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2025 Volume 8 Issue 1 Pages 22-26
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2025 Volume 8 Issue 1 Pages 22-26
2019年9月17日、当院第一例目の保険適用下がん遺伝子パネル検査（包括的がんゲノムプロファイリング、CGPと略す）を実施した。当初より多職腫によるがんゲノムチームを立ち上げ、そのチーム力を背景に、2024年8月22日まで194例のCGPを経験した。 【実績】2024年5月31日までに結果報告の終了した175例の実績を示す。検査別では、FoundationOneCDx（F-one）が77.1％と最も多く、F-one liquid12.0%、NCCオンコパネル6.9％、F-one からF-one liquidへの移行2.9％、Guardant360が1.1％の順であった。依頼元は当院70.2％、他医療機関が29.8％を占めた。臓器別では、腸23.0％、前立腺16.9％、胆道11.8％、膵および乳房9.0％の順で、全国データと比較して前立腺が多く，胆道・膵が少ない傾向を示した。エキスパートパネルで提示された治療薬が実際に投与された症例は13.6％であり、全国データと大差はなかった。検体提出からエキスパートパネル開催までの平均日数は29.8日であった。9.2％の症例において、CGPで判明した二次的所見に対する確認検査・遺伝カウンセリングを推奨した。 【展望】当院は、CGPから遺伝カウンセリングに至るまで、道南医療圏ゲノム医療の普及に幅広く貢献することを目指している。最新のデータを加え、今後に向けた展望を報告したい。
第27回道南医学会医学研究奨励賞(医師部門)
函館五稜郭病院では2024年11月15日まで211例の保険適用下がん遺伝子パネル検査を実施した。検査種別では、FoundationOneCDxが最も多かった。依頼元は当院7割、他医療機関が3割であった。臓器別では全国データと比較して前立腺癌が多かった。エキスパートパネルで提示された治療薬が実際に投与された割合は12.0％であった。10.5％の症例において、二次的所見に対する確認検査・遺伝カウンセリングが推奨された。がん遺伝子パネル検査から遺伝カウンセリングに至るまで、道南医療圏ゲノム医療に幅広く貢献できる体制を目指したい。
2019年9月17日、当院第1例目の保険適用下がん遺伝子パネル検査（包括的がんゲノムプロファイリング、CGPと略す）を実施した。当初より多職腫によるがんゲノムチームを立ち上げ、そのチーム力を背景に、2024年11月15日まで211例のCGPを経験した1,2,3) 。当院のCGPは、2023年10月までは慶應義塾大学病院の連携下で、2023年11月からは札幌医科大学附属病院の連携下で実施された。本稿では、2024年10月22日までに結果報告の終了した200例について記述統計学的報告を行う。比較のための全国データとして、がんゲノム情報管理センター（C-CAT）が公開する統計情報を用いた4) 。本報告は患者個人を対象とせず、データの単純な集計を行うものなので倫理審査は不要と判断した。
図1にCGPの年推移を示す。症例数は右肩上がりに増加し，2023年は2020年の2.6倍に達した。開始直後を除くと、毎年20〜35％の症例は道南医療圏他医療機関からの依頼であった。検査別では、FoundationOneCDx（F-one）が76.0％と最も多く、F-one liquidが12.0%（F-one からの移行4.0％を含む）、NCCオンコパネルが6.0％、Guardant360が1.0％の順であった。GenMineTOPは実施例がなかった。
原発臓器別では、腸（小腸・盲腸・結腸・直腸の合計、21.5％）が最も多く、前立腺（19.0％）、胆道（10.5％）、膵（10.0％）、乳房（9.5％）と続いた。C-CATによる全国データと比較して前立腺癌が多かった（図2）。
図3に性別の年齢分布を示す。男性の平均年齢は66.8歳で60歳代と70歳代に高いピークがあった。女性は平均61.3歳、40歳代から70歳代にかけてなだらかなピークを形成した。
エキスパートパネルで治療薬・治験の選択肢が提示された割合は44.0％、全国データとほぼ同様であった。提示された治療薬が実際に投与された症例は24例、12.0％であり、全国平均9.4％（2019年6月1日〜2022年6月30日、全30,822例中2,888例）よりやや高かった（図4,5）。
新たな治療薬が投与された症例を臓器別にみると前立腺癌8例、乳癌と結腸・直腸癌各4例、胆道癌3例、肺癌2例、その他3例であった（図6）。24例中、治験参加が4例でその他は保険適用薬剤が投与された。各臓器別の治療到達率は、前立腺癌と乳癌が各21％、結腸・直腸癌9％、胆道癌14％、肺癌20％、その他4％であった。膵癌（20例）および卵巣/卵管癌（9例）では治療到達症例はなかった。前立腺癌は7例がBRCA1/2の変異、乳癌は全例がPIK3CA/AKT/PTENパスウエイの変異であった。
CGPで検出される二次的所見には生殖細胞に関わる情報が含まれる。CGPには腫瘍細胞と正常細胞を解析するT/N matched検査（NCCオンコパネルなど）と、腫瘍細胞のみを解析するT-only検査（F-one、F-one liquidなど）がある。T/N matched検査では生殖細胞系列の病的バリアント（germline pathogenic variant : GPV）が、追加検査なしに確定できる。一方、T-only検査では、検出された生殖細胞系列由来が疑われる病的バリアント（presumed germline pathogenic variant : PGPV）に対し，生殖細胞系列由来、すなわちGPVと確定するための追加検査が必要である5) 。
当院CGPでPGPVが検出された症例は21例（10.5％）、定義上全例T-only検査によるものである。T/N matched検査でGPVが検出された症例はなかった。対象遺伝子はBRCA1/2 8例、CDKN2AとTP53 各3例、ATM、MSH2とMEN1 各2例、CDH1、PTENとRAD51D 各1例であった。複数遺伝子が対象となった症例が1例あった。21例中、確認検査を実施したのは5例（23.8%）、そのうち確認検査陽性は1例であった。CGPを契機に遺伝カウンセリングに至った症例はなかった。
当院CGPの特徴のひとつは前立腺癌が多いことである。全国データでは、前立腺癌は5％程度だが当院では19％を占める。前立腺癌の多さは男女別の年齢分布の違いや治療到達率に影響したと推測される。当院データでみる限り、前立腺癌は治療到達率が高い癌腫であり、一方、膵癌などは治療到達率が低い。全国データと比較して、前立腺癌が多く膵癌が少ない当院では、治療到達率が高くなりやすいのであろう。
新たな治療薬が投与された24例のうち保険適用薬剤投与が20例（83％）、治験参加は4例（17％）であった。治験参加率が実施医療機関によって異なることは容易に想像できる。治験実施可能医療機関は首都圏などに集中しているので、道南医療圏の患者には地理的ハンデがある。例えば、国立がんセンター中央病院では治験参加率が61％にも達する6) 。Ueharaらは、国立がんセンター中央病院までのアクセス時間が2時間を超えると治験参加率が下がると報告している7) 。Ueharaらに従って、月曜日正午に国立がんセンター中央病院に到着する設定では、当院から同病院まで公共交通機関利用で3時間57分と試算された8) 。同条件で北海道大学病院までは2時間47分であった。地理的条件による格差は全国的課題であり、これを解消しようという試みも始まった。近年、治験行為 (治験のための診察、検査、投薬など)を治験実施医療機関に集約しない分散型臨床試験（decentralized clinical trial: DCT）が注目されるようになった9) 。リモート試験、オンライン試験、バーチャル試験ともいう。本邦では、愛知県がんセンターが完全リモート治験を先駆的に開始しており、期待したい10) 。
当院での生殖細胞系列に関わる二次的所見検出率は21例（10.5％）、そのうち確認検査を実施例は5例（23.8%）であった。Shimadaらの報告では、本邦CGP実施施設の二次的所見検出率12.4%、確認検査実施率31.6%と当院と大差はなかった11) 。確認検査を控える最も多く挙げられた理由は「自身の治療に役立たない」というものであり、これも当院での印象と一致する。確認検査のほとんどが保険未収載であることも大きな要因と思われる。CGPから開示すべき生殖細胞系列変異を検出し、それを遺伝外来にシームレスに繋げることが、今後の道南医療圏の遺伝性腫瘍診療にとって重要と考える。
本論文に関する著者の利益相反；なし
図1 CGP症例数年推移 依頼元別（左）、検査種別（右）
図2 臓器別割合 当院とC-CATデータの比較 4)
図3 男女別の年齢分布
図4 CGPのアウトカム
図5 治療薬提示率と治療到達率 当院とC-CATデータの比較 4)
図6 治療到達症例の内訳 括弧内は各癌腫における治療到達率
