EFFICACY OF ENDOSCOPIC STENT PLACEMENT FOR GASTRIC OULTET OBSTRUCTION BEFORE GASTRECTOMY: REPORT OF A CASE
2019 Volume 61 Issue 1 Pages 49-54
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2019 Volume 61 Issue 1 Pages 49-54
症例は79歳男性．数日来持続する胃痛と突然の嘔吐を主訴に当院へ救急搬送された．精査の結果，幽門狭窄を伴う進行胃前庭部癌と誤嚥性肺炎を指摘された．入院後，胃管による胃内容のドレナージを試みたが効果は不十分であったため，胃癌狭窄部に対して内視鏡的胃十二指腸ステント留置術を施行した．留置後は良好なドレナージが得られ，肺炎の軽快を得た．その後胃切除術を施行し，患者は術後12日目に合併症なく退院した．胃癌術前症例に対する内視鏡的胃十二指腸ステント留置術についての報告はこれまでに僅かであり，その安全性や有効性はいまだ明らかでない．この度自験例で得られた有用性について文献的考察と共に報告する．
悪性胃十二指腸狭窄に対する内視鏡的胃十二指腸ステント留置術が保険収載されて以降，日常診療として徐々に広まりつつあるが，多くの場合は治癒切除不能症例に対する症状緩和治療の一環として施行されている 1）．一方で術前症例に対する胃十二指腸ステント留置術については報告も僅かであり，その安全性や有用性については明らかではない．今回われわれは術前に胃内容物のドレナージが困難であった幽門狭窄を伴う進行胃癌に対して内視鏡的胃十二指腸ステント留置術後に胃切除術を施行した１例を経験したので報告する．
症例：79歳，男性．
主訴：発熱，嘔吐．
既往歴：慢性心房細動，脳梗塞．
現病歴：数日来持続する胃痛と突然の嘔吐を主訴に自宅より救急要請を行い，当院へ搬送された．
来院時現症：意識清明．体温38.1度，血圧119/70mmHg，脈拍150/分，経皮的動脈血酸素飽和度88％（リザーバー付酸素マスクで6L/分の酸素投与下）．眼瞼結膜蒼白，眼球結膜黄染無し，四肢末梢の冷感著明，黒茶色の嘔吐を大量に認めた．
臨床検査成績（Table 1）：WBC増多，好中球分画の増加，CRP高値といった炎症反応亢進所見を認めた．また貧血を認め，血液ガス分析上では低酸素血症と低二酸化炭素血症を呈していた．
臨床検査成績．
造影CT（Figure 1）：胃前庭部に造影効果を伴う全周性の壁肥厚を認め，その口側は著明に拡張していた．また両側肺野にびまん性の浸潤影を認め，嘔吐による誤嚥性肺炎と考えられた．胃周囲の領域リンパ節腫大や腹水貯留，腹膜結節等の所見は認めず，また肺野や肝臓にも転移を疑う結節影は認めなかった．
胸腹部造影CT．
胃前庭部の壁肥厚（矢印）とその口側の著明な拡張を認めた．また両側肺野にびまん性の浸潤影を認めた．
来院後経過：CT所見より胃病変は幽門狭窄を伴う進行胃前庭部と考えられたため，緊急入院とした上で経鼻胃管を留置し，肺炎に対して抗生剤投与を開始した．また慢性心房細動に対してアスピリン腸溶錠が処方されていたが，当院循環器内科医師の指示により経口摂取が可能となるまでは休止とした．しかし胃管によるドレナージは不良であり入院後も間欠的に固形成分を含んだ食物残渣の嘔吐を繰り返していた．入院翌日に上部消化管内視鏡検査を施行し，胃内を観察すると固形成分を含む大量の食物残渣と共に胃前庭部に全周性２型病変を認めた（Figure 2）．同部のスコープ通過は困難であり，生検の結果は腺癌の診断であった．以上より術前診断Gastric cancer，ML，２型，cT3（SS），cN0，M0，H0，P0，Stage ⅡBと診断し，進行胃癌に対して胃切除術の適応が検討されたが，安全な全身麻酔の施行と重篤な周術期呼吸器合併症の回避のために，術前に併発している誤嚥性肺炎の制御が必要と考えられた．そこで胃内容のドレナージによる嘔吐の制御を目的として胃十二指腸ステント留置術を予定した．胃十二指腸ステントは本来緩和的胃切除が困難，あるいは他の治療法では効果が期待できない悪性狭窄に対する症状緩和を目的とした医療機器であるが，本症例では誤嚥性肺炎を併発しており，全身麻酔は困難と考えられたため切除不能胃癌と解釈し，添付文書上の適応に該当すると判断した．手技の実施に際してステント留置による胃切除術への影響を考慮して，事前に当院消化器外科と消化器内科間でステント留置位置についての詳細な検討を行った．一方でステント留置による合併症（出血，穿孔，逸脱）が発生した場合に肺炎の活動性が高い状態での緊急手術が必要となる可能性も想定されたが，胃管によるドレナージが困難な状況ではステント留置による嘔吐制御の必要性が手技の危険性を上回ると判断し，患者とその家族にステント留置の必要性と予想される合併症の危険性について説明し，手技実施についての同意を得た．
上部消化管内視鏡検査．
胃前庭部に全周性の２型病変を認め，同部のスコープ通過は困難であった．
内視鏡的胃十二指腸ステント留置術（Figure 3）：静脈麻酔による浅鎮静下にX線透視下でスコープ（オリンパス社製GIF-Q260J）を胃内へ挿入し，病変部の口側から造影剤を注入して造影剤が幽門輪を越えて十二指腸内まで通過し得ることを確認した．その後ガイドワイヤーを十二指腸水平脚内まで挿入し，幽門狭窄部にself-expandable metallic stent（Cook Medical社製COOK Evolution十二指腸用ステントシステム）を留置した．ステントサイズには長さ90mm，外径22mmを選択し，留置位置については胃切除術の支障とならないために遠位端が幽門輪より３cm以内の距離となる位置に留置した．留置後のステント開存は良好であり，留置当日より嘔気の軽快を認めた．翌日には胃管排液も認めなくなり，翌々日には胃管を抜去した．留置後３日目より流動食を開始し，更に半消化態栄養製剤も付加して，術前栄養状態の改善を図った．その後，患者の解熱と経皮的酸素飽和度の改善，並びに血液検査所見上の炎症反応亢進の消退を認めたため，誤嚥性肺炎の軽快を得たと判断した．呼吸機能検査を施行し，肺活量2.18Ｌ，％肺活量65.4％，一秒量1.58Ｌ，一秒率68.7％と混合性障害を認めたが全身麻酔は実施可能と考え，ステント留置後10日目に胃癌に対する根治術を施行した．
内視鏡的胃十二指腸ステント留置術．
a：ガイドワイヤーを十二指腸水平脚内まで挿入した．
b：幽門狭窄部にself-expandable metallic stentを留置した．
c：ステントの十二指腸側端が幽門輪より３cm以内となる位置に留置した．
手術所見：進行胃前庭部癌に対して幽門側胃切除術，領域リンパ節郭清（D2），Roux-en-Y再建術を施行した．十二指腸切除の際にステント遠位端は容易に触知可能であり，１横指以上の切除マージンを確保した上で自動縫合器を用いて十二指腸を切離し得た．術後経過は順調であり，術後12日目に軽快退院となった．
病理所見（Figure 4）：切除検体に対する病理所見では胃角部小彎側に径80mm大の３型病変を認めた．病理検査所見では中分化型腺癌であり，浸潤は漿膜下層にまで広く認め，部分的には漿膜表面に露出していた．領域リンパ節には１個の転移を認めた．胃癌取り扱い規約（第15版）に準じてGastric cancer，M，Less，Type3，80×50，tub2，pT4a（SE），INFc，Ly1c，V1a，pPM0（20mm），pDM0（35mm），pN1（１/25）と診断した．
病理検査所見．
a：肉眼像．胃角部小彎側に３型病変を認めた．表面にはステントの網目模様型の圧排像を認めた．
b：病変部組織像．ステントによる挫滅性変性は表層壊死のみに留まっていた（青矢印）（HE染色）．
c：十二指腸側非癌部組織像．粘膜層にびらん性変化を認めるのみであった（黄矢印）（HE染色）．
ステント留置による病変部組織の挫滅性変性は表層壊死のみに留まっており，また前後の非癌部組織への影響についても粘膜層にびらん性変化を認めるのみであった．
患者は退院後間もなく他県へ転居したため，現在は転居先近隣の医療機関で術後経過観察を継続中である．
2010年に本邦で悪性腫瘍に伴う胃十二指腸閉塞の開存性維持を目的として内視鏡的胃十二指腸ステント留置術が保険収載され，以降主に治癒切除不能症例に対する有用性が報告されている 1），2）．本学会誌でも2011年にステント留置手技の詳細や治療成績並びに合併症についての総説 3）が前原によって報告されており，当院でも平素より同報告に倣って悪性狭窄に対する内視鏡的胃十二指腸ステント留置術を施行している．一方で術前症例に対する悪性胃十二指腸ステント留置術の有用性についての報告は僅かであり，医学中央雑誌を用いて1992年～2017年12月までの期間で「胃癌」，「ステント」をキーワードとして検索（会議録を除く）したところ，胃十二指腸ステント留置後に胃切除術を施行した報告は松本らの１編のみであった 4）．同報告では６例のステント留置後胃切除例が報告されているが，５例は当初治癒切除不能の診断でステント留置術が施行され，その後全身化学療法の奏功や出血症状の制御を理由に胃切除術が施行された症例であった．しかし，残り１例は切除可能症例に対する術前化学療法（SP療法）目的のステント留置であり，自験例と同じく後の待機的胃切除術を考慮に入れたステント留置が行われたものと考えられた．ステントはいずれの症例でも十二指腸内には３cm程度以下となる形で留置されていたが，５例でステントの肛門側で十二指腸切離が可能であったものの，１例で切離に際して十二指腸前壁切開によるステントの引き出しを要していた．このことから術前ステント留置ではこれまでに報告のある出血や穿孔等の合併症 5）に加えて，十二指腸内への過長なステント留置による胃切除術への弊害を新たに考慮する必要があると考えられた．自験例でもステント遠位端の留置位置が幽門輪より３cm以内の距離となるよう計画したが，実際にはステント留置に消化器外科医も立ち合い，X透視下での消化管造影画像上で十二指腸切離予定位置を確認した上でステントを留置した．結果として術中所見でもステント遠位端から１横指以上の距離を確保して十二指腸切離が可能であったが，術前ステントの至適留置位置の決定について確立された方法は未だにないため，可能な限り個々の症例ごとに消化器外科医と十分な検討を行った上でステント留置を行うことが望ましいと考えられた．また穿孔や出血予防の観点からステントの遠位端が可能な限り十二指腸球部壁と接触しないように配慮することや，狭窄長に応じた過不足のない長さのステントを選択し，ステントによる周囲組織への圧挫を必要最小限に留めることも合併症の回避のために重要な点と考えられた．加えて，消化管癌に対する術前ステント留置では長期予後への影響も懸念されるが，その問題については未だ十分に解明されていない．結腸癌に対する術前ステント留置では，近年長期予後の悪化につながる可能性が海外から報告 6）されたが，同報告はretrospectiveな検討であり，ステント留置の成功率や手術後の生存率自体が非常に低いことから，その結果を本邦の治療方針にそのまま反映させることは困難と考えられている．今後上部消化管領域も含めた本邦での治療成績の報告が待たれる状況であるが，少なくとも自験例では病理組織所見においてもステント留置による腫瘍組織への物理的影響は腫瘍表層部のみに限られていたことから，腫瘍に対するステント留置は病期診断の妨げや病勢進行のリスクとなる可能性は少ないものと考えられた．またステントの非癌部消化管粘膜に対する影響もびらん性変化までであったことから，術前症例に対するステント留置であっても安全に行える可能性が示唆された．
一方，ステント留置による臨床効果については胃内容ドレナージに高い効果7）が期待されることから，自験例の様な胃管によるドレナージが不良の症例に対して，嘔吐や誤嚥性肺炎の制御のために術前に胃十二指腸ステントを留置することは，その後の全身麻酔下での外科手術の安全性向上にも寄与する有用な治療方針と考えられた．更にステント留置によって経口摂取が可能となる点も患者の術前栄養状態の改善につながる利点と思われた．
今後は症例数を重ね，術前症例に対する内視鏡的胃十二指腸ステント留置術の安全性や有効性について更なる知見の集積が必要と考えられた．
術前症例に対する胃十二指腸ステント留置の報告は僅かであるが，自験例では誤嚥性肺炎の制御や経口摂取の再開に有用であった．今後は症例数を重ねて，術前症例に対するステント留置の安全性や有効性について更なる検討が必要と考えられた．
謝 辞
本論文の執筆過程において数多くの助言を頂いた当院病理部菅野勇先生に深謝する．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
