Relationship between oral function in older patients with stroke and discharge to home from a convalescent rehabilitation ward
2022 Volume 4 Issue 1 Pages 10-16
Details
2022 Volume 4 Issue 1 Pages 10-16
要旨：【目的】回復期リハビリテーション（以下，リハと略）病棟に入院した80歳以上の脳卒中患者の転帰に口腔機能がどのように影響するか明らかにする．【対象と方法】80歳以上の脳卒中患者241例を退院先が在宅か施設かで群分けし，基本属性，医学的属性，入院時および退院時の機能的自立度，口腔機能を後ろ向きに検討した．また転帰先への影響因子とカットオフ値を検討した．【結果】在宅群は，入院時ROAG得点は，有意に低値であり，入院時FIM運動項目，認知項目，退院時FIM総得点，FIM運動項目，認知項目は，有意に高値であった．多重ロジスティック回帰分析の結果，入院時ROAG総得点（オッズ比1.19）とFIM運動項目（オッズ比0.96）が在宅退院に影響を及ぼす関連要因として抽出された．またカットオフ値は，入院時ROAG総得点（≦13点）とFIM運動項目（≧30.1点）であった．【結論】入院時の口腔機能から，在宅退院が困難と予測される高齢脳卒中患者の抽出と目標設定に寄与する可能性がある．
Objective: The purpose of this study is to clarify how oral function affects the outcome of stroke patients aged 80 years or older admitted to a convalescent rehabilitation ward.
Subjects and methods: In this case-control study, 241 stroke patients aged 80 years or older who were admitted to a convalescent rehabilitation ward were divided by discharge destination into a home group (160 patients) and a facility group (81 patients). Their basic attributes, medical attributes functional independence evaluated by the Functional Independence Measure (FIM) at admission and discharge, and oral function assessed by the Revised Oral Assessment Guide (ROAG) were retrospectively investigated. Also, factors affecting discharge destination and cutoff values were examined.
Results: ROAG scores at admission were significantly lower, and FIM scores for motor and cognitive items at admission, total FIM scores and FIM scores for motor and cognitive items at discharge were significantly higher in the home group. Multiple logistic regression analysis revealed that the ROAG total score at admission (odds ratio 1.19, 95% confidence interval: 1.09–1.24) and FIM scores for motor items at discharge (odds ratio 0.96, 95% confidence interval: 0.93–0.99) were identified as factors influencing discharge to home. The cut-off values of discharge to home were a ROAG total score at admission of ≤13 points, and an FIM motor item score of ≥30.1 points).
Conclusions: Oral function at admission may contribute to identifying older stroke patients who are expected to have difficulty being discharged home to setting goals for them in a convalescent rehabilitation ward.
回復期リハビリテーション（以下，リハと略）病棟では，リハ介入を行う高齢患者においては，疾病構造の多様化に伴い，口腔環境の悪化を認める場合を経験する．高齢患者を対象とした調査では，口腔機能の低下は，生命予後のみならず，身体機能や ADL 低下に影響する 1）～4）．入院リハ患者を対象とした調査では，71.0% 5），急性期治療患者の 91.0% 6）に何らかの口腔問題を認める．さらに白石らの報告では，回復期リハ病棟における口腔機能障害の有病率および重症度を調査した結果，入院時に軽度障害 54.6%，中等度～重度障害31.5%であった 3）．
特に脳卒中患者の肺炎合併率は高く，回復期入院中の脳卒中患者を対象とした調査では，13.2%が肺炎を合併した 7）．誤嚥性肺炎の要因の 1 つは，口腔内細菌であり 8）～10），入院期間の長期化 11）やリハ進捗度に影響を与える 12）13）．このような背景から，集中的なリハ介入を行い機能回復と在宅復帰が求められる回復期リハ病棟において，口腔機能管理の重要性が注目されている 14）15）．一方，回復期リハ病棟における口腔機能管理に関する先行研究の多くが生命予後16）17）や低栄養のリスク3）18），運動機能の回復 19）に焦点をあてた調査であり，退院先との関連性を調査した内容は，極めて少ない．
高齢脳卒中患者では，機能予後や転帰先の予測が困難であることに加え，家屋環境や主介護者の高齢化に伴い，退院支援に難渋することも少なくない．また，脳卒中患者に対する在宅復帰の可否に関する予後予測に関する報告は，多数あるが，いずれの報告も身体機能や ADL の改善度に着目した内容であり 20）～23），急性期加療期間が短縮している 24）昨今の医療情勢において，高齢の回復期リハ対象者に合致しない可能性がある．そこで本研究においては，脳卒中で回復期リハ病棟に入院した 80 歳以上の高齢患者を対象として，口腔機能評価により転帰先の予測とカットオフ値の算出が可能であるか検討した．
1．研究デザイン
本研究は，後方視的な観察研究である．
2．対象
2016 年 4 月～2020 年 3 月の間に脳血管疾患にて大分リハビリテーション病院に入院した 80 歳以上の患者の連続 291 例とした．除外基準は，死亡退院，急性増悪による転院，継続的な運動療法が困難であった者，データ欠損がある者とした．
3．方法
調査項目は，基本情報として，年齢，性別， BMI，病型，入院期間，家族構成，退院先を電子カルテより収集した．またリハ関連項目および口腔機能として，入院時および退院時の Functional Independence Measure（以下：FIM と略）の総得点，FIM 運動項目，FIM 認知項目，Revised Oral Assessment Guide（以下：ROAG と略）総得点，経管栄養，歯科介入の有無を電子カルテより抽出した．
なお，当院回復期リハ病棟では地元歯科医師会と医科歯科連携システムを構築している．地元の歯科医師会の中から希望する登録医を募り，入院患者の口腔疾患の改善や口腔ケアの啓発と徹底および誤嚥性肺炎発生を防止し，その後の医療を円滑に行うものである．また，摂食嚥下障害や ADL の改善を図り，患者の QOL 向上に貢献することを目的としている．現在 4 名の登録歯科医が土日を除くほぼ毎日診療している．このシステムは病院歯科衛生士が入院時に ROAG を用いて評価し，9 点以上で口腔に問題を認め，かつ本人，家族から歯科治療の希望がある場合は，登録歯科医師に依頼している 25）．
調査項目の FIM は ADL の自立度を日常生活の観察に基づいて測定する評価法であり，運動 13 項目，認知 5 項目の計 18 項目からなる．運動項目は，食事，整容，清拭，更衣（上半身），更衣（下半身），トイレ動作，排尿管理，排便管理，移乗（ベッド / 椅子 / 車椅子），移乗（トイレ），移乗（浴槽 / シャワー），移動（歩行 / 車椅子），階段から構成される．各項目を 1 点（全介助）から 7 点（完全自立）の 7 段階で採点する 26）． ROAG は，口腔機能を包括的に評価するツールであり 8 つの項目から構成される信頼性と妥当性の検証された評価指標である 27）～29）．各項目のスコアを積算し，ROAG 総スコア 8 点を口腔機能に問題なし，ROAG 総スコア 9～12 点を軽度～中等度の口腔機能障害あり，RAOG 総スコア 13～24 点を重度の口腔機能障害ありと判定する．退院先は，自宅，グループホーム，有料老人ホ ーム，サービス付き高齢者住宅に退院したものを在宅群，それ以外へ退院したものを施設群とした．
4．統計解析
対象を転帰先別に在宅群と施設群に分類し，2群間の臨床的背景を比較した．2 群間の比較には，連続変数は Mann‒Whitney U 検定，カテゴリー変数には，カイ二乗検定を実施した．在宅退院を予測する因子を検討するため，多変量解析としてロジスティック回帰分析を用いた．従属変数を在宅復帰の有無とし，単変量解析において有意差が認められた項目を独立変数とし変数増減法のロジスティック回帰分析を行った．なお，多重共線性の影響を考慮し Spearman の相関分析の 0.9 以上の変数を認めた場合は除外した．さらに，在宅退院の予測因子のカットオフ値を ROC（Receiver Operating Characteristic）曲線を用いて検討した．なお，連続変数は，中央値［第 1 四分位 ‐ 第 3 四分位］，カテゴリー変数は，人数（%）で示した．すべての統計解析は，EZR（R version 3.4.1）を使用し，有意水準は 5%とした．
5．倫理的配慮
本研究は診療記録を用いた後方視的な観察研究であり，ヘルシンキ宣言（World Medical Association フォルタレザ総会改訂版，2013 年）および人を対象とする医学系研究に関する倫理指針（厚生労働省，2017 年）に則り，データの集計は患者名をコード化し，個人の特定ができないように配慮した．診療情報の利用に伴う同意取得は，調査機関である社会医療法人敬和会大分リハビリテーション病院のホームページでオプトアウトを行い，診療情報利用の拒否機会を設定した．なお同人内の倫理審査を担っている社会医療法人敬和会大分岡病院倫理審査委員会の承諾を得た（承認番号 A0039）．
対象者 291 名の内，死亡退院 11 名，急性増悪による転院 8 名，継続的な運動療法が困難であった者 10 名，データが欠損していた 21 名を除いた241名を最終的な解析対象とした．退院先別に在宅群 160 名（66.4%），施設群 81 名（33.6%）となった（図1）．基本情報においては，年齢，性別， BMI，病型，家族構成，入院期間，経管栄養の有無，歯科介入の有無に有意差は認めなかった．入院時 ROAG 得点は，在宅群で有意に低値であった．また FIM 項目においては，在宅群は，施設群と比較して，入院時 FIM 運動項目，認知項目，退院時 FIM 総得点，FIM 運動項目，認知項目において有意に高値であった（表1）．ロジスティック回帰分析の結果，入院時 ROAG 総得点（オッズ比（OR）=1.19，95% 信頼区間（CI）：1.09‒ 1.24，p<0.001）と入院時 FIM 運動項目（OR=0.96，95% CI：0.93‒0.99，p=0.037）が在宅退院に影響を及ぼす関連要因として抽出された（表2）．
対象者のフローチャート
在宅群66.4%，施設群33.6%に分類された
| 在宅群（n = 160） | 施設群（n = 81） | p値 | |
|---|---|---|---|
| 年齢，歳 | 85［76-90］ | 86［77-91］ | 0.17 |
| 女性，名（%） | 101（63.1） | 44（54.3） | 0.21 |
| BMI，kg/m2 | 21.3［19-23］ | 20.2［19-22］ | 0.07 |
| 家族構成，名 | 2［1-4］ | 2［1-3］ | 0.48 |
| 入院期間，日 | 102［76-102］ | 113［83-129］ | 0.08 |
| 病型 | |||
| 脳梗塞，名（%） | 119（74.4） | 56（69.1） | 0.45 |
| 脳出血，名（%） | 41（25.6） | 25（30.3） | |
| 高次脳機能障害 有，名（%） | 56（41.1） | 24（32.9） | 0.23 |
| 嚥下障害 有，名（%） | 59（36.8） | 24（29.6） | 0.23 |
| 経管栄養 有，名（%） | 23（14.3） | 17（20.9） | 0.09 |
| 歯科介入 有，名（%） | 71（55.6） | 40（49.4） | 0.42 |
| ROAG 総得点 | 13［10-15］ | 16［13-18］ | <0.01 |
| 入院時 FIM総得点 | 47［25-62］ | 34［21-41］ | <0.01 |
| 運動項目，点 | 36［15-45］ | 27［14-35］ | <0.01 |
| 認知項目，点 | 19［12-23］ | 14［9-22］ | <0.01 |
| 退院時 FIM総得点 | 86［69-95］ | 65［48-77］ | <0.01 |
| 運動項目，点 | 65［40-79］ | 45［30-55］ | <0.01 |
| 認知項目，点 | 23［17-26］ | 18［14-21］ | <0.01 |
名義変数：n（%），中央値【四分位範囲】
FIM：Functional Independence Measure
| 関連因子 | 偏回帰係数 | p値 | オッズ比 | 95%信頼区間 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 下限 | 上限 | ||||
| 入院時ROAG総得点 | 0.17667 | <0.001 | 1.19 | 1.09 | 1.3 |
| 入院時FIM運動項目 | － 0.03687 | 0.037 | 0.96 | 0.93 | 0.99 |
| 入院時FIM認知項目 | 0.04469 | 0.060 | 1.05 | 0.99 | 1.1 |
| 定数 | － 3.03338 | 0.008 | |||
ROAG：Revised Oral Assessment Guide
FIM：Functional Independence Measure
また，在宅退院の予測因子のカットオフ値は，入院時 ROAG 総得点（≦ 13 点），感度は，76.8%，特異度は，79.9%であった．入院時 FIM 運動項目（≧ 30.1 点）感度は，75.4%，特異度は，73.1%であった（表3）．
| AUC | p値 | カットオフ値 | Sensitivity | Specificity | |
|---|---|---|---|---|---|
| 入院時ROAG総得点 | 0.71 | <0.01 | 13 | 76.8 | 79.9 |
| 入院時FIM運動項目 | 0.65 | <0.01 | 30.1 | 75.4 | 73.1 |
AUC：Area Under the Curve
ROAG：Revised Oral Assessment Guide
FIM：Functional Independence Measure
本研究においては，回復期リハ病棟に入院した 80 歳以上の高齢脳卒中患者を対象として在宅退院の予測因子を入院時口腔機能と FIM 得点から検証し，カットオフ値を明らかにした．在宅復帰の予測因子として FIM を用いた検証は，多く報告されているが，入院時 ROAG 得点が抽出された点には，新規性がある .
入院時 ROAG と在宅復帰の関連性について，回復期リハ病棟に入院した高齢患者においては，口腔機能は，ADL 回復の重要な要因となる 38）．また白石らは，入院時 ROAG 得点と FIM 改善度に中等度の相関があることを報告している 3）．
これらの結果を踏まえて，高齢の回復期リハ対象者においては，在宅退院と ADL 回復のために歯科専門職種による口腔機能管理は重要な要素である．
回復期リハ病棟における高齢脳卒中患者の口腔内の状態に関する先行研究では，入院時 ROAGは，平均 15.4 点あり，口腔内乾燥症の発生率が 68.8%と高値であった 39）．本研究においても入院時の ROAG 平均得点は，14.7 点と口腔内の状態においては，類似した結果であった . 高齢者の口腔乾燥症は，衛生状態の悪化や困難感を惹起する40）41）．本研究は，高齢脳卒中患者を対象としているため，入院時の口腔衛生状態悪化や嚥下困難感はより顕著であったと推察される．
口腔機能は，摂食嚥下機能との関連性が強く，入院時の口腔内環境によっては，食事開始までの期間に影響を及ぼす可能性が高い 30）42）．また砂原ら 43）の報告では，摂食嚥下のレベルは自宅退院の独立した因子であった．これらに知見を整理すると入院時の口腔機能の状態が不良であると，摂食嚥下機能の回復に影響を及ぼし，経口摂取が困難である場合には，在宅復帰の阻害因子となる可能性が考えられる .
入院時 FIM 運動項目が在宅退院に関連していて，カットオフ値は 30.1 点であった．回復期リハ病棟における高齢脳卒中患者の在宅復帰に関連する要因としては，FIM 運動項目 31）～33），入院期間 31）34），発症年齢 31）32），座位能力 34）などが報告されている．一方，80 歳以上，高齢脳卒中患者を対象とした先行研究は，極めて少ない．FIM運動項目と在宅復帰の関連性について，糸谷らは， FIM 得点が 78.5 点以上の場合，在宅復帰率が高かったことと報告している 35）．本研究対象においては，在宅復帰群は，退院時 FIM 得点が 76.5点と先行研究と近似した結果であると考える．入院時の FIM 運動項目が高い場合には，早期より車椅子座位の活動性を向上できるため，FIM 改善度が良好である 31）～35）．また，ADL に焦点を当てた調査においても，入院時にトイレ移乗，下半身更衣，移乗動作などの動作が獲得されている場合には，機能的な改善が良好である 36）37）．在宅群は，入院時より車椅子での ADL 能力を保持できており，順調に活動性の向上が図れた可能性が示唆される．
本研究には限界がある．本研究は単施設の回復期リハ病棟に限定した後ろ向き観察研究であり，対象となった症例に偏りがある可能性がある．また，入院前の急性期病院におけるリハ実施状況は把握できておらず，急性期でのリハ実施状況の差による影響は否定できない．また認知機能や嚥下障害の評価が不十分であり，Functional oral intake scale，嚥下グレードによる定量的な評価が必要であった . これらの点を踏まえてデータの一般化に向けて多施設共同研究による検証が重要である．
回復期リハ病院に入院中の高齢脳卒中患者の在宅復帰に影響を与える因子として，入院時 ROAG 得点と FIM 運動項目が関連することが明らかとなった．FIM 運動得点が在宅復帰を促進するためには，急性期医療機関での運動機能回復に加えて，口腔機能管理が重要な可能性がある．
本論文に関する著者の利益相反なし
