2021 Volume 16 Issue 1 Pages 35-43
【目的】本研究の目的は，がん患者の緩和ケア開始時期の認識と関連要因を明らかにすることである．【方法】がん診療連携拠点病院に入院･通院中のがん患者を対象に無記名自記式質問紙調査を行った．個人属性，がん･治療状況，緩和ケア開始時期の認識，緩和ケアの認知や提供状況を調査し，ロジスティック回帰分析を行った．【結果】3,622名のうち1,981名（54.7％）の回答を得た．1,187名（59.9%）が早期から，414名（20.9%）が終末期からの緩和ケアの認識であった．症状への対応あり（vs.該当なし，OR=0.56），再発･転移あり（vs.なし，OR=1.44），40代以下（vs.70代以上，OR=1.67）は終末期からの緩和ケアの認識と有意に関係した．【考察】症状への対応が必要となる前から緩和ケアの普及啓発を行うことが早期からの緩和ケアの認識を促進する可能性がある．
がん医療において早期からの緩和ケアが重要視されている．早期からの緩和ケアにより，がん患者は治療を受けながら心身の苦痛を緩和でき，Quality of Life（QOL）を維持・向上することができる1)．日本では，がん対策推進基本計画において，がんの進行状況にかかわらず「診断時からの緩和ケア」が目指されている2,3)．そのなかで，がん診療連携拠点病院を中心に苦痛のスクリーニングを導入・実施するなど，診断時から緩和ケアを必要とするがん患者へケアを提供するための取り組みが行われている3,4)．早期からの緩和ケアを実践するには，このようなケア提供者の取り組みとともに，ケア対象者であるがん患者に早期からの緩和ケアの認識が浸透することが重要である．先行研究では，がん患者が緩和ケアの開始時期をいつと捉えるのかによって緩和ケアへのアクセスが影響を受けると示唆されている．がん患者が緩和ケアを早期から受けられるケアと認識した場合，緩和ケアは肯定的に捉えられ，緩和ケアへのアクセスは促進される5〜7)．
一方で，がん患者のおよそ半数は緩和ケアを終末期に限定したケアと認識していることが指摘されており8,9)，終末期からのケアという認識は，ネガティブなイメージから緩和ケアへのアクセスを妨げ，緩和ケアの提供を遅らせるというデメリットを生む7,9,10〜12)．
がん患者が緩和ケアを終末期からのケアと認識する要因の一つは，患者が持つ緩和ケアに関する情報や知識の不足であると考えられる．実際に，緩和ケアについての情報提供を行うと，緩和ケアの提供時期に対する認識が改善されたことが示されている5)．ただし，情報や知識の不足だけでなく，緩和ケアが終末期からのケアであるような印象を与える医療者の関わりもがん患者の認識に影響すると考えられている9,12)．例えば，専門的緩和ケアへ紹介される時期が治療後半の遅い時期になる傾向があることや13〜16)，医師の3割が積極的治療困難時や終末期に，緩和ケアという用語を初めて使用して緩和ケアについて説明することが指摘されている17)．このようにがん患者は自身が持つ緩和ケアに関する情報や知識に治療・療養上の体験を照らし合わせながら，緩和ケアの開始時期を捉えている可能性がある．
これまでに示されている緩和ケアに対するがん患者の認識についての見解は，海外や進行がん患者を対象とした先行研究から得られたものが中心となっている．緩和ケアの認識は文化的・社会的な背景が関与する18)とされているため，日本の早期がんも含めたがん患者における緩和ケア開始時期の認識の実態を明らかにする必要がある．また同時に，緩和ケアを終末期からのケアと認識する関連要因を検討することで，早期からニーズに応じた緩和ケアを提供するためのがん患者の認識に働きかけるアプローチについて示唆を得ることができる．以上より，本研究の目的は，日本のがん患者における緩和ケア開始時期の認識と，緩和ケア開始時期を終末期からと認識する関連要因を明らかにすることとした．
本研究は，大阪府の第3期がん対策推進基本計画立案の基礎データとして，大阪府のがん患者の悩みやニーズについて実態を把握する目的で実施した大阪府がん患者状況調査の一部である．
調査対象2016年12月時点で，厚生労働省により大阪府内の国指定のがん診療連携拠点病院に指定されていた17施設を対象施設とした．対象施設に入院・通院中の20歳以上のがん患者で，①がんと診断されたことを知っていること，②日本語の読み書きが可能であり，認知機能に問題がないことといった選定基準をすべて満たした者を調査対象とした．除外基準は設定しなかった．
調査方法対象施設に，研究者および大阪府からそれぞれ調査依頼状を送付した．施設より調査協力の承諾があった場合，調査票，調査概要説明文書，返信用封筒を調査セット一式として1施設あたり235部ずつ（17施設合計3,995部）対象施設の担当者に郵送した．なお，調査全体において，大阪府の普及啓発活動の認知度を把握する目的で，府が発行した「がんとわかったときからはじまる緩和ケア」のリーフレットを調査セットに同封した．
対象施設において，対象の選定基準に当てはまる患者と関わる診療科の病棟・外来部門が選定され，その病棟・外来部門に従事するスタッフが対象の選定基準を満たす患者を任意で選んで研究参加の案内を行い，研究協力の意思を示した患者へ研究概要の説明とともに調査セット一式を配布した．調査票の回収は返信用封筒を用いた個別郵送法とし，返送先は研究者の所属施設とした．調査票の返送があった場合に調査協力の同意を得たものとした．調査期間は，2017年1〜3月であった．
調査項目1．個人属性
性別，年齢の2項目について尋ねた．
2．がん・治療状況
がん種，診断後経過年数，現在の治療状況として「がん治療中」「治療は終了し定期通院中」「その他」の三つの選択肢からの回答，再発・転移の有無の4項目について尋ねた．
3．緩和ケア開始時期の認識
対象者自身が緩和ケアの開始時期をいつと捉えているかを調査するため，“緩和ケアはいつからはじまるものと思いますか”と尋ね，「がんと診断されたときから」「がんの治療が開始したときから」「がんの治癒が見込めなくなったときから」「わからない」の四つの選択肢から回答を得た．なお，緩和ケアについては，調査票のはじめに“がん医療における「緩和ケア」とは，がんに伴うからだの苦痛と気持ちのつらさを和らげるとともに，がんになったことによるさまざまな不安を解消することです”と提示した．
4．緩和ケアの認知とケア提供状況
緩和ケアの認知度として，“がん医療における緩和ケアについてよく知っていますか”と尋ね，「知らない」〜「よく知っている」の5段階評価で回答を得た．また，緩和ケアのリーフレットの認知として，「知っており，読んだ」「知っているが，読んだことはない」「知らない」の三つの選択肢から回答を得た．
緩和ケアの提供状況では，症状への対応，不安への対応，治療や療養場所の検討への支援，経済面への対応，家族への配慮の5項目において，現在かかっている病院でケアの提供があったかについて，「非常にそう思う」〜「そう思わない」「該当しない」の6段階評価で回答を得た．
分析方法最初に，各調査項目について記述統計を行った．その中から，緩和ケア開始時期の認識において「がんと診断されたときから」「がんの治療が開始したときから」と回答した者を［早期からの緩和ケアの認識（早期群）］, 「がんの治癒が見込めなくなったときから」と回答した者を［終末期からの緩和ケアの認識（終末期群）］として抽出し，2群に分けた．
図1に示す研究枠組みに沿って，緩和ケア開始時期の認識の［早期群］［終末期群］の2群を従属変数，個人属性，がん・治療状況，緩和ケアの提供状況の各項目を独立変数とした単変量，多変量解析を行った．χ2検定にて単変量解析を行った後，χ2検定によりp≤0.3を示した変数，現在の治療状況と再発・転移の有無の交互作用項を用いて変数減少法（尤度比）にてロジスティック回帰分析を行い，p<0.1の変数選択を行った．
その際，緩和ケア開始時期の認識のエンコードは［早期群］を0，［終末期群］を1とした．また，独立変数の群分けとダミー変数の作成については，性別は「女性」を1，「男性」を0の2群，年代は「40代以下」「50代」「60代」をそれぞれ1，「70代以上」を0の4群，がん種はがん種別の影響を明確にするため複数回答の対象者を除き，［食道，胃］［肝臓，胆道・胆のう，膵臓］［十二指腸・小腸，大腸・直腸］［肺］［乳房］［腎臓・副腎，膀胱，前立腺，精巣］［子宮，卵巣・卵管］をそれぞれ1，［その他］を0の8群，診断後経過年数は「1年未満」を0，「1〜5年未満」「5〜10年未満」「10年以上」をそれぞれ1とした4群，現在の治療状況は「がん治療中」である［治療あり］を1，「治療は終了し定期通院中」である［治療なし］を0の2群，再発・転移の有無は「あり」を1，「なし」を0の2群，緩和ケアの提供状況は「非常にそう思う」「ややそう思う」を［ケア提供あり］，「どちらともいえない」「あまりそう思わない」「そう思わない」を［ケア提供なし］，「該当しない」を［該当なし］の3群に分け，［ケア提供あり］［ケア提供なし］をそれぞれ1，［該当なし］を0とした．また，再発・転移「あり」「なし」と現在の治療状況の［治療あり］［治療なし］において，再発・転移「あり」と［治療あり］の組み合わせを1，その他の組み合わせを0として交互作用項を設定した．すべての有意確率は5％とした．データの分析は，統計ソフトIBM® SPSS® Statistics V22.0（日本IBM，東京）を用いた．
本研究は大阪大学医学部附属病院観察研究倫理審査委員会の承認を得て実施した（承認番号：16376）．対象施設および対象者には，研究の概要について文書を用いて説明した．対象者には，参加は自由意志であること，研究参加への不参加による診療上の不利益は生じないこと，匿名性の保持，プライバシーの配慮，10年間のデータ保存・管理とその後の破棄・消去について文書および口頭で説明を行った．
全対象施設で配布した調査票の総数は3,622部であり，1,981名から回答を得た（回収率54.7％）．全対象者の概要を表1に示す．
対象者は，女性1,059名（53.5％），男性893名（45.1％）であった．平均年齢と標準偏差は，65.5±SD 11.2歳であり，年代では70代以上765名（39.4％），60代654名（33.6％）の順で多く，60代以上が全体の7割を占めていた．がん種は，乳房435名（22.0％）が最も多かった．診断後経過年数の中央値は1.75年であり，がん治療中の者が1,432名（72.3％），再発・転移ありと回答した者は778名（39.3％）であった．
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「がんと診断されたときから」804名（40.6％），「がんの治療が開始したときから」383名（19.3％），「がんの治癒が見込めなくなったときから」414名（20.9％），「わからない」356名（18.0％）であった．
緩和ケアの認知とケア提供状況緩和ケアの認知度は，「よく知っている」118名（6.0％），「やや知っている」588名（29.7％），「どちらでもない」285名（14.4％），「あまり知らない」694名（35.0％），「知らない」278名（14.0％）であった．緩和ケアのリーフレットの認知では，「知っており，読んだ」210名（10.6％），「知っているが，読んだことはない」325名（16.4％），「知らない」1,390名（70.2％）であった．
緩和ケアの提供状況については，表2に示す．症状への対応，不安への対応では，それぞれ1,206名（82.2％），1,343名（82.3％）と8割以上にケアの提供があった．
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緩和ケア開始時期の認識についていずれかの時期を回答した1,601名分のデータを抽出し，早期群1,187名，終末期群414名の2群として，単変量解析を行った（表3）．緩和ケア開始時期の認識と有意な関連がみられた変数は，性別（p=0.034），年代（p=0.021），がん種（p=0.046），診断後経過年数（p=0.025），再発・転移の有無（p<0.001），緩和ケアの提供状況における症状への対応（p=0.005），不安への対応（p=0.008），治療や療養場所の検討への支援（p=0.001），経済面への対応（p=0.001），家族への配慮（p=0.016）であった．
さらに，多変量解析により，表4に示す独立した関連要因が明らかとなった．緩和ケア開始時期を終末期からと認識する独立した関連要因は，40代以下（vs. 70代以上，OR=1.67, 95％CI=1.09-2.57, p=0.02），再発・転移あり（vs. なし，OR=1.44, 95％CI=1.08-1.92, p=0.01），症状への対応のケア提供あり（vs. 該当なし，OR=0.56, 95％CI=0.37-0.86, p<0.01）であった．
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本研究は，日本の早期がんを含むがん患者において緩和ケア開始時期の認識に焦点を当てた数少ない研究である．本研究では緩和ケアを終末期からのケアと認識していた対象者は約2割であり，がん患者における先行研究での5割前後という報告8,9)と比べて少なかった．先行研究では対象者の7割9)または全数8)が再発・転移のある進行がん患者であったが，本研究では約4割の対象者が再発・転移があると回答した．本研究において，再発・転移があることは終末期からの緩和ケアと認識する関連要因として挙げられ，先行研究と本研究における対象者のがんの進行度の違いが影響している可能性がある．一方，早期からの緩和ケアを認識していた対象者は約6割であった．2013〜2016年のがん対策に関する世論調査（内閣府）では，8割前後が早期からの緩和ケアを認識していたと報告されている19〜21)．国民に早期からの緩和ケアの認識が浸透していることが推察されるが，がん患者においては改善の余地があり，がん患者に焦点を当てた早期からの緩和ケアの認識が浸透するような取り組みや介入が必要である．その一つとして，がん患者に対する緩和ケアの普及啓発が挙げられる．先行研究では，緩和ケアについて情報提供を行うと緩和ケアの提供時期に対する認識が改善される5)との報告がある．本研究では，緩和ケアを知らない者が約5割，普及啓発の緩和ケアのリーフレットを知らない者が7割であった．これらの結果に加えて，緩和ケアについて知っていると自己評価しても十分な知識がある者は4割と指摘する報告22)も踏まえると，がん患者において緩和ケアの情報や知識が十分に行き届いていない可能性がある．そのため，がん診断時に患者の緩和ケアについての理解や知識を確認し，情報提供するための体制づくりなど，がん患者へ早期からの緩和ケアの認識につながる情報や知識をより確実に提供していくことが必要と示唆された．
このような実態も踏まえ，本研究での最も重要な知見は，早期がんも含むがん患者の緩和ケア開始時期の認識と有意に関連する緩和ケアの具体的内容が明らかとなったことである．緩和ケアの体験が患者の認識に影響することは指摘されている9)が，本研究ではその中でも，症状への対応のケア提供があった者は，終末期からの緩和ケアと認識する者が少ないことが示された．症状へのケア提供があった者は8割であった．症状緩和は，緩和ケアの内容として最も認識されていることが示されており11)，イメージする「緩和ケア」を実際に体験することによって，早期から必要となるケアであることを実感していた可能性が考えられた．一方，症状への対応の対象に該当しないと認識している者は，自身のケア体験から早期からの緩和ケアを認識する機会が得られにくい．早期からの緩和ケアを認識しておくことは，実際に症状への対応が必要となったときに緩和ケアへのアクセスを促進することにつながる．よって，早期からの緩和ケアの認識を浸透させるためには，症状への対応が必要となる前から緩和ケアの情報提供を行っていくことが必要であると考えられた．さらに本研究では，緩和ケアを終末期からのケアと認識する対象者の特徴として，40代以下が挙げられることが明らかとなった．若年の場合は苦痛のレベルが高いとの報告6,23)もあり，若年がん患者が早期から緩和ケアにアクセスできるように，個人の緩和ケア開始時期に対する認識に着目しながら，意識的に関わる必要があると示唆された．
研究の限界と今後の課題本研究の限界の一つは，「緩和ケア開始時期の認識」について，本研究では対象者自身の認識を問うことを意図していたが，知識や開始時期の実態としての回答が含まれた可能性がある．また，「緩和ケア開始時期の認識」や「緩和ケアの認知」において，調査票と緩和ケアのリーフレットを同封していたため，リーフレットを初めて見た後での回答であった場合，回答に影響を与えた可能性がある．
次に，本来は緩和ケアの知識を関連要因として検討すべきであったが，本研究での緩和ケアの知識を評価する項目は，「緩和ケアの認知」にて程度を自己評価する1項目のみであったため，詳細な知識の評価が困難であり，関連要因として検討できなかった．「緩和ケアの提供状況」についても，ケアの必要性や実際の提供状況を必ずしも反映していない可能性がある．そのため，調査方法や内容の精錬により，関連要因のさらなる検討が必要である．
また，横断的調査であり，因果関係を証明するものではなく，今後は本研究で得られた知見を基礎資料として縦断的研究や介入研究を充実し，早期からの緩和ケアがより広く認識されるように必要な方略を検討していく必要がある．加えて，大阪府下のがん診療連携拠点病院のがん患者を対象としており，地域性や病院の機能による偏りがある可能性があり，地域性の考慮や一般病院における調査も必要である．最後に，各対象施設での任意配布であり，便宜抽出による選択バイアスが生じている可能性がある．
本研究により，早期がんを含む日本のがん患者における緩和ケア開始時期の認識の実態が明らかとなった．本研究では早期からの緩和ケアと認識していたがん患者は約6割，終末期からと認識していたがん患者は約2割であり，再発・転移がある者では緩和ケアを終末期からのケアと認識する者が多いことが明らかとなった．また，がん患者において緩和ケアの情報や知識が十分に行き届いていない可能性が示され，がん患者へ早期からの緩和ケアの認識が浸透するような，緩和ケアの普及啓発が必要とされた．
緩和ケア開始時期の認識は，症状に対する緩和ケアの体験に有意に関連しており，早期からの緩和ケアの認識を浸透させるためには，症状への対応が必要となる前から緩和ケアの情報提供を行っていくことが必要と考えられた．さらに，緩和ケアを終末期からのケアと認識するがん患者の特徴として若年患者が挙げられ， 若年がん患者においては早期から，緩和ケア開始時期の認識を確認して関わる必要性が示唆された．
本研究にご協力いただきました対象者の皆様，関係施設の皆様に心より御礼申し上げます．
本研究は，平成28年度大阪府がん患者状況調査の一部であり，第24回日本緩和医療学会学術大会（横浜）で発表した．
本研究は，「平成28年度大阪府がん患者状況調査実施委託事業」による資金により実施された．
すべての著者の申告すべき利益相反なし
竹井，山本は，研究の構想およびデザイン，研究データの分析・解釈，原稿の起草に貢献；荒尾，南口，畠山は，研究の構想およびデザイン，研究データの収集・分析・解釈，原稿の重要な知的内容に関わる批判的な推敲に貢献；師岡，辰巳は研究データの分析・解釈，原稿の重要な知的内容に関わる批判的な推敲に貢献した．すべての著者は投稿論文ならびに出版原稿の最終確認，および研究の説明責任に同意した．
