TECHNICAL TIPS FOR GASTROINTESTINAL ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL DISSECTION USING HOOKKNIFEJ
2022 Volume 64 Issue 10 Pages 2295-2307
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2022 Volume 64 Issue 10 Pages 2295-2307
HookKnifeは2003年に小山らにより開発されたESDのデバイスである．シンプルなデザインにもかかわらず，咽頭，食道，胃，十二指腸，大腸等のあらゆる臓器に有用である．先端部のHook partでの細かい操作のみならず，根本部のArm partでの大胆な操作が特徴的であり，また他のナイフの苦手な垂直病変へのアプローチや瘢痕合併症例で剝離に対しての繊細な操作も可能である．2015年には送水機能を完備し，HookKnifeJ（オリンパス社）と生まれ変わり，その有用性はさらに進化した．難易度の高いESDの際には使用することが多いデバイスであり，是非，普段からメインデバイスとして手技を熟練し習得しておくべきであり，その手技を解説する．
Developed by Oyamaʼs in 2003, the HookKnife is a surgical device used during ESD. The HookKnife is useful in various gastrointestinal organs, such as the pharynx, esophagus, stomach, duodenum, and intestine. Besides the hook component of the knife, which allows for precision, the arm component is also useful as it allows comfortable and high-speed operation. It also allows us to use the vertical approach in the management of ulcer scars, where other devices were not adequate. Furthermore, the HookKnife was improved in 2005 with an added water supply function and was renamed the HookKnifeJ; this upgrade made the device even more useful. It is necessary to regularly practice these techniques, to improve oneʼs skills and be able to utilize the HookKnife without fail as the main device during ESD since it has proven to be very effective, especially in difficult cases.
消化管における内視鏡治療として内視鏡的粘膜切除術（EMR）は簡便で汎用性が高かったが，存在部位やその形態，腫瘍径などによって一括切除に制限があり，分割切除や遺残再発等の問題があった 1）．そこでEMRを発展させ，デバイスを工夫することで，病変を粘膜切開し，粘膜下層を剝離する内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）が工夫された 2）．ESDは緻密な手技であるが，数々のナイフの開発や手技や道具の工夫，安定した高周波装置の登場により，安全かつ効果的に手技が可能となった．2005年には小山らはHookKnifeにおける食道ESDを報告し 3），さらにESDの適応は拡大し，2006年に胃，2008年に食道，2012年に大腸が保険収載され，全国に普及した．現在，ESDに対してさまざまなナイフが使用されており，それぞれの特徴があるが，HookKnifeはどんな局面でも対応可能な万能なデバイスであり，特に呼吸性変動や心拍動の影響を受ける症例や線維化症例，垂直方向からのアプローチなどの難易度の高い状況で必ず役に立つナイフである．セカンドデバイスとしての位置づけではなく，是非，普段からメインデバイスとして手技を熟練し習得しておきたい究極のナイフである．本稿ではHookKnifeの特徴やESDにおける手技のコツについて述べる．
HookKnife（KD-620LR/QR：オリンパス） 2）は小山らによって2003年に開発された針状ナイフである．針状ナイフ先端部を90度に曲げた形状で，先端部をHook部，根本部をArm部で構成されている（Figure 1）．シースの外径は2.6mmで，Hook部分が1.3mm，Arm部分が4.5mmである．手元のハンドル部分を回転させることでHookの向きを任意に調節可能であり，ハンドルを最大に伸ばすとHookの向きがロックされる構造になっている．また2015年には送水機能を搭載した念願のHookKnifeJ（KD-625LR/QR：オリンパス）が誕生した．従来の機能に加え，ナイフとシースの隙間から送水する機能を追加することで，粘膜切開や粘膜下層剝離時の局注が可能となった（Figure 2-a～c）．ナイフを収納した状態でも送水が可能であるが，粘膜下に局注する際はシースを収納した状態で行う．また内視鏡洗浄ポンプOFP-2（Figure 3-a）と接続すると効果的な局注が可能である．局注針の使用頻度や，デバイスの入れ替えの煩雑さを抑えることでESDの効率が向上した 4）．ただ切開する方向に応じてHook先端を向ける必要があり，介助者の習熟によって安定した手技が可能となる．
HookKnife（KD-620LR/QR：オリンパス）．
HookKnifeJ（KD-625LR/QR：オリンパス）．
a：OFP-2（オリンパス）．
b：GIF-Q260J（オリンパス）．
c：GIF-H290T（オリンパス）．
d：GIF-2TQ260M（オリンパス）．
e：エラスティックタッチ（スリット＆ホール型F（F-040），トップ）．
f：STフード（ショートタイプ（DH-29CR），富士フイルム）．
g：ヒアルロン酸ナトリウム（ムコアップ，ボストン）．
h：Coagrasper（オリンパスFD-410LR，FD-412LR）．
i：Coagrasper（オリンパスFD-411QR）．
j：PCF-Q260AZI（オリンパス）．
k：PCF-H290TI（オリンパス）．
l：VIO300D（エルベ）．
m：VIO3（エルベ）．
上部消化管では，副送水機能を完備したスコープのGIF-Q260J（オリンパス）（Figure 3-b），さらに病変へのアプローチ性や操作性が向上したGIF-H290T（オリンパス）（Figure 3-c）を中心に使用し，また胃角小彎などの近接困難な部位に対してはGIF-2TQ260M（オリンパス）（Figure 3-d）を選択している．至適距離の視野確保やカウンタートラクションのために先端フードは胃病変ではエラスティックタッチ（スリット＆ホール型F（F-040），トップ）（Figure 3-e），咽頭・食道・十二指腸病変ではSTフード（ショートタイプ（DH-29CR），富士フイルム）（Figure 3-f）を使用している．局注液はコストを考慮して高浸透圧であるグリセリン（ヒシセオール，ニプロ）を胃病変の際には全例に使用し，瘢痕合併症例や，食道，咽頭，十二指腸の際には適宜，ヒアルロン酸ナトリウム（ムコアップ，ボストン）（Figure 3-g）を追加で選択的に使用している．HookKnifeで止血困難な出血に対して胃病変の際には止血鉗子のCoagrasper（オリンパスFD-410LR，FD-412LR）（Figure 3-h），食道，咽頭，十二指腸の際にはCoagrasper（オリンパスFD-411QR）（Figure 3-i）を使用する．治療は内視鏡室で行い，咽頭，十二指腸に加えて広範囲の病変や治療困難部位の際には外科的サポートのもと手術室で行い，送気は慢性呼吸不全などの禁忌症例以外は偶発症対策してCO2送気を使用している．
また大腸では，副送水機能を完備したスコープのPCF-Q260AZI（オリンパス）（Figure 3-j），さらにS状結腸や直腸などの反転操作が必要な部位に対してはPCF-H290TI（オリンパス）（Figure 3-k）を選択している．先端フードはSTフード（ショートタイプ（DH-29CR），富士フイルム）を使用している．局注液は同様に高浸透圧であるグリセリン（ヒシセオール，ニプロ）を先行して使用し，適宜，ヒアルロン酸ナトリウム（ムコアップ，ボストン）を追加で選択的に使用している．止血鉗子はCoagrasper（オリンパスFD-411QR）を使用する．
上部消化管，大腸病変ともに，高周波装置はVIO300D（エルベ）（Figure 3-l）を使用しているが，VIO3（エルベ）（Figure 3-m）のHookKnifeに推奨する設定もTable 1に示す．
HookKnifeにおけるESDの高周波装置の設定．
麻酔は鎮静剤と鎮痛剤のバランスが重要であり，当院では上部消化管，大腸病変ともに，ミタゾラム，ペンタゾシンを静脈投与で使用している．また鎮静効果が弱いときはデクスメデトミジン（プレセデックス）やプロポフォールなどを考慮している．中途半端な鎮静は体動を誘発し，治療困難となるため，呼吸抑制を来さない程度の十分な鎮静が必要である．またその他として吃逆が強いときはクロルプロマジン（コントミン），高血圧時にはニカルジピン（ペルジピン）を適宜使用している．
HookKnifeはすべての臓器をone deviceのみで完結可能な最も優れた究極の万能ナイフであり，以下にその特徴を示す 5）～12）．
マーキング：Hook部分をシース内に収納した状態で，シース先端を粘膜に接触し一瞬で通電すると安全でシャープなマーキングが可能である．マーキングの位置は腫瘍の３-５mm外側を目安にしている（Figure 4-a～c）．
マーキング．
a：Hook部分をシース内に収納する．
b：シース先端を粘膜に接触し一瞬で通電する．
c：腫瘍の３-５mm外側を目安にマーキングする．
プレカット：粘膜下層に十分な局注を行い，先端フードを粘膜に密着させ視野を固定する．Hook部の背側を粘膜に軽く押し当て，切開波を一瞬だけ通電し，ナイフの先端を安全な粘膜下層に挿入する．過度に押し付けすぎると穿孔の危険があるので注意を要する．プレカット部位にHookKnifeJの局注追加にてさらなる膨隆が保たれ，粘膜下層に十分なスペースができる．その粘膜下層にHook先端が挿入されると，ナイフは抜けにくく安定した操作が可能となりスムーズに粘膜切開へ移行できる（Figure 5-a～c）．
プレカット．
a：粘膜下層に十分な局注を行い，先端フードを粘膜に密着させ視野を固定する．
b：HookKnifeの背側を粘膜に軽く押し当て，切開波を一瞬だけ通電し，ナイフの先端を安全な粘膜下層に挿入し，プレカットを行う．
c：プレカット部位にHookKnifeJの局注追加にてさらなる膨隆を形成し，粘膜下層に十分なスペースを保ちながら，次の切開の準備を行う．
粘膜切開：先端フードを粘膜に固定させ，Hook部の背側を挿入させ，切りたい方向にHook先端を向け，筋層直上の粘膜下層をガイドにナイフを滑り込ませる（Figure 6-a）．粘膜を垂直方向に引っ掛け（Figure 6-b），ナイフをアタッチメント内に引き込みながら管腔中心に向かって切り上げ，断続的に通電して切開する（Figure 6-c）（Hook cut）．一度に切開できる量は少ないが，安全かつ確実に切開が可能である．理論上，Hook cutにおける穿孔のリスクは考えられない．次にHook部の背側を筋層直上の粘膜下層をガイドに滑り込ませた後，粘膜下を水平方向に進めながら，Hook先端をアンカーにしながら，管腔中心に向かって断続的に通電して切開する（Arm cut）（Figure 7-a～c）．一度に切開できる量は多くなるが，内腔側へ切開のテンションが強すぎると管腔対側粘膜を損傷してしまう危険があり，力量の調整が必要である．また経験に伴いHook先端部が粘膜下層に位置していることが意識できるようになったら，Hook先端のアンカーが自覚できるようになり，切開のスピードアップも可能となる．特に上部消化管の呼吸性変動や心拍動，下部消化管の蠕動などの影響を受ける症例に対しても安定した操作が可能となる．食道や胃などの粘膜切開に対するコツとして，粘膜下層には豊富な血管網が存在していることがあり，挿入後に軽く凝固モードを加えた後，切開モードでHookを切り上げると切開の際の止血が少なく，病理標本の切除断端もシャープとなる．また切開後に粘膜下層剝離へスムーズに移行するためには，凝固モードで十分な深切りを加えることを忘れてはいけない．
Hook cut.
a：先端フードを粘膜に固定させ，HookKnifeの背側を挿入させ，切りたい方向にHook部分を向け，筋層直上の粘膜下層をガイドにナイフを滑り込ませる．
b：粘膜を垂直方向に引っ掛け，ナイフをアタッチメント内に引き込みながら管腔中心に向かう．
c：断続的に通電して切開しながら，Hook cutにて切り上げる．
Arm cut.
a：HookKnifeの背側を筋層直上の粘膜下層をガイドにナイフを滑り込ませる．
b：粘膜下を水平方向に進めながら，Hook先端をアンカーにする．
c：管腔中心に向かって断続的に通電して切開しながら，Arm cutを行う．
粘膜下層剝離：周囲切開後の粘膜下層への潜り込み，垂直方向へのアプローチ，筋層との近接時，線維化，血管との対峙の際などは安全かつ確実な剝離が必要であり他のナイフと比較してHook cutの独壇場である．剝離の際の局注に対してもナイフを収納し，シース先端を粘膜下層に挿入しつつ，HookKnifeJにてポンプ送水すると，良好な粘膜膨隆を得ることができる．Hook cutで丁寧に剝離を行い十分な粘膜下層が露出した際に筋層との水平方向のアプローチが可能となれば，Arm cutの得意な領域となり，確実でスピーディな剝離が可能となる．線維化症例などの瘢痕部の剝離は筋層上縁を露出させたのち固有筋層上縁を繋ぐように慎重に剝離を行う 13）．糸付きクリップ 14）～16）やS-O clip，重力によるカウンタートラクション等との相性も非常に良好であり，さらに効率よく剝離が可能となるため，積極的に使用することを勧める．線維化症例，垂直方向からのアプローチに対しても安定した操作が可能となる．ナイフの性質上，剝離中にHook先端に凝固粘膜の炭化が付着し効率が低下することがある．安全な領域での剝離の際にcutモードで剝離すると，ナイフに付着した炭化した組織が一瞬で除去可能となる．ただ剝離中における不用意なcutモードの使用は穿孔のリスクがあるためHook先端の進行方向には注意が必要である．HookKnife等の針状ナイフは病変に近接してこそ，安定した処置が可能となるため，体位変換をしたり，消化管腔の空気量を調節しながら，剝離面に近接し，ブラインド操作は避け，剝離層をよく観察しながらナイフを正確に操作することが大事である．先ほども述べたが，切開や剝離の際のHook先端の向きは大事であり，介助者の習熟は治療の安定性に繋がることは言うまでもない．
血管処理：止血においてもHookKnifeは優れた処置具である．血管が１mm以下の場合はナイフで処理が可能であり，血管を引っ掛け，ゆっくり凝固すると，熱変性を来すため，出血させずに血管を処理できる．１mmの血管の選択は，1.3mmのHook先端部が目安となる．ただ切開速度が速いと出血するため，ナイフをゆっくりと移動させることが大事である．湧出性の出血に対してはアタッチメントにて出血部位を十分に展開したのち，HookKnifeJやwater jetの送水によって速やかに止血点を確認し，Hookの背側を出血点に近接し，凝固で一瞬通電する．上部消化管は血管が豊富なことが多く，透明の局注液を使用することで，粘膜下層の血管が視認しやすくしておくことが血管処理のコツである．後出血予防としても有効であり，ESD後の潰瘍底の露出血管に対して，Hook部分をシース内に収納し，血管に軽く押し当てることで凝固が可能である．しかし１mm以上の血管やHookKnifeで止血困難な湧出性出血の場合は，前記したCoagrasper等の止血鉗子を使用すべきである．１mm以上の血管では，止血鉗子の凝固モードで十分なPrecoagulationを行い，HookKnifeで止血困難な湧出性の出血の場合は，止血鉗子で露出血管を把持して十分に凝固する．ただし，血管処理に対して長時間の通電時間は遅発穿孔のリスクが高くなるため注意が必要である．各臓器・機種ごとの詳細な設定の目安をTable 1に示しており，参考にしていただきたい．
胃角部小彎の陥凹病変で，腫瘍後壁側に潰瘍瘢痕を認める．HookKnifeで瘢痕部を避けるように広めに全周切開後，比較的瘢痕の少ない前壁側から後壁側へ粘膜下層剝離を進めた．最後に瘢痕の強い後壁側に対してHook cutで丁寧に剝離を行い，病変を一括切除可能であった．病理組織は高分化型腺癌，深達度は粘膜内（M），腫瘍径は21×９mm，脈管侵襲陰性，断端陰性，UL（＋）であった（Figure 8-a～f）．
症例：70歳代，男性 潰瘍瘢痕合併胃癌症例．
a：通常観察にて，胃角部小彎に潰瘍瘢痕を合併したⅡc病変を認めた．
b：HookKnifeで瘢痕部を避けるように前壁側から後壁側へ切開と剝離を進めた．
c：最後に瘢痕部の強い後壁側をHook cutで丁寧に剝離した．
d：明らかな偶発症なく，一括完全切除した．
e：切除検体：tub1＞tub2，21×９mm，T1a-M，ly0，v0，HM0，VM0，UL（＋）であった．
f：標本裏に強い瘢痕を確認できた．
中部食道の全周性の陥凹病変である．麻酔科のサポートのもと手術室にて全身麻酔下でESDを開始した．心拍動の影響があるも，HookKnifeで口側と肛門側の全周切開後，粘膜下層にトンネルを剝離で形成し，病変を一括切除可能であった．病理組織は扁平上皮癌（squamous cell carcinoma：SCC），深達度は粘膜固有層（lamina propria mucosae：LPM），腫瘍径は79×71mm，脈管侵襲陰性，断端陰性であった（Figure 9-a～f）．
症例：70歳代，男性 全周性食道癌症例．
a：ヨード散布像にて胸部中部食道に全周性Ⅱc病変を確認した．
b：食道内の制限される狭い管腔内で，正確にHookKnifeを用いて粘膜切開した．
c：粘膜下に縦走トンネルを形成しながら粘膜下層剝離を肛門側まで進めた．
d：明らかな偶発症なく，一括完全切除した．
e：全周性の食道切除標本．
f：切除検体：SCC，79×71mm，T1a-LPM，ly0，v0，HM0，VM0であった．
下咽頭の平坦陥凹病変である．耳鼻科医のサポートのもと手術室にて佐藤式彎曲型喉頭鏡を用いて下咽頭を十分に展開し，ESDを開始した．下咽頭から披裂部におよぶ難易度の高い垂直面に存在した病変であったが，HookKnifeで丁寧に切開，剝離を行い，一括切除可能であった．病理組織は扁平上皮癌（SCC），腫瘍径は27×16mmで，上皮下進展を認めたが，脈管侵襲陰性，断端陰性，経過観察中である（Figure 10-a～f）．
症例：70歳代，男性 咽頭癌症例．
a：ヨード散布像にて左梨状窩から披裂部におよぶⅡc病変を確認した．
b：可動性の不良な局面であったが，HookKnifeで局面に沿って粘膜切開した．
c：披裂部上で特に操作性が不良であったが，Hook cutを用いて確実に粘膜切開を進めた．
d：全周性に切開後，STフードで潜り込みながら，丁寧に粘膜下層剝離を行った．
e：明らかな偶発症なく，一括完全切除した．
f：切除検体：SCC，27×16mm，上皮下進展，ly0，v0，HM0，VM0であった．
S状結腸の亜全周の隆起病変である．蠕動の影響があるも，HookKnifeで肛門側から粘膜下層に丁寧に入り込み，口側まで剝離を行い，病変を一括切除可能であった．病理組織は腺腫，腫瘍径は60×51mmで，切除断端は陰性であった（Figure 11-a～f）．
症例：50歳代，女性 大腸腺腫症例．
a：S状結腸にインジゴカルミン散布像にて亜全周性のⅡa病変を確認した．
b：ヒアルロン酸の局注にて膨隆を形成した後，HookKnifeにて丁寧に粘膜切開した．
c：大きな病変であり，操作性が不良であったが，Hook cutを用いて粘膜切開を進めた．
d：肛門側よりポケットを形成し，STフードで潜り込みながら，粘膜下層剝離を行った．
e：明らかな偶発症なく，一括完全切除した．
f：切除検体：adenoma，60×51mm，HM0，VM0であった．
ESDを始めるに際してそれぞれの臓器の解剖学的特徴を十分に把握し，治療前に綿密なシミュレーションに基づく確実なストラテジーを確立しておくことは言うまでもない．難易度の高い局面で他のナイフからHookKnifeへ変更して処置を行う場合 17），18）があるが，難しい局面こそ最も使い慣れたナイフを使用すべきである．HookKnifeに普段から精通することで安定したパフォーマンスが可能となり，是非普段からHookKnifeに精通しておくべきと考える．
また臓器ごとのいろいろな状況における最新の詳細な工夫に対しては，Endo-skill update等のESD live demonstration seminarへの参加やそれらのDVD等 19）でエキスパートの手技をup dateしていくことが重要である．最近では食道癌に対するESDによる全周剝離後の粘膜に対するケナコルト局注や，Zenker憩室に対してHookKnifeを用いた軟性内視鏡的憩室隔壁切開術 20），21）も報告されており，HookKnifeの有用性は限りない．
HookKnifeの基本や特徴，ESDにおけるコツについて概説した．HookKnifeは，one deviceでESDのすべての処置が可能であり，あらゆる臓器においても臨機応変に対応でき，安全かつ確実な処置が可能な非常に優れた万能デバイスである．セカンドデバイスとしての位置づけではなく，普段からメインデバイスとして手技を熟練し習得しておくことで，優れたパフォーマンスが可能となる究極のナイフであると考える．
本論文内容に関連する著者の利益相反：オリンパス株式会社，富士フイルム株式会社，株式会社トップ，ボストン・サイエンティフィック，株式会社アムコ（内視鏡や関連機器等の図の無償提供）
