GASTROENTEROLOGICAL ENDOSCOPY
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ENDOSCOPIC DIAGNOSIS AND TREATMENT FOR COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING
Taiki AOYAMA , Shinji NAGATA
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2018 Volume 60 Issue 9 Pages 1558-1571

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要旨

本邦では高齢化に伴う大腸憩室症の増加，また背景の併存疾患増加を受けて大腸憩室出血の頻度は高まり，臨床的重要性が増している．大腸憩室出血は間欠的な動脈出血を来すという疾患特性からしばしば内視鏡診断に難渋する．自然止血率も高いが，適切な内視鏡治療がなされないと再出血率も高い．クリップ法や結紮法といった内視鏡治療は止血率が高く有効であるが，そのためには内視鏡検査でSRH（stigmata of recent hemorrhage）の所見を捉えることが必須である．出血後できるだけ早期の大腸内視鏡検査，造影CT検査を行い，また新しい責任憩室同定法“step clipping”法などを用いることで出血源の診断率向上が期待できる．

Ⅰ　はじめに

大腸憩室症は日常臨床で遭遇する機会が多いが，誘因解明は未だ不十分である．現状では誘因として確実なのは加齢のみで 1），バリウム造影検査や大腸内視鏡検査の解析データから，高齢化の進む本邦における無症候性大腸憩室の頻度は，1970年代から30年以上にわたって増加し続けている 2）．無症候のまま一生を終える大腸憩室患者が70〜85％とされるが 3），大腸憩室症の頻度増加に伴う憩室出血や憩室炎といった合併症を診療する機会は明らかに増加している．本邦において，大腸憩室保有者の累積出血率は１年で0.2％，５年で２％，10年で10％とされ 4），大腸憩室出血は発症頻度・臨床的重要性がいずれも上昇している疾患であると言える．内視鏡検査はその有用性，安全性から大腸憩室出血症例に対する診療の中心的な役割を担っている．しかし，間欠的な出血形式をとり，かつ多発する憩室の中から責任憩室を特定し完全止血することは依然として困難な症例が多いのも事実である．

大腸憩室出血の診療には内視鏡によるものの他に，血管造影，RI検査，外科手術などがあるが，本稿では内視鏡診断，内視鏡治療を中心に最新の知見を含め概説する．

Ⅱ　大腸憩室出血の病態と危険因子

大腸憩室出血は憩室の直動脈が機械的刺激により進展され，脆弱化し破綻するために生じるとされる 5）．血管造影を行うと屈曲・蛇行といった血管変化が見られ 6），実際の血管内治療では造影剤の血管外漏出像を認めなくてもこうした間接的な所見が治療対象となることがある．大腸憩室出血の外科切除例の検討及び内視鏡所見の詳細な検討によって，血管の破綻部位は憩室底部が３/４，頸部が１/４であると考えられている 7），8）．

憩室内直動脈破綻には憩室炎の関与も指摘されており 9），そうした局所因子の他，高血圧や動脈硬化関連疾患，内臓脂肪増加といった全身性の因子など，大腸憩室出血の危険因子は複数存在する 10），11）．服用薬剤と大腸憩室出血の関連については，アスピリンを含むNSAIDsは憩室粘膜傷害を介して出血を誘発する重要な危険因子である．高齢化に伴う整形疾患の増加によりNSAIDsの長期内服症例が増加しており，また虚血性心疾患や脳卒中の二次的発症予防目的 12），13）にアスピリンの長期内服症例も増加している．メタ解析の結果では 14），大腸憩室出血リスクはアスピリン内服でリスク比1.73（95％信頼区間1.31-2.30），アスピリンを除くNSAIDs内服でリスク比2.24（95％信頼区間1.63-3.09）とされ，NSAIDsとアスピリンの併用でさらに出血のリスクが上がることが報告されている 15）．

Ⅲ　大腸憩室出血の内視鏡診断

大腸憩室出血の内視鏡診断には，SRH（Stigmata of recent hemorrhage：活動性出血，非出血性露出血管，除去によって活動出血もしくは露出血管を伴う凝血塊付着）を捉えることが必要であり（Figure 1），SRHがあるにも関わらず保存的加療を行った場合の30日未満の早期再出血率は65.8％と高い 7）ため，SRHを伴う憩室は内視鏡的止血術の適応である．しかし，憩室出血は間欠的な動脈出血を来すという疾患特性から，特に自然止血後に膨大な数の憩室の中から責任病変を見つけ出すのは容易ではない．実際の臨床の場でしばしば経験する大腸内の残便や血液貯留は内視鏡検索をより困難にしている 16）．SRH同定率を上げるため，内視鏡検査を行うタイミングや検査時の工夫，経口洗浄剤による前処置，造影CT検査併用など個々のケースに見合った選択をする必要がある．

Figure 1　

SRH（Stigmata of recent hemorrhage）の内視鏡像．

a：活動出血．

b：非出血性露出血管（黄色矢印）．

c：凝結塊付着．

d：凝結塊除去により現れた非出血性露出血管（黄色矢印）．

１　大腸内視鏡検査のタイミング

出血源同定率と大腸内視鏡検査のタイミングは関連が乏しいという報告はあるが 17），多くのstudyでは最終血便から24時間以内の内視鏡検査の有用性について報告している．大腸内視鏡検査を行うタイミングについては，出血源同定率，偶発症について考察してみたい（Table 1）．血便を来す疾患群を対象としたstudyにおいては，最終血便から24時間以内の内視鏡検査は出血源同定率向上や内視鏡治療の頻度向上により貢献するが，再出血率や入院日数，外科手術移行率，死亡率は改善させないとし 18）～21），すなわち重要なクリニカルアウトカムを変えるものではないとされている．ただし，ここでいう血便を来す疾患群とは大腸憩室出血以外にも，治療後出血，痔出血，虚血性腸炎，大腸癌，感染性腸炎，（狭義の）炎症性腸疾患，直腸潰瘍，放射線性直腸炎，血管性病変，小腸出血を含むので注意が必要である．血便を来す疾患群に対する内視鏡検査での出血源同定率はstudyによってばらつきが大きいが，最終血便から24時間以内であると26.4％〜88.6％と報告されており 22）～25），24時間以上が経過したものと比較するといずれのstudyでも出血源同定率で勝っている．大腸憩室出血症例に限ったstudyでも同様で，最終血便から24時間以上が経過して行った内視鏡検査での出血源同定率3.3〜3.9％に対して24時間以内に行ったものは22.0％〜40.0％と出血源同定率は高くなっている 26），27）．最終血便から大腸内視鏡検査までの時間の検討では，小南らは出血源同定可能群では平均13.8時間，不可群では29時間と報告し 28），Sugiyamaらは，それぞれ平均23.5時間，43.6時間と報告している 29）．いずれも最終血便から24時間以内に行う内視鏡検査の有用性を示唆した結果となっている．Nagataらは，最終血便から24時間以内でも24時間以降でも内視鏡検査自体および前処置による偶発症の頻度に差を認めなかったと報告している（それぞれ0％ vs 0％，1.8％ vs 1.2％） 25）．したがって，出血源同定のためには最終血便より24時間以内に大腸内視鏡検査を行うほうが効果的であると言える．

Table 1　

大腸内視鏡検査のタイミング別にみた出血源同定率．

２　大腸内視鏡検査の前処置の必要性（Table 2）
Table 2　

内視鏡前処置有無別にみた出血源同定率．

大腸内視鏡の前処置の必要性に関しては，経口洗浄剤PEG（ポリエチレングリコール）での前処置を行わなかった症例では，全大腸観察率が55〜70％と低い 16）．Saitoらは，全大腸観察を必要としない症例も入っているというlimitationはあるが，PEGを用いた前処置を行った場合の全大腸観察率は，その他（グリセリン浣腸，前処置なし）のものよりも高い（74％ vs 27％）としており，さらに前処置不良という理由で検査不可であったものがPEG使用例ではその他の（グリセリン浣腸，前処置なし）ものよりも低い（５％ vs 21％）と報告している 30）．すなわち全大腸観察を目的とする場合にはPEGによる前処置を行う方が良いと言える．PEGによる前処置有無別に出血源同定率をみると，大腸憩室出血症例の検討では，前処置ありの症例では21.3％〜87.5％，前処置なしの症例では12.0〜33.3％であった 27），29），31）．血便を来す疾患群での検討では，前処置ありでは97.1％，前処置なしでは84.0％であり 32），ほとんどのstudyでPEGによる前処置を行った方が高い出血源同定率を得られるという結果であった．PEGによる偶発症（嘔吐や血圧低下）発生率は消化管出血患者と非消化管出血患者で比較しても有意差がない（９％ vs 14％）と報告されている 33）．大腸憩室出血症例においては見つける対象のサイズが小さいため，正確な診断，適切な治療のためには大腸内視鏡検査前には前処置を行った方が良いと言える．大腸憩室症ガイドラインでも，禁忌例を除き，経口洗浄剤を用いた前処置を推奨している 4）．American Society for Gastrointestinal Endoscopyのガイドラインでも，血便を来した患者は入院後24時間以内に速やかな前処置後に大腸内視鏡検査を行うことを推奨している 34）．

３　造影CT検査併用の有用性について

消化管出血に対する造影CT検査の有用性はすでに報告されている 35），36）．造影剤の血管外漏出像（extravasation）を捉えることは消化管出血の確診的所見であり，出血部位を解剖学的に把握するのに大いに役立つ．Extravasationを正確に診断し，また描出率を少しでも上げるため，消化管出血症例における造影CT検査は２相（動脈相，門脈相）撮影することが勧められている 37）．ExtravasationはCT検査時に0.2ml/分の出血があれば描出可能で，大腸憩室症例においてextravasationが描出されれば責任憩室のlocationが判明し，続いて行う大腸内視鏡検査の参考になる（Figure 2）．出血源同定率向上のため大腸内視鏡検査前に造影CT検査を行うことで，大腸内視鏡検査を単独で施行するよりも15〜20％の診断率上乗せ効果があると報告されている 28），38）．実際にextravasation描出例での大腸内視鏡の出血源同定率は50.0〜68.3％で，非描出例の同定率20.2〜36.3％と比較して高い（Table 3） 29），31），39）．しかし，Obanaらは大腸憩室出血症例全体における造影CT検査でのextravasationの描出率は15.4％と報告しており 31），決して高くない．その中でextravasation描出例は最終血便からCT検査までの時間が平均１〜1.6時間と短く 28），31），血便があれば速やかに造影CT検査をすることが望ましい．よってガイドラインでは，大腸憩室出血全例に造影CT検査は推奨されないが，血便から２時間以内であれば考慮するとされている 4）．

Figure 2　

造影CT検査での血管外造影剤漏出像．

S状結腸憩室のひとつから造影剤漏出を認める．

Table 3　

造影CT検査でのextravasation有無別にみた内視鏡検査での出血源同定率．

４　大腸内視鏡検査での工夫

責任憩室同定率を上げるため，内視鏡先端アタッチメント装着 40），Water jet併用の有用性が報告されている 26），41）．村野らは，注腸を標準とした場合，内視鏡による大腸憩室の正診率は47.1％であったと報告している 42）．すなわち，先端アタッチメントを用いない内視鏡では憩室の半数は見落とされていることとなり，大腸憩室出血の正確な内視鏡診断はできない．先端アタッチメントはハウストラの陰に隠れた憩室を見つけたり，ヒダ間に位置する場合もヒダを捲り病変との適切な距離を保ち正面視できる（Figure 3-a，b）．憩室が接線報告に位置する場合も正面視することが可能になり，正確かつ迅速な処置を行うことができる．千原らは，先端アタッチメント装着群と非装着群でクリッピング止血成績を比較検討し，装着群では非装着群と比べて確実な止血を行うことができ早期再出血を認めなかったと報告している 43）．Water jetを使用した水深下の観察は水圧で憩室を広げることによって憩室内の視認性を向上させるというもので，過送気による腹痛の心配もほとんどなく，SRH同定に有用であると報告されている（Figure 3-c，d） 41）．

Figure 3　

大腸内視鏡検査時の工夫．

a：ヒダとヒダの間（黄色矢印）に責任憩室が存在することもある．

b：非出血性露出血管を伴う憩室．ヒダをヒダの間の狭いスペースでは先端アタッチメントがなければ病変との適切な距離を保つのは困難．

c：送気のみでは憩室は広がらない．

d：水圧によって憩室開口部は広がり，水深下観察では憩室内部まで視認可能となる．

５　新しい責任憩室同定法 -“step clipping”法-

大腸憩室症例において，上述のごとく造影CT検査でextravasationがあっても続いて行う大腸内視鏡での責任憩室同定率は50〜68％にとどまる 29），31），39）．内視鏡検査では実際のCT検査ほどの正確で客観的な位置把握が難しく，さらに自然止血後の責任病変を多数の憩室の中から同定することが難しいということが原因である．大腸の形態には個人差があり，内視鏡検査において絶対的な位置の指標となり得るのは盲腸，回盲弁，直腸で，その他の部位に造影CT画像でextravasationを認めてもその部位を内視鏡で正確に探り当てるのは困難である．“step clipping”法 44）は，大腸に人為的な指標を作り出し，それにより内視鏡での客観的な位置把握を可能にする方法である．具体的な方法を示す．①造影CT画像にてextravasationのある責任憩室を特定する．②PEGによる前処置後に大腸内視鏡検査を行い，自然止血後であればほとんど探す作業をせず責任憩室近傍に任意の間隔でマーキングクリップを数個留置する（Figure 4）．③内視鏡検査１時間後に単純CT検査を施行し，①の責任憩室とそれぞれのマーキングクリップとの位置関係を正確に把握する（Figure 5）．④その対比情報を基に大腸内視鏡検査にて責任憩室を同定，治療する．この方法を用いることで，例えば「責任憩室の位置は，口側から２番目と３番目のクリップの中間の背側に位置する」という具体的な情報を得ることが可能となる．CT画像は１mmスライスであれば詳細な解析が可能であるが，５mmスライスであってもクリップが撮像されていれば内視鏡で検索する範囲をかなり絞り込むことができる．大腸憩室出血症例で内視鏡検査時間についての報告は少ないが，45-140分と報告されており 45），46），通常の大腸内視鏡検査と比較すると明らかに長い．Tamariらの報告では，責任憩室同定に費やした時間は１分未満である44）．“step clipping”法は，造影CT検査でextravasationがある症例に限定はされるが，責任憩室を極めて短時間に同定できる方法であり，その臨床的な有用性は症例を重ねて検討されるべきである．

Figure 4　

step clipping法の実際（マーキングクリップ留置）．

a：被疑部位を中心にマーキングクリップを任意の間隔で数個留置する．

b：マーキングクリップ留置後のシェーマ像（文献44より引用）．クリップが一定間隔に留置されているのがわかる．

Figure 5　

step clipping法の実際（画像の対比）．

a：内視鏡検査前の造影CT画像．造影剤漏出像を認める責任憩室が描出されている．

b：マーキングクリップ留置後の単純CT画像．責任憩室は②と③のクリップの間に位置することがわかる．

Ⅳ　大腸憩室出血の内視鏡治療

大腸憩室出血は保存的加療のみでの自然止血率は70〜90％と高い 4）が，内視鏡治療介入がなされない場合，再出血する頻度も高い 7），47）．頻回の輸血，入院日数の延長などは日常臨床でしばしば問題となり，内視鏡治療の果たす役割は大きい．内視鏡治療による偶発症については症例報告が散見される程度であることから，安全性は高いと言える．

クリップ法，結紮法，凝固法は初回止血率が高く，また早期再出血率（治療後30日未満に起こる再出血）が低い止血法である．凝固法は，筋層の欠落した仮性憩室，特に憩室底部からの出血では穿孔リスクがあり推奨されていないが，クリップ法，結紮法はその有用性，安全性の高さから広く用いられている方法である．内視鏡的止血術にはいくつか選択肢があり，それぞれの方法の特性を理解し，個々の症例に応じた治療と経過観察を選択していくことが重要である．

これまで英語，日本語論文で報告（2000年１月〜2018年３月の文献をPubMed，医学中央雑誌にてキーワード「colon diverticular bleeding」「endoscopic treatment」「大腸憩室出血」「内視鏡治療」で検索，一部不足分はハンドサーチ）された治療法別の早期，後期再出血率について以下に要約する （Table 4）．

Table 4　

内視鏡治療法別にみた治療成績．

１　クリップ法

組織傷害が少なく安全な方法であり，大腸憩室出血に対しての内視鏡的止血術として多用されている．早期再出血率（治療後30日未満に起こる再出血）は0-50％，後期再出血率（治療後30日以降に起こる再出血）は0-67％である 45），48）～55）．クリップ法には憩室内の露出血管を直接クリップする方法（直達法）（Figure 6-a，b）と，憩室開口部を縫縮し閉鎖する方法（縫縮法）（Figure 6-c，d）がある．直達法は憩室内の露出血管を直接処置するので，報告では67例 45），48）～51），53）のうち早期再出血は３例（４％）のみであり止血効果は高い．直達法は第一に試みるべき方法であるが実施不可なことも多い．露出血管が深い憩室の底部にあり直接クリップが届かない場合や，大量出血時，あるいは憩室口が小さく露出血管が目視できない場合には直達法は困難で，憩室口を機械的に閉じる縫縮法が選択される．縫縮法は安全で難易度も高くないため選択されやすい 56）が，露出血管に力が加わっていなかった場合，数日後クリップの脱落により再出血しやすい．とくに上行結腸の憩室出血はクリップ治療で再出血しやすく難治とされていることから 53），同部位からの出血に対しての内視鏡治療でクリップ縫縮法はfirst lineとして推奨されていない 57）．クリップ法の偶発症としては，大腸菌による敗血症が報告されており，大量出血時に縫縮法にて憩室を閉じたことにより憩室内圧が上昇し，憩室内の大腸菌で菌血症を起こしたものと考察されている 58）．

Figure 6　

クリップ法による止血術．

a：噴出性の活動出血を伴う憩室．

b：直達法：露出血管に直接クリッピングすることにより止血を得る．

c：湧出性の活動出血を伴う憩室．

d：縫縮法：露出血管の視認は困難で，憩室の開口部を縫縮，閉鎖し止血を得る．

近年，大腸憩室出血に対するクリップ法で，従来の止血用クリップとは別にOTSC（Over-the-scope clip）の有用性が報告されている 59），60）．内科―外科の間を埋める画期的な消化管壁全層縫合器として，Ovesco Endoscopy AG社（Germany）により開発された．欧米での2009年の臨床導入以降，その臨床的有用性が報告され，本邦でも2011年より臨床使用が可能となった．穿孔，瘻孔，縫合不全とともに難治性消化管出血も適応疾患となっている．従来の止血用クリップと比較して，より強く，持続性の高い組織把持力を有する．方法は，内視鏡的結紮術で使用するOリング結紮に類似しており，組織を先端アタッチメント内に引き込み，その基部を４本歯が左右から噛みこむ機序により組織を持続圧迫し止血効果を発揮する．消化管出血に対しては早期再出血率９％で 61），従来のクリップを使用した止血よりも効果が高いと言える．ただし，慢性炎症などで組織の瘢痕・硬化を伴う症例は治療不成功となりやすい．穿孔，逸脱，狭窄などの偶発症発症率は全体の0.5％程度であり比較的安全に行うことができる．従来の内視鏡的止血術で不成功となった場合は外科手術が考慮されるが，高齢であったり併存疾患を多く有している症例はリスクが高い．このOTSCは外科手術となる前に一考されるべき治療のひとつである．

２　結紮法

2000年にWitteによって大腸憩室などの大腸出血性病変に対する内視鏡的バンド結紮法（Endoscopic band ligation：EBL）の有用性が報告された 62）．早期再出血率は0-15％，後期再出血率は0-21％である 46），48），52）～54），63），64）．結紮法は出血部位（憩室頸部，底部）によらず機械的な止血が可能で，クリップ法と比較して早期再出血をより抑制し 48），54），また，動脈塞栓術や外科手術への移行率が低いことが報告されている 65）．EBL治療の１-３カ月後には，憩室が消失し，瘢痕化することが再出血を抑制する根拠と言える 53），63）．早期再出血例は，O-リングの脱落，潰瘍形成などで起こるとされる 64）．EBLは先端アタッチメント内に憩室を吸引反転し，その反転憩室の基部をバンドで結紮する方法である（Figure 7-a）．吸引により筋層や漿膜まで引き込むことはないとされているが（Figure 7-b） 46），ex vivoでは回腸，右側結腸でのEBLで筋層の巻き込みがあったとされ注意が必要である 66）．実際の臨床では，長期のステロイド使用例，慢性腎不全の症例でEBL後の遅発性穿孔の報告がある 67），68）．NSAIDs，麻薬，ステロイド使用は結腸内圧の上昇や粘膜傷害による壁脆弱化を伴い，憩室穿孔のリスクと言われており 69）～71），こうした症例の内視鏡治療は注意が必要である．EBLは2018年３月現在適応外となっており，保険外使用に対する患者へのインフォームド・コンセントが必要となる．

Figure 7　

結紮法による止血術．

a：バンドにより結紮された憩室．

b：内視鏡的結紮術のシェーマ（文献46より引用）．憩室の吸引反転により筋層・漿膜を引き込むことはないとされる．

同じく結紮法には，留置スネアを用いる方法がある．出血点を確認後，留置スネアを先端アタッチメント内に展開しておく．次いで憩室を吸引反転し，憩室基部をスネアで結紮する．治療対象となる部位の確認後にスコープ再挿入の必要がなく，EBLと比較して時間の短縮に大きな利点がある．Akutsuらは責任憩室同定から治療完遂まで５±２分と報告している 72）．また，コストもEVLデバイスの約１/６と安価である（2,400円 vs 14,500円）．留置スネアを用いた結紮法の治療成績は，Akutsuら 72）は８例に行い早期再出血が１例のみであり，奈良坂ら 73）は６例に行い早期再出血が１例のみであったと報告している．偶発症はともに認めていない．

３　局注法（高張ナトリウム-エピネフリン局注）と凝固法

局注法は，高張ナトリウム-エピネフリン（Hypertonic saline-epinephrine：HSE）を出血憩室の周囲に局注する方法で，比較的簡便で有効な方法である．エピネフリンの血管収縮作用と高張ナトリウムによるエピネフリン薬理作用の延長，組織傷害作用によって止血される 74）．単独治療での早期再出血率は0-38％，後期再出血率は0-13％である 75），76）．出血量が多い時にはその量を減らすために用いる方法だが，止血効果は一時的であるので，他の治療法と組み合わせて行うべきである 75），77）．

凝固法はヒートプローブやバイポーラ鉗子を用いて露出血管を熱凝固する方法である．早期再出血は0-40％，後期再出血は0-40％である 47），75），78）．処置には注意が必要で，穿孔リスクを減らすため，鉗子の低圧把持，低出力（10-15W），短時間（１-３秒）で行うべきとされる 16）．Greenらはangiodysplasia症例に対して凝固法を用いて１例の穿孔があったと報告している 79）．大腸憩室出血症例での偶発症は報告されてはいないが 47），75），78），大腸憩室は筋層を欠くという解剖学的な特性から選択は慎重に行うべきであり，特に憩室底部からの出血に対して凝固法は避けるべきである 4）．以上の理由より，局注法や凝固法は大腸憩室出血に対する内視鏡的止血術の第一選択とはなりにくい 57）．

４　バリウム充填法

バリウム充填による止血機序はまだよくわかっていないが，バリウムによる憩室内の充填圧迫，血液や露出血管の凝固作用が考えられている 80）．大腸内に多数の憩室があり出血源が特定できない場合に有効である．しかし，憩室自体は筋層を欠いており，内圧に対して脆弱なため穿孔に注意する必要がある．Matsuuraらは20例に対してバリウム充填法を行い，１例の穿孔を報告している 81）．バリウム充填法には，内視鏡的バリウム散布法と高濃度バリウム注腸法がある．使用するバリウムは低濃度（50w/v％程度）と高濃度（200w/v％程度）があり，高濃度バリウムでの治療は再出血率を有意に抑えるとされる 82），83）．内視鏡でのバリウム散布はある程度区域を選択的に治療でき，また内視鏡治療時に責任病変が見つかった場合にはバリウム散布以外の内視鏡治療を併用できる利点がある 84）．しかし，シリンジでの用手的な注入では加圧の限界があるため高濃度のバリウムは注入が難しい．バリウム充填法の再出血の予防効果は内視鏡治療とほぼ同等と考えられているが 80），85），再出血した際に次に行う内視鏡検査や血管造影に支障を来す懸念があり，ガイドラインでは施行しないことが提案されている 4）．

Ⅴ　大腸憩室出血のその他の治療

大腸憩室出血に対してはまず内視鏡治療を試みるが，視野確保が困難な大量出血，内視鏡治療に抵抗性の再出血，出血箇所同定困難な反復性出血などは動脈塞栓術の適応となる．しかし，その場合は血管造影において出血部位を同定しなければならない．造影検査時に0.5〜1.0ml/分の出血があれば出血源診断可能であるが，実際に出血部位を同定できるのは24〜48％と報告されている 86）～88）．動脈塞栓術の偶発症は腸管虚血であり，複数の直動脈を塞栓することでリスクが高まり，その頻度は13〜33％と報告されている 49）．また，塞栓部位の再開通による再出血もあるため，止血後も臨床経過に十分な注意が必要である．

内視鏡治療，動脈塞栓術が不成功であった重症例は大腸切除術の適応となる．術前に出血部位が同定できている場合には結腸部分切除を施行し，同定できていない場合には結腸亜全摘術を施行する 4）．

なお，本邦と欧米では前処置PEG投与量の違いはあるものの，診断のfirst choiceは大腸内視鏡検査である 4），89）．さらに，大腸憩室出血に対する治療として手術選択となる前にあらゆる内視鏡治療，血管内治療を試みるという方針は本邦と欧米で相違ない 90）．

Ⅵ　おわりに

大腸憩室出血に対する内視鏡診断と治療について概説した．内視鏡的止血術は，有用性や安全性が高く，第一に試みるべき方法である．しかし，質の高い内視鏡治療を提供するためには，正確な内視鏡診断が前提である．症状出現後の速やかな大腸内視鏡検査，造影CT検査は責任憩室の同定率を向上させる．責任憩室のロケーション，出血の状態，露出血管の位置は治療法選択に重要な要素である．

将来的には，まだまだ十分とは言えない責任憩室診断率の向上，内視鏡検査時間の短縮，長期的な再出血まで予防する止血法の開発など解決するべき課題が残っている．今後増加していく大腸憩室出血に対しての診療が進化し続けていくことを期待したい．

　

本論文内容に関連する著者の利益相反：なし

文　献
 
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