Novel endoscopic technique for tri-segment drainage in patients with unresectable hilar malignant biliary strictures（with video） 1）.
2020 Volume 62 Issue 7 Pages 834
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2020 Volume 62 Issue 7 Pages 834
【背景と目的】Bismuth ⅢaもしくはⅣ型の肝門部悪性胆道狭窄（malignant biliary strictures：MBS）を有する患者に対するドレナージには，３本以上のステントが必要になる場合がある．金属ステント（self-expandable metallic stent：SEMS）を用いたmultistentingは，これまでPartial stent-in-stent（PSIS）による留置が唯一の方法であった．近年，6Fr以下の細径ステントデリバリーが製品化され，２本のSEMSを同時に留置するside-by-side stenting（SBS）法が開発された．３本以上のmultistentingに対しても，このSBS法にPSIS法を組み合わせた方法であるHybrid法による留置が可能となった．本研究では，新たな内視鏡的3区域ドレナージ法であるHybrid法の有効性と安全性を評価している．
【方法】本研究では，Bismuth ⅢaもしくはⅣ型のMBSを有する17人の患者に対してHybrid法を用いたmultistentingを施行した．
【結果】手技的成功割合は82％（14/17）であり，処置時間中央値は54分であった．手技を通してバルーンによる拡張を必要とした患者は２人であった．２人の患者（12％）に早期偶発症として胆嚢炎を発症し，１人の患者（６％）に晩期偶発症として肝膿瘍を認めた．Hybrid法を用いたmultistentingのステント開存期間中央値は189日であった（95％信頼区間：124～254日）．
【結論】ステントデリバリーの細径化により可能となった内視鏡的3区域ドレナージであるHybrid法を用いたmultistentingは，肝門部MBSに対する効果的な内視鏡的ドレナージ法である．
非切除MBSに対する胆道ドレナージは難渋することの多い処置である．以前は経皮的なドレナージが行われていたが，現在では内視鏡的ドレナージ法が第一選択となっている．Kawamotoらは，Bismuth ⅢaもしくはⅣ型のMBSを有する患者を対象として，内視鏡的にPSIS法による３本のSEMSを留置する方法を報告した 2）．しかし，このPSIS法による３本SEMS留置では，SEMSのメッシュ間隙を２度通過する必要があり，難易度が高く，最終的な完成形に至らないことも経験していた．
近年では，胆道ステントのデリバリーは細径化が進み，6Fr以下のデリバリーが製品化され，内視鏡チャネル内に２本のSEMSを同時に挿入し展開することが可能となっている．これにより，肝門部狭窄に対する２本のSEMSを用いたSBS法によるmultistentingが報告されている 3）～5）．
本報告はMBSに対する３本のmultistentingの新しい方法として，SBS法とPSIS法を組み合わせたHybrid法を紹介している．これは，SBS法により２本のSEMSを同時に留置（主に後区域と左肝管）したのちに，もう１本のSEMSをPSIS法により留置（主に前区域）する方法である．Hybrid法ではステントのメッシュ間隙通過回数を１回に減らす事が可能であり，従来のPSIS法に比べより確実な手技であり，かつ同時に2本のステント留置ができることから手技時間の短縮にも繋がる．また長期成績として，ステント開存期間も十分に担保されていること，偶発症も少ないことから，Hybrid法が肝門部への３本以上のmultistentingの際の新たな選択肢と考えられる．
