ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL DISSECTION WITH THE POCKET-CREATION METHOD
2019 Volume 61 Issue 2 Pages 178-185
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2019 Volume 61 Issue 2 Pages 178-185
Pocket-creation method（PCM）は，最初はESD難症例である大腸のIs腫瘍を克服するためにtunneling methodから進化した．PCMは以下の多くの利点を有している．１）小さな粘膜切開のため，局注液の漏出が少なく，粘膜の膨隆を長時間維持できる．２）ポケット内では，剥離先進部の粘膜下層組織にフード先端で牽引・反対牽引をかけることができ，粘膜下層剥離が容易になる．３）内視鏡画面内に筋層走行を視認できるので，安全に筋層直上での粘膜下層剥離が可能となり，十分な厚さの粘膜下層がついた組織標本を得ることができる．４）筋層が内視鏡に対して垂直方向に存在していても，ポケット内に入った内視鏡でそのアプローチアングルを接線方向に調整することができる．５）ポケットの中では呼吸変動や心拍動と内視鏡先端が同期し安定した操作性を維持できる．さらにPCMはその作法通りに行えば，難局に捕らわれることなくESDを遂行できることにも気づいた．そのような理由よりPCMはESDを行おうとする多くの内視鏡医に習得していただきたい標準法に値するとわれわれは考えている．
スネアでは分割切除となるような大きい病変を，いかに確実に一括切除するか，その試行錯誤の過程からESDのアイデアは生まれたといわれている．したがって，ESDの黎明期において，側方断端の確実な切除のために病変周囲の粘膜をまず全周切開していたことは自然の成り行きであった 1），2）．そのため，現在においても，病変側方の粘膜を最初に大きく周辺切開するやり方は一般的であるといえる．しかし，ESD後の治療方針は切除標本の病理診断により決定される 3），4）．それは，病理診断における垂直断端のみならず，切除標本における粘膜下層内の病理所見（浸潤距離・脈管侵襲や簇出など）も重要視される．つまり，合理的に考えれば側方断端以上に垂直断端のクオリティを重要視すべきといえよう．そのためには，粘膜下層を直視し，その粘膜下層に描いた適切な剥離深度のラインに沿って切除するのが理想的である．
われわれは早期癌の確実な粘膜切除を実現しようと病変周辺粘膜切開後にスネアリングする方法において，局注液としてヒアルロン酸ナトリウムの使用を始めた 2）．しかし，すぐにスネアリングの限界を感じ，ニードルナイフによる粘膜下層の剥離を始めた 5）．また粘膜下層剥離の初期から粘膜下層を直接視認して剥離することの重要性を認識しており，粘膜下層アプローチのためにSmall-caliber-tip transparent（ST）フードを用いたESDを基本手技としていた 6）．
その手順としては，粘膜切開をしては，その部分に見える粘膜下層を剥離するといった，粘膜切開・粘膜下層剥離を繰り返す方法をとっていた．しかし病変の中には，最後に反対側を残すとアプローチが不安定になる症例を経験することがあり，そのような状況では，タイミングをみて反対側を先に粘膜切開剥離するようになった．結果，粘膜下層の剥離を進めると反対側の粘膜切開と交通し，トンネルを形成するようになった．その経験から最初に粘膜下層トンネルを貫通させてから側方に粘膜下層を剥離すると，特に大腸ESDでは，内視鏡先端が安定化し粘膜下層剥離を緻密に行えること，粘膜下層にトラクション・カウンタートラクションを与えることができるので粘膜下層線維化を有する病変や屈曲部を超えるような大型病変に有用であることに気づいた．粘膜下層トンネルのアイデアは2006年に食道のESD法として小山らから報告されていたが 7），われわれは大腸での有用性を強く認識し，それをTunneling method（トンネル法）として2010年に紹介した 8），9）．
一方，大腸のIs（無茎型）腫瘍は，腺腫であったとしても強い粘膜下層線維化を伴っていることがあり，ESD難症例の一つとして考えられている．その理由は，その線維化に伴うMuscle retracting 10）のため内視鏡先端が腫瘍直下にアプローチしにくく，剥離ラインの判断が極めて難しいからである．局注後，病変近傍より粘膜切開を行うと，すぐに筋層に垂直対峙してしまい腫瘍直下の粘膜下層の線維化部分にアプローチできない．止むを得ずアプローチルートを探して側方や反対側に周辺粘膜切開を追加していくとその粘膜切開部分からの局注液の漏れ出しも多くなった．そして，ますます線維化部分にアプローチできなくなり，ESDを中断せざるを得ないこともあった．トンネル法では粘膜下層組織にトラクション・カウンタートラクションをかけることができ，線維化部分を伸展しやすかったが，反対側の粘膜切開からの局注液漏出のためうまくいかないことも多かった．
そこで発想を転換し，粘膜切開は最小範囲にとどめ，腫瘍直下への十分な長さの粘膜下層アプローチラインを確保できるようにし腫瘍から離れた場所にその粘膜切開を行った．また，先に腫瘍直下の線維化部分の向こう側まで両側の粘膜下層を剥離し，孤立させた腫瘍直下の線維化部分を強いトラクション・カウンタートラクションにより伸展し，安全な切離ラインを見極めてその線維化部分を切離することとした．この手技では反対側の粘膜切開をせずに，粘膜切開から粘膜下層に潜り込み，反対側へと両側方に粘膜下層を剥離しながら，まるでポケットを作るように前進していくのでPocket-creation method（PCM）と呼ぶようになり，2014年それをはじめて紹介した 11）．ただし，現在でもPCMの終盤で遠位側の粘膜切開が困難になると予想される症例や広範囲の大型病変では，線維化部分の剥離後などタイミングをみて反対側の粘膜切開を行い，粘膜下層トンネルを反対側に貫通させることがある 12）．しかし，そのような場合も前述したトンネル法の手技との違いからトンネル法とは呼ばなくなった．そして，大腸のIs腫瘍に対してPCMでESDを行うようになってからは，癌浸潤によって剥離不可となる症例以外ではほぼ全例で一括切除が可能となり，手技時間の短縮も見られている．
その後，PCMによるESDは大腸のIs腫瘍のみならず，LSTにもそのまま応用できることに気づいた 13）．特に，しばしば高度線維化を伴うLST-NG-PDでは，最初の粘膜切開後に粘膜下層の展開ができないことに悩まされてきた．その理由として，切開された粘膜は線維化の張力により粘膜下層方向に引っ張られる（内巻き現象）ためであると考える．この最初の粘膜切開で入り込めない時に，さらに粘膜切開を広げてしまうと，切開された粘膜はさらに内巻き現象を起こし，どこからも粘膜下層に入り込めず，大きな粘膜切開を行ってしまったがために追加の局注液もすぐ漏出するようになり，自らESD自体を難しい方向にしていたと考えた．よって，最小限の粘膜切開で粘膜下層に潜り込むことで，特に粘膜下層ポケット内での粘膜下層剥離は，線維化部分の克服はもちろんのこと，病変の性質にかかわらず同様の内視鏡画面内で安定した内視鏡操作性による緻密な粘膜下層剥離が可能となり，ESD中に遭遇する難しい局面のために手技が滞るようなことも著しく減った．そのため，胃ESDの症例経験数が豊富ではない内視鏡医であっても，大腸ESDに取り掛かりやすくなった．つまり，大腸ESDの難度を下げたといえる．それから現在まで，PCMは大腸ESD法の一つとして少なからず注目を置かれるようになった 14）～17）．またPCMでは，その安定した内視鏡操作性や粘膜下層剥離が精密に可能であることより，胃 18）や十二指腸ESD 19）の方法としても応用されつつある．最近では，International Advanced Endoscopy Masterclass Londonのように，PCMの習得を主目的とした国際的なハンズオントレーニングコースも開催されるようになった．
当初，難症例であるIs大腸腫瘍に対して，用い始めたPCMであるが，ESD全般において以下のような利点を有している．
（ア）小さな粘膜切開のため，局注液の漏出が少なく，粘膜の膨隆を長時間維持できる．
（イ）ポケット内では，剥離先進部の粘膜下層組織にフード先端で牽引・反対牽引をかけることができ，粘膜下層剥離が容易になる．
（ウ）内視鏡画面内に筋層走行を視認できるので，安全に筋層直上での粘膜下層剥離が可能となり，十分な厚さの粘膜下層がついた組織標本を得ることができる．
（エ）筋層が内視鏡に対して垂直方向に存在していても，ポケット内に入った内視鏡でそのアプローチアングルを接線方向に調整することができる．
（オ）ポケットの中では呼吸変動や心拍動と内視鏡先端が同期し安定した操作性を維持できる．
PCMには，ST（Small-caliber-tip transparent）フード（DH-15GR，富士フイルム製）（Figure 1）またはSTフードショートタイプ（DH-28GR，DH-29CR，DH-30CR，富士フイルム）が適している．内視鏡の挿入直前には内視鏡レンズとフードの汚れ防止のためにクリアッシュⓇ（富士フイルム）をレンズ全面，フードの外側と内側に綿棒で塗布している．
ST（Small-caliber-tip transparent）フード（DH-15GR）．
局注液としては0.4％ヒアルロン酸ナトリウム溶液（ムコアップⓇ，ボストン・サイエンティフィックジャパン）を使用するのが適している．実際は0.4％ヒアルロン酸ナトリウム溶液20ml（ムコアップⓇ１瓶）に0.1％エピネフリン（ボスミンⓇ，第一三共）0.2mlと0.4％インジゴカルミン（第一三共）0.1～0.2mlを加えたものを使用している．
使用する高周波ナイフは，デュアルナイフやデュアルナイフジェイ（オリンパス），フラッシュナイフBT-S（富士フイルム）といったいわゆる先端系ナイフが適している．デュアルナイフのナイフ長については，胃では２mmのものを，大腸や十二指腸では1.5mmのものを利用している．フラッシュナイフBT-Sのナイフ長については胃では2.5mmのものを，大腸や十二指腸では1.5mmのものを使用している．
われわれは高周波装置としてERBE社のVIO-300Dを主に使用しており，粘膜切開時はEndo cut I（Effect 1，Duration 4，Interval 1），粘膜下層剥離はSwift coag（Effect 4，Maximum wattage 25-30）を用いている．
止血鉗子は高周波止血鉗子HDB2418W（ペンタックス）を使用している．高周波設定はVIO-300Dであれば，ソフト凝固（Effect 4，wattage 80）を用いている．
使用する内視鏡は3.2mmの鉗子口径でウォータージェット機能を有した先端径10mm前後の処置用内視鏡が最も適しており，PCMに適したSTフード（DH-15GR）の固定が最も良い．上部内視鏡としてはEG-L580RD（富士フイルム），GIF-Q260J（オリンパス）など，下部内視鏡としてはEC-580RD（富士フイルム），EC-L600MP7（富士フイルム），PCF-Q260J（オリンパス），PCF-H290TI（オリンパス）など，ダブルバルーン内視鏡ではEI-580BT（富士フイルム製）などが望ましい．ダブルバルーン内視鏡にはウォータージェットチャンネルがないので，BioShield irrigatorⓇ（US Endoscopy）を併用するとよい 20）．特に右側大腸病変で，内視鏡操作性不良や，通常内視鏡ではそもそも病変到達不能なものに対しては，ダブルバルーン内視鏡を用いたBalloon-assisted ESDが大変有用である 20），21）．
PCMの手順をFigure 2に示す．１）周囲から病変に向かって0.4％ヒアルロン酸ナトリウムを粘膜下層に局注する．その後，病変の手前側を幅２cm弱に粘膜切開する．この時の粘膜切開は病変に近接すべきではなく．少なくとも１cm以上離れた場所にするのが望ましい．粘膜切開より病変側の粘膜直下を数回なぞるように剥離を加えると，STフード先端が粘膜下層に潜り込めるようになる．この時，腸管内を脱気すると粘膜切開部分がたるんで潜りやすくなることが多い．２）粘膜下層に潜り込み粘膜下層剥離をすすめ，半透明の粘膜下層越しに白色調の筋層を視認する．そして，その筋層の直上に追加局注を行っておくと，粘膜下層表層に存在しがちな脂肪組織や血管枝を粘膜側にリフトアップでき，そのあとの粘膜下層剥離がよりやりやすくなる．粘膜下層越しに筋層の表層を視認しながら，筋層直上の粘膜下層組織に両側方への剥離ラインを想定し，そのラインに沿って両側方に粘膜下層組織を切離し，粘膜下層ポケットを広げるように剥離していく．この時のコツは，ナイフの先端で粘膜下層組織を剥離ラインに沿って切りたい方向にわずかな距離（１-２mmのイメージ）フッキングしてから通電すると，フッキングした方向と距離の分だけ組織が切れるので安全である．このわずかな距離のフッキング・通電を繰り返して連続した線としての剥離を行っていく．ポケット内ではSTフードの端で常に筋層を押さえ，ナイフ先端と筋層の距離を維持することで，筋層と粘膜下層内の血管を不用意に損傷せずに，粘膜下層剥離していくのが安全である．３）ポケットが病変の中央を超え，病変面積の大部分を剥離したら，ポケットの開放にうつる．４）まず，粘膜切開部分の重力側（大腸の場合は体位変換による調整が可能である）のポケット外側の粘膜下層に粘膜側から局注し粘膜膨隆を作る．５）局注した部分の粘膜切開（長さ１cm）を行う．６～９）ポケットの中から粘膜の切開創に向かって，粘膜下層をナイフ先端でフッキングしてから剥離する．粘膜切開した分の粘膜下層は確実に剥離する．追加局注・粘膜切開・粘膜下層剥離を段階的に繰り返し，ポケットの開放が病変の口側に回り込むまで行う．10～16）重力反対側も同様に追加局注・粘膜切開・粘膜下層剥離を段階的に繰り返し，一括切除に至る．
Pocket-creation methodの手順．
PCMを容易にするコツのひとつとして，手順２）で述べたように白色調の筋層を視認したら筋層直上の粘膜下層を膨隆させるべく0.4％ヒアルロン酸ナトリウムを追加局注するのがよい．粘膜下層の線維は均一ではなく，筋層直上で柔らかくきめ細かい線維の層があり，その層を選択的に膨隆させることで血管の少ない，透明感のある層を形成することができる．局注の時はできるだけ血管を損傷しないように注意する．血管を損傷すると出血した時に粘膜下層に血腫を生じることがある．粘膜下層血腫は，粘膜下層を透見しての筋層や血管確認を極端に難しくする．また，PCMでは作業スペースをSTフード内に確保するので，送気は最小限でよく，われわれはESD中，頻回に腸管内を脱気する．なぜなら，腸管内を脱気することにより，内視鏡操作性の安定化，腸管壁の接線方向への誘導（Figure 3），腸管が縮まることによって粘膜下層をたるませ厚く維持できるなどメリットが多い．とくに，ポケットを開放する時は従来式のESD同様，粘膜下層ポケットによる内視鏡のホールディングがなくなるので，操作性は一気に不安定になる．この時，送気して腸管内腔を拡張させてしまうと，ますます内視鏡操作性が悪くなることがある．ここでのコツはできるだけ脱気してクシャっと狭くなった腸管内で内視鏡先端の安定性を確保することである．また，脱気によってポケット開放ライン下の粘膜下層組織がたるむのでナイフ先端でのフッキングもしやすくなる．
脱気による接線方向への病変の誘導．
ポケット内での粘膜下層剥離はスムーズにできるにもかかわらず，ポケット開放を苦手とする内視鏡医は比較的多いようで，とくにPCMを導入したての内視鏡医によくみられる．切除臓器等を用いたハンズオントレーニングでこれまで教えてきたわれわれの経験においても，同様であった．なぜなら，ポケット開放時はポケットによる内視鏡のホールディングがなくなるからである．そのような時は，ハサミ型のナイフやITナイフ，SafeナイフVを使えばポケット開放が随分楽になるようなので，試してみても良いと思う．また，ポケット開放の順序としては，重力側から開けるのを推奨しているが，特に大腸では体位変換が比較的容易なので，必ずしもそれにこだわる必要はない．
患者は六十代の女性．上部直腸のIs腫瘍（Figure 4-a）．局注液を，病変周囲に十分局注していく．この時，最初に作った粘膜膨隆をつなげるように局注を追加していく（Figure 4-b）．粘膜下層に潜り込んだら，画面右下に透けて見える筋層表面のすぐ上に局注液を追加し，筋層直上の粘膜下層を中心に膨隆させる（Figure 4-c）．画面右下の筋層表面をSTフードの端で押さえながら粘膜下層組織をナイフで切離していく（Figure 4-d）．腫瘍の結節直下の血管とその周囲の粘膜下層線維化（Figure 4-e），STフードによるトラクション・カウンタートラクションにより線維化部分がよく伸展されている．筋層が線維化により筋層側にやや牽引されているのもわかる．血管を止血鉗子でソフト凝固したのちに，線維化部分と血管を切離する（Figure 4-f）．線維化部分を切離すると線維化のない口側の粘膜下層に到達し（Figure 4-g），さらに腫瘍の平坦部分にも剥離を広げる．ポケットの開放を始める前に粘膜切開ライン部分に追加局注を行う（Figure 4-h）．粘膜切開・粘膜下層剥離を繰り返し（Figure 4-i），腫瘍を一括切除した（Figure 4-j，k）．腫瘍は高分化型腺癌（tub1）でpTis，ly0，v0，pHM0，pVM0であった．
上部直腸のIs腫瘍のPCMによるESD．
特にこれから胃や大腸のESDを始める初学者は，ぜひ標準法としてPCMでのESDをまず身に着けてほしい．PCMで確実に病変下の粘膜下層を丁寧に剥離できるようになってから，さらに難度の高い症例へとステップアップするのが上達への近道であろうと考える．
謝 辞
英語要約の作成にあたり，ロンドンのRoyal Free Hospital，内視鏡部門のNicolaus Lazaridis先生に協力をいただきました．この場を持ちましてお礼を申し上げます．
本論文内容に関連する著者の利益相反：山本博徳（富士フイルム（株），富士フイルムメディカル（株））
