軽減、安全性向上にもつながつた。MRIの徹底により222例中8例（3.6％）に脳血管障害（脳梗塞、椎骨脳底動脈血流不全）を認めた。

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Cholesteatoma in the external ear canal is characterized by bony destruction of the canal wall and accumulation of debris. There have been a few reports on rediation - induced cholesteatoma of the external auditory meatus. We experienced 2 young patients with bilateral cholesteatoma in the bilateral external ear canal. The irradiation was reported to induce some bony changes such as resorption, replacement by fibrous tissue, ulceration, and cutaneous hyperkeratinization. It is generally believed that the cause of cholesteatoma in the external ear canal is migration disorder. In both cases, bilateral ears developed cholesteatoma 5 and 10 years after irradiation. If the external ears have been exposed in the irradiation field, we should observe them regularly with the possibilitiy of development of cholesteatoma, and cholesteatoma should be treated at its early stage.

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We report a case of medial meatal fibrosis, a rare external auditory canal condition, in which hearing improved postoperatively. A 60-year-old woman had undergone surgery and 6-month follow up. Extrinsic stimulus-induced fibrosis was attributed to her daily swimming. External auditory meatus inflammation was quite moderate, so the external ear canal skin was preserved, the removed thickened subdermal connective tissue removed, and the bony external ear canal drilled to enlarge the meatus diameter. We confirmed hearing improvement and no fibrosis recurrence. Medial meatal fibrosis may thus be treated satisfactorily with surgical intervention.

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鼓室洞は解剖学的特性からdifficult access siteに分類され，鼓室洞形態によって内視鏡と顕微鏡を適切に使い分け病変摘出を行う必要がある．これまで日本人を対象にCTでの鼓室洞形態の検討は認められず，また，鼓室洞形態に影響する因子は不明である．今回，日本人正常中耳の鼓室洞形態をCTで分類し，鼓室洞形態と年齢・乳突蜂巣発育との関連について検討した．側頭骨CT軸位断を用いて鼓室洞を深さ順にType A，B1，B2，Cの4つに分類した．65例130耳を検討した結果，Type Aが23.8%，Type B1が60.8%，Type B2が13.8%，Type Cが1.5%であった．鼓室洞形態と年齢・乳突蜂巣発育程度の間には，有意な相関関係を認めなかった．本研究の結果より，中耳手術を行う際には症例ごとにCTで鼓室洞形態の評価を行い，鼓室洞病変に対する手術計画を立てる必要がある．

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Cleft palate is frequently associated with intractable otitis media with effusion. We investigated chronological changes in the mastoid cell in 108 cleft palate patients (216 ears) during preoperative examinations at Showa University Hospital. Twenty-five patients (50 ears) without cleft palate were also reviewed. We obtained Schi ller's view of x-rays in these patients serially at the ages of 1, 3, and 5 years. After these films were scanned into the computer, the area of each mastoid cell was measured using image analysis software, then the findings were analyzed. The mastoid cell area in the cleft palate patients without otitis media was significantly smaller than that in the cases without cleft palate at each of the ages examined. Although growth of the mastoid cell area with age was found in a cleft palate patient with otitis media, no significant growth of the mastoid cells occurred after insertion of a ventilation tube.

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　Medial meatal fibrosis (MMF) は, 鼓膜上皮層と鼓膜固有層の間に肥厚した線維性組織を認める疾患である。 発症の誘因はさまざまで治療は手術が中心となる。 今回われわれは誘因がない66歳女性の Medial meatal fibrosis を経験した。 これまでの報告を参考に手術を行い, 鼓膜上皮層を直上切開し皮弁として挙上後に病変を摘出した。 鼓膜上皮層と鼓膜固有層は可能な限り温存し, 移植片として鼓膜浅在化を防止するため穿孔部と前方処理に薄切軟骨を使用した。 摘出組織の病理検査は肥厚し線維化した間質が観察された。 術後は良好な上皮化を認め, 純音聴力検査の気導骨導差は改善した。 薄切軟骨は鼓膜固有層上に固定され前方では折り返すことがないため, 浅在化を起こしにくく Medial meatal fibrosis の手術に有用な移植片であると考えられた。 また再発をきたしやすい疾患であるため長期間の経過観察が必要である。

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An 18-year-old girl presented with a large mass in her left cheek. The tumor occupied a region 3 cm over the zygomatic arch, alae nazi, tragus and lower lip. A 12×8 cm block was resected and reconstructed with a 13×6 cm abdominal free flap. The tumor showed a herringbone pattern and immunohistochemical examination revealed the tumor was desmin (-), myogloblin (-), keratin (-), and vimentin (+). Thus, the tumor was diagnosed as a moderately differentiated fibrosarcoma.
There has been no evidence of tumor reccurence or metastasis one year after the operation.

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At the Department of Plastic Surgery, Osaka University, we provide simulation surgery under a microscope as a policlinic exercise to all medical students. The curriculum for this microscopic simulation surgery appears to have a significant effect on undergraduate education. Here, we describe our education system and a survey conducted through a questionnaire about impressions on microscopic exercises. Our system comprises a lecture, observation of an operation and an exercise in microscopic simulation surgery. In the simulation exercise, medical students anastomosed Silastic tubes (2mm in diameter), as a substitute for vessels, with 10-0 monofilament nylon under a microscope. A questionnaire about our undergraduate education was then distributed to all 6th year students (100 in total) ; 94 students responded. The contents found valuable were the medical simulation exercise (86 students, 91.5%), observation of operations and diagnostic examinations (65 students, 69.1%), and lectures in each medical department (63 students, 67.0%). Eighty-nine students (94.7%) considered the simulation exercise useful and 32 (34.0%) considered the microscopic technique suitable for them. Our survey suggests that the microscopic simulation surgery exercise increases medical students' interest and knowledge.

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　基礎疾患や入院時合併症を有する手術患者に対して、主たる手術用クリティカルパス（以下パス）に加えて、基礎疾患に応じた個別の対応が必要となる場合がある。電子カルテには、パスに組み合わせて使用するオプショナルパスがあるが、熊本赤十字病院ではこれまで作成していなかった。今回、術前の抗凝固薬のヘパリンブリッジングについて、多職種で協議の上、投与方法と指示を統一したオプショナルパスを作成し、使用したので報告する。

　これまでに9例の手術用パスとオプショナルパスを併用した。オプショナルパスの導入によって、抗凝固薬の中止と再開が確実に行われ、ヘパリンの投与方法が統一された。看護指示も統一し、同時に作成した患者用リーフレットにより患者ケアの向上に繋がり、標準化された医療提供が可能となった。一方で、適切な活性化トロンボプラスチン時間の延長が得られなかった例があったこと、オプショナルパスの逸脱例の評価がなされていなかったことが課題だった。

　PDCA サイクルを回すことで、さらに医療の向上を目指したい。また、オプショナルパスは柔軟に運用が可能であり、主たるパスと組み合わせて使用することで、様々な疾患に対する標準化された治療の提供に努めたい。

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