PER-ORAL ENDOSCOPIC MYOTOMY FOR ESOPHAGEAL ACHALASIA: TIPS AND TROUBLESHOOTING
2020 Volume 62 Issue 9 Pages 1614-1623
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2020 Volume 62 Issue 9 Pages 1614-1623
食道アカラシアは，下部食道括約筋の弛緩不全と食道体部の蠕動運動の障害をきたす良性疾患である．しかし，食事摂取が困難であることの苦痛度は高く，治療の必要性が高い疾患といえる．これまでの治療は，バルーン拡張術やHeller筋層切開術が行われていたが，内視鏡的治療として，Inoueらにより経口内視鏡的筋層切開術（Per-oral endoscopic myotomy：POEM）が開発された．POEMは，筋層切開術を低侵襲である経口内視鏡的に行う手技であり，１回の治療で長期的な効果を得ることができる．現在，日本国内でPOEMを施行可能な施設は限られているが，その普及により食道アカラシア自体の関心や認知度も高くなっている．本稿では，POEMの術前診断ならびにPOEMのコツと，さらにトラブルシューティングについて述べる．
食道アカラシアは，下部食道括約筋（lower esophageal sphincter：LES）の弛緩不全と，食道体部の蠕動運動の障害をきたす食道良性疾患である．罹患率は10万人に１人程度とされ，自己免疫異常や遺伝性疾患，ウイルス感染，神経変性などが原因として考えられている 1）～3）．
2008年，Inoueら 4）により，食道アカラシアに対する低侵襲な内視鏡治療であるPer-oral endoscopic myotomy（POEM）が開発された．POEMは，2016年に保険収載され，2018年には日本消化器内視鏡学会から「POEM診療ガイドライン（以下，ガイドライン）」が刊行された 5）．また，Shiwakuら 6）は，日本国内における多施設共同前向き試験において，症状のスコアであるEckardtスコア（以下ES）が１年後で３点以下（12点が最悪）の症例の割合が97.4％と良好であったと報告した．海外でも，バルーン拡張術とPOEMの前向き比較試験において，有効率（２年後にES≤３，重篤な偶発症なし，再治療なしを有効と定義）がバルーン拡張術で54％であったのに対し，POEMでは92％と高率であった 7）．また，腹腔鏡下筋層切開術（laparoscopic Heller myotomy；LHM）とPOEMの比較試験においても，有効率（２年後にES≤３，追加治療なしを有効と定義）は，LHM 81.7％，POEM 83.0％であり，POEMの非劣性が示された 8）．
このように優れた治療効果を有するPOEMだが，日本国内では限られた施設での施行にとどまっているのが現状であり，多くの内視鏡医にとってはなじみの少ない手技であると思われる．そこで本稿では，POEMを施行するにあたっての術前診断，POEMのコツとトラブルシューティングを解説する．
ガイドライン 5）では，食道アカラシアおよび食道アカラシアの類縁疾患（びまん性食道痙攣症やジャックハンマー食道など）を適応としている．ただし，アカラシアの類縁疾患でのPOEMでは，LESを切開すべきか，あるいは温存すべきかの見解が一致していない 9）．
「食道アカラシア取扱い規約第４版」 2）では，内視鏡所見として，①食道内腔の拡張，②食物残渣や液体の貯留，③食道粘膜の白色化・肥厚，④食道胃接合部（esophago-gastric junction：EGJ）の機能的狭窄，⑤食道の異常収縮波の出現などを挙げている（Figure 1-a～c）．また，深吸気時に食道下部が開かず，全周性の放射状の襞像が認められる「esophageal rosette（Figure 1-e） 10）」や下部食道に縦走する細い溝がみられる「ピンストライプパターン（Figure 1-f） 11）」は，比較的初期の食道アカラシアで認められる．先端フードを装着した際に観察されるLESの部分の所見は「corona appearance 12）」と称されている．
食道アカラシアの内視鏡像．
a：食道内に貯留した残渣と液体，泡沫状の唾液貯留を認める．
b：食道内腔の拡張と蛇行，異常収縮波を認める．
c：食道粘膜の白色化や肥厚を認める．
d：横隔膜上に憩室を認める．
e：Esophageal rosette. 深吸気時に全周の柵状血管や胃の粘膜が観察されず，下部食道に向かう放射状のひだが観察される．
f ：ピンストライプパターン．インジゴカルミンを散布すると，細いひだがより明瞭化してみえる．
造影剤が食道内に貯留し胃内への流入が遷延することでLESの弛緩不全を診断し，典型例では食道胃接合部の比較的スムーズな狭窄（bird beak sign）が認められる．なお，動的に食道体部の動きを観察し，収縮が強い部分を同定しておくことも治療戦略を立てる上で重要である
３．食道内圧測定食道アカラシアの確定診断に必要な検査であり，近年では髙解像度内圧測定機器（high resolution manometry：HRM）を用いて行われる．体系的に食道運動障害を鑑別診断するためのフローチャートとして「シカゴ分類 13）」が用いられ，食道アカラシアはType Ⅰ-Ⅲに分類される．
POEMは気管挿管下の全身麻酔で施行するため，凝固能などの一般的な検査のほか，心電図や呼吸機能検査などの耐術能の評価が必要である．また，出血の高リスク手技であるため，抗血栓薬内服の有無を確認することも重要である 14）．
２．前処置食道内容物が貯留していることが多いため，術前に内視鏡検査を施行し，可能な限り残渣を除去する．このことは，POEMによる食道内容物の縦隔への漏出による有害事象の回避や全身麻酔施行時（麻酔導入や挿管時）の誤嚥予防にも役立つ 5），15），16）．内視鏡的な残渣除去の工夫として，胃管と極細径スコープ（経鼻挿入可能なもの）を併用した吸引法が報告されている 17）．なお，POEM当日の手術室においても，挿管前に麻酔科医が胃管を挿入し，食道内に貯留した内容物を吸引することも考慮する．また，食道粘膜の炎症が強い場合には，絶食期間を長めにすることも考慮する（Figure 2） 16）．
前処置の工夫による内視鏡所見の変化．
a：治療前の内視鏡像．残渣の貯留に伴い，食道粘膜に付着物が多く，炎症所見も認める．
b：残渣を除去し絶食期間後の内視鏡．粘膜の血管透見が改善した．
われわれは，筋層切開の終点を確認する目的で，後述するダブルスコープ法 18），19）を施行しているため，内視鏡光源を２台使用している．メインで使用するスコープは，前方送水機能を有するスコープを用い，もう一方は極細径スコープを用いている．空気送気は禁忌であり 5），必ずCO2送気とする．また，スコープがスムーズに粘膜下へ挿入できるように，先端フードとしてショートSTフード（Fujifilm社）やスペースアジャスター（Top社）を用いる．局注液は生理食塩液にインジゴカルミンを混合したもので充分であり，ヒアルロン酸やグルセオールは必要ない．粘膜切開，粘膜下層トンネル作成，筋層切開は高周波ナイフとしてTriangle Tip Knife J（Olympus社）を用い，粘膜下層での追加局注もこのナイフの送水機能で行える．しかし，粘膜下層の線維化が強い症例での局注は，散布チューブを使用する．粘膜切開部の閉鎖のクリップはResolution 360TM Clip（Boston）あるいはSureClip（Micro-Tech Endoscopy）を用いる．
４．術中の体位CTで得られた位置関係を反映するために，仰臥位で行う．さらに，腹部を露出させることで気腹を速やかに確認でき，必要時に腹腔穿刺も可能となる（Figure 3） 5），16）．ただし，後壁切開で行う際には，術野に液体が貯留しやすい場合がある．
術中の体位と機器の配置．
a：仰臥位とし，腹部は露出させる．ダブスルコープ法のため，内視鏡光源を２台用意する．
b：手術台が高いとスコープに撓みが生じ，軸の保持が難しくなる．足台を設置し，術者の立つ位置（高さ）を調整する．
粘膜切開，粘膜下層トンネル作成，内輪筋切開，粘膜切開部の閉鎖の４つの流れで行う．
１．粘膜切開周囲臓器（脊椎や大動脈，左主気管支など）との位置関係を把握する．術後の憩室発生を予防するため，解剖学的な裏打ちのない食道内腔の側方（３時や９時）の切開は避け，１-２時（前壁）または５時（後壁）から切開を行う（われわれは，後壁切開を採用している）．粘膜下層に生理食塩液を５-10mL局注した後，長軸方向に２cmの長さで粘膜を切開する（Figure 4-a，b）．
粘膜切開と粘膜下層トンネルの作成．
a：後壁５時方向にインジゴカルミンを混和した生理食塩液を局注する．
b：粘膜を２cm程度縦に切開する．膨隆の頂点よりやや口側から切開すると粘膜下層へ入りやすい．
c：スコープ先端に装着したSTフードを利用して，スコープを粘膜下層へ挿入する．
d：食道側の粘膜下層トンネル．筋層を露出させ，内輪筋に対し垂直に進む．
e：食道胃接合部近傍では，内腔も狭い（黒矢印）．
１）食道側
先端フードを装着したスコープを粘膜切開部から粘膜下層へ挿入し，粘膜下層の長いトンネル（以下，粘膜下層トンネル）を作成する（Figure 4-c，d）．このトンネル作成の際の剝離が浅くなり，粘膜方向へ穴をあけてしまう（以下，粘膜損傷）と，食道内腔から縦隔への穿孔を引き起こしてしまう．したがって，粘膜損傷を回避するために，高周波ナイフでの剝離操作は筋層表面で行う．また，トンネルは，内輪筋の走行に対して垂直に進むように作成する．トンネルの幅を一定にすること，スコープを直線状に保ちながら操作を行うこと（Figure 5）が必要である．特に，シグモイド型のアカラシアでは注意を要し，後述のダブルスコープ法などで確認する 20）．
スコープの軸の保持．
スコープの軸を意識する．食道の走行に対して直線に保つ．
２）EGJから胃側
EGJに近づくにつれ，当然ながら粘膜下層トンネル内腔も徐々に狭くなる（Figure 4-e）．線維化が強い症例では，粘膜下層が白濁し，内輪筋の認識が困難な場合がある 21）が，深くなり縦隔へ侵入しないこと，剝離深度を間違えて粘膜側へ内輪筋を残さないこと，浅くなり粘膜損傷をきたさないことを心掛ける．特に内輪筋の遺残は，LESの不完全な開放となり，POEMの効果を減弱させてしまうため，やってはいけないことである．これらを回避するために，粘膜下層への局注を繰り返し，常に筋層の走行を確認する．
EGJ近傍では斜走筋と内輪筋が並走する（Figure 6-a）が，トンネルの進行方向を間違えないためにも，斜走筋と内輪筋を区別して剝離を行う．LESを越えて胃内に入ると，粘膜下層が広くなり，左胃動脈からの穿通枝を確認できる（Figure 6-b）．
斜走筋と内輪筋の走行．
a：食道胃接合部近傍（食道側）から柵状血管（黒矢印），斜走筋の一部（白矢印）が確認できる．下部食道括約筋周囲では，斜走筋が内輪筋（黄色矢頭）と平行に走行するため，斜走筋を内輪筋と誤認しないように注意する．
b：胃側の粘膜下層トンネル．斜走筋（白矢印），内輪筋（黄色矢頭）および左胃動脈からの穿通枝（白矢頭）が確認できる．
１）食道側
CO2送気であることを再確認する．粘膜切開部から１cmほど肛門側から筋層切開を開始する．内輪筋と外縦筋の２層構造のうち，内輪筋のみを選択的に切開する（Figure 7-a）．高周波ナイフを内輪筋と外縦筋の間に挿入し，内輪筋を持ち上げるように内腔側へ向けて切開する（Figure 7-b）．この際に，高周波ナイフが跳ねて，食道粘膜を損傷しないように注意する．また，出血を予防するために，筋層間の細静脈を数回凝固してから切開する．外縦筋の走行と平行に胃側へと切開を進めていく（Figure 7-c）．
筋層切開．
a：肥厚した内輪筋（黄色矢頭）が確認できる．外縦筋（赤矢頭）を温存し，内輪筋のみを選択的に切開する．
b：高周波ナイフの先端を内輪筋と外縦筋の間に入れ，内腔に向けて切開する．
c：食道側の筋層切開．外縦筋と平行に切開を進める．
d：食道接合部近傍は内腔が狭く（矢印），粘膜側へ焼灼の影響が生じやすい．この場合，内輪筋から外縦筋の方向に切開しても良い．
e：下部食道括約筋の部分では内輪筋が薄くなる（白矢頭）ので注意する．
f ：胃側の筋層切開が終了したところ．斜走筋（白矢印）が温存されている．
２）EGJから胃側
EGJはトンネル内腔が狭いため，操作をしやすい内輪筋から外縦筋方向への切開でも良い（Figure 7-d）．また，LES近傍の内輪筋は，食道体部よりも薄いことも特徴である（Figure 7-e）．
胃側の切開では，左胃動脈からの穿通枝を切ってしまうと大出血をきたすことがある．したがって，食道側の切開よりも慎重に，血管の走行を確認しながら凝固波を使用して切開を進める．また，逆流防止機構のひとつである斜走筋を温存することで（Figure 7-f），術後の食道胃逆流症（gastroesophageal reflux disease：GERD）の発症予防に努める 16），22）．なお，筋層切開は胃側１-２cmまで行うことがPOEMの治療効果を維持するために必要であるが，2.5cm以上になるとGERDの発生率が増加するとされているため 23），ダブルスコープ法（Figure 8-a，b） 18），19），ICG局注法 24），Two penetrating vesselsの確認 22）などの方法で，切開の終点や切開距離を確認する．
ダブルスコープ法．
a：通常径スコープを経口的に，極細径スコープを経鼻的に挿入すると，２本のスコープが干渉しない．
b：通常径スコープが胃内腔に挿入され，極細径スコープが粘膜下層トンネル内にある．胃内腔の通常径スコープで，極細径スコープの透過光（矢印）が観察されており，胃側まで筋層切開が到達していることを確認できる．
クリップを使用して，必ず粘膜切開部を閉鎖する．１本目のクリップは肛門側からかけるが，アンカーとしての役目も担うため，切開部よりわずかに肛門側にかける（Figure 9-a）．また，粘膜を左右対称に把持し，内反しないように閉鎖する．通常は５個程度のクリップ数で閉鎖できる（Figure 9-b）．しかし，食道粘膜の炎症が強い場合には，クリップ単独での閉鎖にこだわらずに留置スネアなどを用いて，確実な閉鎖を行う 25）．
粘膜切開部の閉鎖．
a：クリップで，左右の粘膜を均等に把持する．
b：閉鎖後の粘膜切開部．
日本国内における９施設の前向き試験 6）では，10.3％（24/233）で有害事象が認められ，粘膜穿孔4.7％，穿孔を伴わない粘膜損傷3.8％，粘膜下層トンネル内の血腫1.3％，胸膜炎0.4％，腹膜炎0.4％と報告されているが，いずれも保存的加療で改善が得られている．また，海外の報告では，Akintoyeら 26）は粘膜損傷4.8％，気胸1.2％，胸水貯留1.2％，Haito-Chavezら 27）は粘膜損傷2.8％，粘膜穿孔0.7％と報告している．以下に主な有害事象に対する対応を述べる．
１．術中出血，粘膜下層トンネル内の血腫食道側は血管があっても細いため，高周波ナイフの凝固止血で対応できることが多い．ただし，食道粘膜との距離が近い場合には，筋層側で止血をすることで後述の粘膜損傷を予防する（Figure 10-a）．一方，胃側では，左胃動脈の分枝から大出血をきたす可能性があるため，血管を確認して場合には予防的凝固を考慮する．また，遅発性に粘膜下層トンネル内の血腫 28）をきたすことがあり，出血点を同定困難である場合には，閉鎖に用いたクリップを除去した上での止血術が必要な場合もある．
粘膜下層トンネル内での凝固．
a：食道粘膜が近接する部位では，筋層側で止血操作を行うことで，粘膜損傷を予防する．
b：過度な熱凝固により，胃粘膜にびらんを生じた．
粘膜層への凝固で生じる（Figure 10-b）．術中に判明した場合には，クリップ閉鎖を試み，術後の絶食期間を延長する．しかし，術後早期に粘膜穿孔を生じると，消化管内腔から縦隔や腹腔が交通してしまい，縦隔炎や腹膜炎を発症する 5）．その場合には，クリップ閉鎖を行うと共に，外科的な治療の時期を逸さないように注意する．
３．縦隔気腫，気腹ほぼ全例で生じる．特に術中の気腹で，呼吸循環動態に影響を生じる場合には，腹腔穿刺による脱気を行う 5），16），29）．
４．粘膜切開部の閉鎖不全術後に粘膜切開部の離開と粘膜下層トンネルの感染をきたした報告がある 30）．自験例でも，食道粘膜の炎症が強く，粘膜切開時の出血が多かった症例で退院後に粘膜切開部が離開した症例を経験したが，留置スネアを併用した閉鎖で，保存的に経過をみることができた（Figure 11-a～e）．
粘膜切開部の閉鎖不全例．
a：治療後の粘膜切開部．粘膜の炎症が強く出血が多かった影響で，頻回の止血操作を要した．
b：粘膜切開部をクリップで閉鎖した．術翌日の内視鏡観察では，クリップの脱落や穿孔は認めなかった．
c：POEM12日後に，食事のつかえと嘔吐が出現した．クリップが脱落し，粘膜切開部が開放し（白矢印），トンネル内には食残の貯留を認めた．
d，e：クリップと留置スネアで閉鎖を行った．
POEMの登場により，食道アカラシアに対する治療法は劇的に変化した．現在では，多くの食道アカラシア症例において，その治療の第一選択はPOEMであると考えている．しかし，POEMを安全・確実に施行するためには，解剖学的な特徴を充分に理解して望むべきである．
謝 辞
本稿を終えるにあたり，福島県立医科大学附属病院内視鏡診療部の橋本陽先生をはじめとするPOEMに関わっている先生方やメディカルスタッフ，この手技を習得するにあたってご指導を受けた日本消化器内視鏡学会理事長である井上晴洋教授をはじめとする昭和大学江東豊洲病院消化器センターの先生方にも感謝の意を述べたい．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
