2019 Volume 61 Issue 4 Pages 387-393
症例は10歳男児．上腹部痛・嘔吐で発症し，前医で重症急性膵炎と診断され，当院に搬送された．集中治療により膵炎鎮静化が得られ，発症２カ月後に合併した感染性嚢胞に対して嚢胞空腸吻合術が奏効した．しかし，その後も膵炎を反復し，その誘因と考えられた主膵管狭窄に対して，内視鏡的膵管ステント留置，続いて副乳頭切開を行い，一時的に寛解したが，その後も再燃したため，発症９カ月後にFrey手術を施行した．５年後現在まで膵炎の再燃なく，膵内外分泌機能も温存されている．膵機能温存や長期予後が重視される小児例においては，内視鏡治療の限界も考慮しつつ，外科治療のタイミングを逸さない慎重な経過観察が必要である．
小児再発性膵炎および慢性膵炎（chronic pancreatitis：CP）に対する治療には成人の膵炎と同様ERCPをはじめとした内視鏡的アプローチと外科的手術がある．報告例が希少であることなどから，小児CPに対する診療ガイドラインは作成されておらず，一定の治療選択指針は示されていない．今回，重症壊死性膵炎で発症し，再発性膵炎からCPへ進展した小児例に対して，内視鏡治療では寛解が得られず，最終的にFrey手術が寛解，膵機能温存に奏効した．比較的早期に外科治療へ移行することで良好な予後が得られた小児特発性膵炎の一例を報告する．
患者：10歳，男児．
主訴：上腹部痛．
嗜好：飲酒なし，喫煙なし．
既往歴：特記事項なし．
家族歴：膵炎なし，糖尿病なし，
現病歴：2013年某日，上腹部痛と嘔吐を主訴に近医を受診し，急性膵炎と診断され，発症翌日当院に救急搬送された．
現症：身長146cm（＋1.6SD），体重57㎏（＋3.9SD），体温 38.0℃，脈拍 142/分 血圧 133/79mmHg，呼吸数 20/分，SpO2 97％（room air）．
胸部は左肺野で呼吸音減弱，腹部はやや硬，上腹部全体に圧痛および筋性防御を認めた．腸蠕動音は聴取せず．頭頸部・四肢に特記所見なし．
初診時臨床検査成績：白血球数および膵酵素上昇に加え，AST・ALT・尿酸値上昇を認めた．凝固・免疫に有意な異常は認めなかった（Table 1）．
臨床検査成績．
入院後経過：入院時腹部造影CTでは広範囲に及ぶ膵周囲の液体貯留，膵頭下部および膵体尾部の造影不良所見（Figure 1-a，b）よりCT grade 3に該当した．以上より重症壊死性膵炎，重症度判定基準における予後因子２点（厚生労働省難治性膵疾患に関する調査研究班2008年）であった．集中治療室にて絶食・大量輸液に加え，動注療法・人工呼吸器管理・経腸栄養を開始した．第９病日にはCTでの膵実質造影不良の改善が見られ，その後飲水および食事を開始したが，初発膵炎発症後２カ月が経過するまでに軽症膵炎を２度再燃した．病因精査として行った遺伝子検査では膵炎の原因遺伝子（CFTR，PRSS1，SPINK1）の変異は認めなかった．
入院時腹部造影CT所見．
a：膵頭部から十二指腸（矢印）への炎症波及を認めた．
b：膵体尾部の造影不良と周囲への広範な炎症波及を認めた．
第68病日のフォローアップのCTでは膵頭部に仮性嚢胞，尾部にWalled-off necrosis（WON）形成が見られ，頭部の仮性嚢胞の尾側膵管は拡張しており，膵管狭窄および膵管破綻の存在が疑われたためERCPを施行した．十二指腸鏡（JF-260V：Olympus）を使用し，造影カテーテル（PR-9Qカテーテル：Olympus）とガイドワイヤー（JagwireTM，ストレートチップ，0.025inch：Boston Scientific）を用いて膵管挿管を行った．主乳頭からの膵管造影にて膵頭部主膵管に狭窄，体部に主膵管破綻を示唆する造影剤漏出を認めたため（Figure 2），膵管ドレナージ目的に5Fr ENPDチューブ（Nasal Pancreatic Drainage Set：Cook）を有側孔部が３cm長になるよう切断し，先端が主膵管破綻部すぐ尾側に位置するよう留置した．なお，胆管には異常所見は認めなかった．ステント留置後，持続していた腹痛の改善を認めたが，処置４日後にENPDチューブが逸脱したため，再度ERCPを行い7Fr ９cm膵管ステント（ストレート，両端フラップ付，GeenenⓇ：Cook）を主膵管破綻部より尾側に先端が位置するように留置した．その２週間後の造影では造影剤の漏出は消失したが，頭部主膵管狭窄は残存していたため，7Fr ５cm膵管ステント（ストレート型，両端フラップ付，GeenenⓇ：Cook）を再挿入した．
初回ERCP所見（第75病日）．
頭部で主膵管は狭窄し（矢印），体部では破綻部（矢頭）とその周囲への造影剤漏出を認めた．
その３週間後，発熱・炎症反応上昇が見られ，CT所見よりWONの感染合併と診断した．第110病日に外科的嚢胞空腸吻合術を施行し，術後経過良好であり一旦退院したが，術後４週で膵炎が再燃した．膵管造影では主膵管および不規則な分枝の拡張は増悪しており（Figure 3-a），膵液流出障害の悪化が示唆された．一方，副乳頭は発達しており（Figure 3-b），副膵管は4.7mmほどに拡張していた（Figure 3-c）．副膵管からの膵液ドレナージをより良好にするため，副乳頭切開を行い，経副乳頭的に5Fr ４cm膵管ステント（ピッグテール型，フラップなし，ZimmonⓇ：cook）を留置した（Figure 3-b），一週間後抜去しその後１カ月間再燃なく退院した．しかし，退院３カ月後に膵炎が再燃し，その際の造影CTでは，主膵管径は最大5.2mmに拡張し，膵実質にびまん性の微小石灰化を認めた．再発性膵炎に対するこれ以上の内視鏡治療は困難であると判断し，初発より９カ月経過時点（第272病日）でFrey手術を施行した．手術時，膵に萎縮はないものの実質は硬く，慢性炎症による線維化を反映したものと考えられた．
２回目ERCP所見（第142病日）．
a：主膵管拡張は増悪し，不規則な分枝膵管拡張も認めた．
b：副膵管は蛋白栓で覆われていた．副乳頭切開を行い，ドレナージとして経副乳頭的に５Fr pigtail型ステントを留置した．
c：副乳頭造影．
膵頭部切除組織の病理では，膵実質脱落と小葉間の線維化を認め，慢性膵炎準確診（慢性膵炎臨床診断基準2009）の診断であった．再発性膵炎による慢性膵炎への進展が示唆された．以上の経過をFigure 4に示す．術後20日で退院し，発症から５年経過した現在まで疼痛なく，膵炎の再燃はない．現在14歳で，身長168cm・体重56.5㎏と発育良好である．また，耐糖能異常は認めず（HbA1c 5.5％），BT-PABA試験では81％と膵内外分泌能も温存されている．
発症後経過．
臨床所見（時間軸上方）とそれに対する処置（時間軸下方）．
EST：乳頭切開，EPS：膵管ステント留置術．
われわれは重症急性膵炎で発症し，再発性膵炎の経過を経てCPに進展した小児の一例を経験した．重症急性膵炎後に合併したWONは嚢胞空腸吻合により寛解した．一方，反復性膵炎の誘因となったと思われる膵管狭窄に対して疼痛コントロールおよび再燃予防目的に，内視鏡的膵管ドレナージ，加えて副乳頭切開を行うも効果は一時的であり，最終的には発症９カ月後に施行したFrey手術が奏効した．
小児急性膵炎および小児CPはここ20年ほどの間に罹患数が明らかに増加しており 1），これは実質的増加に加えて，臨床医の疾患に対する認識の向上が影響している可能性が考えられる．欧米の報告によると小児膵炎の罹患率は2.4-13.2人/10万人 2）とも報告され，もはやまれな疾患ではない．小児の急性膵炎で病因の主なものは薬剤性，遺伝子異常，膵管癒合不全・総胆管嚢胞・外傷などの器質的異常に伴う膵液流出障害である．加えて，特発性は全体の20-30％を占めると報告されている 1），3）．本症例は薬剤投与歴がなく，原因遺伝子異常および奇形や外傷といった器質的異常も認められず特発性に該当すると考える．Poddarら 3）による320例の小児膵炎の検討では初回急性膵炎後の再発率は15-35％といわれ，再発例は決して少なくない．また，反復性再発を経てCPに進展する膵炎症例の原因は特発性が多いとされる 2）．本症例は最初の重症膵炎発症の成因は特発性と考えられ，経過もこれまでの既報と合致する．上述のように再発率も高いことから，小児特発性膵炎は重要な病態であるが，詳細な報告例は極めて少なく，長期経過も不明な点が多い．今後の更なる症例集積が必要である．
小児に特化した再発性膵炎およびCPに対する診療ガイドラインは現時点で作成されていない．よって，小児例の治療方針決定の際にも成人症例に対する治療指針を示した慢性膵炎診療ガイドラインが活用されるが，成人症例と同様の治療方針が適応されるか否かは検討する必要がある．小児に対するERCPは患者の体格が小さいことより高度の技術を要し，膵炎を含めた合併症も成人と比較して高率である 2）．しかし，治療的ERCPは軽度から中等度の小児CPに対して70％以上に腹部症状を有意に改善させ，重症合併症の発生は見られなかったという報告 １）など，小児に対する治療的ERCPの有用性が複数報告されており 4）～6），実臨床において第一選択となることも多いと想定される．一方，Iqbalら 7）は治療的ERCPを施行した小児CP症例のうち40％がその後外科治療に移行しており，小児CPの外科治療は治療的ERCPと比較し，有意に膵炎再発率を減少させ，入院期間も短縮させることを報告した．このように，小児CPの内視鏡治療と外科的治療の有効性・安全性の優劣に関しては議論が分かれるところであり，症例毎の個別の対応が必要である．
多くのCP症例では持続する上腹部痛を高頻度に認め，疼痛コントロールがQOL向上の観点から重要である．小児CP 24例のFrey手術後，29カ月（中央値）の経過観察の結果，91％で疼痛消失が維持されたとされ 8），小児CP症例における疼痛コントロールに対してFrey手術の有用性が示唆される．
また，CP診療においては，膵癌発症のリスク軽減や膵機能温存によるQOL維持といった長期的観点も非常に重要である．CPは膵癌の危険因子であり，CP診断後20年での膵癌合併率は４％にのぼり 9），APからCPに進展した症例の膵発癌率は健常者の９倍であったとされる 10）．一方，Uedaら 11）は早期の外科手術の膵癌合併予防に対する有効性を報告しており，Frey手術は長期予後がより重視される小児CPにおいて膵癌合併のリスク軽減にも寄与すると考えられる．また，膵機能温存率は手術例で非手術例と比較し，有意に高かったという成人CP症例での報告 12）同様，小児においても術後例での膵機能は良好に温存されていたとする報告が見られる 8），13）．
本症例は，低侵襲性を重視し複数回の内視鏡治療を試みたが，最終的に手術療法を必要とした．合併症と侵襲性の点から，最初に内視鏡治療を選択した本症例の治療方針は妥当であったと思われるが，外科治療に踏み切るタイミングには検討の余地があると考えられた．本症例では，内視鏡治療を繰り返すも頻回の膵炎発作とそれによる疼痛コントロールが困難であり，最終的に発症後９カ月でFrey手術を施行した．小児膵炎の手術時期は発症後３-５年とする報告が多く 8），14），15），本症例は比較的早期に手術に移行していた．本症例の場合には，Frey手術に習熟した外科医のいる施設であり，安全に外科治療可能であった．一方，早期の外科治療が困難な場合には，径の太い膵管ステントの留置，複数本の留置といった戦略を適切に検討し，内視鏡治療によるコントロールの継続も選択肢となりうる．発症後５年半が経過した現在，明らかな膵内外分泌機能異常がなく，発育も良好であることを考慮すると本症例における手術時期は適切であったと考える．膵機能温存や長期予後が重視される小児例においては，仮に内視鏡治療が奏効したとしても外科治療のタイミングを常に考慮した慎重な経過観察が必要である．
小児の再発性膵炎，慢性膵炎で長期にわたり内視鏡的介入を要する症例に対しては膵炎治療のほか，膵発癌防止や膵機能温存への有効性も考慮して外科的治療を検討する意義があると考える．
謝 辞
九州大学大学院医学研究院 臨床・腫瘍外科 宮坂義浩先生には手術を執刀戴き，手術記録を提供して戴いた．また，九州大学病院グローバル感染症センター 神野俊介先生，同小児科 西尾壽乘先生には当症例の小児科診療を担当戴き，本論文の作成にあたりご指導戴いた．ここに感謝の意を表する．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
