2022 Volume 64 Issue 8 Pages 1448-1456
【背景・目的】本邦で大腸の悪性狭窄に対する大腸ステントが2012年に保険適応となり，bridge to surgeryや緩和治療が可能となったが，成績および偶発症に関しては明確ではない．そのため，当施設における大腸ステントの有用性について検討を行った．
【方法】2012年１月から2021年３月までの期間に，大腸閉塞スコアがscore 0-3の大腸悪性狭窄に対して大腸ステント留置を試みた180例を後方視的に検討した．
【結果】ステント留置成功は176例（97.8％），臨床的有効は165例（91.7％）であった．偶発症は閉塞20例，穿孔11例，逸脱４例であった．ステント留置後24時間以内の死亡を４例認めた．bridge to surgery目的は94例であり，手術までの期間に穿孔を２例認め，うち１例は緊急手術を要した．緩和治療目的86例のステント開存成功期間中央値は221日，生存期間中央値は154日であった．
【結論】大腸ステントはステント留置成功率・臨床的改善率が高く，偶発症も許容されうる範疇であり，有用性の高い治療法と考えられた．
Background and aim: Self-expanding metallic stents (SEMSs) have been available for use in Japan since January 2012. SEMS placement is performed as a bridge to surgery (BTS) or as a palliative treatment; however, only a few reports have been published about this method. The aim of this study was to clarify the efficacy and complications of SEMS placement for malignant colorectal obstruction.
Methods: From January 2012 to March 2021, SEMS placement was attempted in 180 patients with symptomatic colorectal obstruction. We retrospectively evaluated the efficacy and complications of SEMS placement performed at our institution.
Results: Technical success was achieved in 176 patients (97.8%), and clinical success was achieved in 165 patients (91.7%). A SEMS was placed as a BTS in 94 patients and for palliation in 86 patients. Four patients in the palliation group died within 24 h after SEMS placement. The main complications associated with SEMS placement were stent occlusion in 20 patients (11.4%, 20/176), bowel perforation in 11 patients (6.1%, 11/180), and stent migration in 4 patients (2.3%, 4/176). In the BTS group, bowel perforation was observed in two patients (2.1%, 2/94), one of whom required emergency surgery. In the palliation group, the median SEMS patency time was 221 days and the median patient survival time was 154 days.
Conclusion: SEMS placement is a relatively safe and effective method for managing malignant colorectal obstruction.
全大腸癌の３-30％は診断時に大腸閉塞を発症していると報告されている 1）．従来は経肛門的イレウス管や緊急手術による減圧が一般的であったが，2012年に本邦で大腸悪性狭窄に対するステント挿入術が保険適応になって以降，腸閉塞を術前に解除して一期的手術を目的とするbridge to surgery（BTS）が行われるようになった 2），3）．またBTSのみならず，悪性大腸狭窄に対する緩和治療（PAL）を目的とした症例も増えている．しかしながら，本邦での報告はあるものの 4），成績および偶発症に関しては明確ではない．当施設ではBTSおよびPALの双方の目的に大腸ステントを行っており，当施設での成績および偶発症，予後について検討したので報告する．
対象は2012年１月から2021年３月までの期間に，当施設で大腸悪性狭窄に対して大腸ステント留置を試みた症例とした．当施設の適応症例は，PAL目的の大腸悪性狭窄に伴う腸閉塞の解除，または原発巣切除術を前提とした一時的な大腸癌の狭窄解除が必要と判断された症例としており，回盲部病変に対してもステント留置の適応としている．長大または複雑な狭窄・出血や炎症・瘻孔を伴っているもの，肛門縁に近い下部直腸の狭窄を有する症例は適応外としている．必要性の判断には，大腸ステント安全手技研究会が提案している大腸閉塞スコア（colorectal obstruction scoring system：CROSS） 5）を用い，score 0-3の症例に対してステント留置術を行った．
方法大腸ステントはWall Flex colonic stentⓇ（Boston Scientific社），Niti-S enteral colonic D-type stentⓇ（Tae Woong Medial社），もしくはJENTLLY Colonic stentⓇ（Japan Lifeline社）を用いた．使用するステントについては，主治医の判断で決定した．
大腸ステント安全手技研究会が示している，大腸ステント安全留置のためのミニガイドラインに準拠して手技を行った．手技を行う前に，内視鏡からの送気による腹部膨満の増悪を誘因とする嘔吐および窒息を予防する目的で，経鼻胃管の留置を行う．次いで，透視下に内視鏡を挿入して狭窄部を確認する．狭窄の肛門側に，金属クリップでのマーキングを必要に応じて行う．鉗子口より内視鏡的逆行性膵胆管造影法（ERCP）用カニューレを挿入する．ERCP用カニューレはMTW社のものを，ガイドワイヤーは0.025inch径のVisiGlide2Ⓡ（Olympus社）を主に用いる．ガイドワイヤーで狭窄部を突破し，カニューレからアミドトリゾ酸Naメグルミン液（ガストログラフィンⓇ）にて造影を行い，狭窄長の計測を行う．その後カニューレを抜去し，ガイドワイヤー下にステントのデリバリーシステムを鉗子口より挿入し，透視下かつ内視鏡下で確認しながらステントの展開を行う．使用する内視鏡はCF-H260AI，PCF-Q260AZIもしくはGIF-Q260J（Olympus社）を症例およびステント径に応じて使い分けた．
BTS目的で根治切除を行う場合には，大腸ステント留置後の術前の全結腸の精査を原則とした．ただし，患者の同意が得られなかった場合，BTS目的でも非根治切除目的の術前は例外とした．
収集データ以下のデータをカルテおよび内視鏡レポートから抽出した：年齢，性別，原疾患，狭窄部位，大腸ステント施行日時，ステントの種類，ステント径およびステント長，ステント留置前後のCROSS，ステント留置成功の有無，ステント開存の転帰および期間，生死の転帰および期間，ステント留置後の内視鏡再検査および重複癌の有無，ステント留置後の化学療法の有無および期間．
解析有効性は，臨床的有効率，ステント留置成功率，ステント開存成功期間，全生存期間を評価した．安全性は，ステント偶発症の有無とその割合で評価した．治療効果判定はCROSSを用い，ステント留置後にscore 4となった症例を臨床的有効とした．ステント留置成功率は，ステント留置を試みた症例のうち，狭窄範囲を含むようにステントが展開し，翌日の腹部単純レントゲンで留置位置の移動がない症例の割合とした．ステント開存成功期間はステント留置日を起算日として偶発症を認めた日までの日数とし，最終転帰日に臨床的有効が維持されている症例は打ち切りとした．全生存期間はステント留置日を起算日として死亡までの日数とし，最終転帰日に生存が確認されている症例は打ち切りとした．生存解析にはKaplan-Meier法を用いた．すべての解析はEZR version 1.52を使用した 6）．尚，本研究はひたちなか総合病院方針管理委員会にて，倫理審査で承認されている（承認番号 21-005）．
当施設で大腸ステント留置を試みた患者は180例で，BTS目的は94例（52.2％），PAL目的は86例（47.8％）であった．全患者の年齢中央値は76歳（範囲：37～100歳），男性108例（68.6％），女性72例（31.4％）であった（Table 1）．原疾患は，大腸癌による狭窄が最多であった．大腸ステント留置前CROSSは全例がscore 0-3であった．
BTSとPALの臨床背景．
大腸ステント留置を試みた180例のうち，176例でステント留置が成功し，ステント留置成功率は97.8％だった．ステント留置不成功の４例は，いずれもPAL目的であった．留置可能であった症例のステント径は22mmが最も多かった．ステント長は８cmが最も多く，次いで10cm，６cmであった．使用したステントはNiti-S enteral colonic D-type stentⓇが最も多く160例（90.9％），次いでWall Flex colonic stentⓇ 13例（7.4％），JENTLLY colonic stentⓇ３例（1.7％）であった．また，１例において２カ所の狭窄が存在したために２カ所にNiti-S enteral colonic D-type stentⓇの留置を行った．
BTS成績大腸ステント留置による臨床的有効例は92例（97.9％）であった（Table 2）．大腸ステント留置後に術前化学療法を行い，その後に手術を行った症例が８例（8.5％）であった．大腸ステント留置から手術までの期間中央値は38日（範囲：６-264日）であった．手術前に全結腸精査を行った症例は44例（47.8％）あり，そのうち４例（9.1％）に重複癌を認めた．
大腸ステント前後のCROSS scoresの比較．
大腸ステント留置による臨床的有効例は73例（84.9％）であった（Table 2）．大腸ステント留置後に化学療法を行った症例が22例（25.6％）であった．フォローアップ期間中央値は583日（95％信頼区間 183日-NA），ステント開存成功期間中央値は221日（95％信頼区間 108-292日）（Figure 1），生存期間中央値は154日（95％信頼区間 81-300日）であった（Figure 2）．死亡まで追跡可能であった57例のうち，死亡までステント偶発症がなく経過した症例は36例（63.2％）であった．しかしながら48例（84.2％）で，閉塞に対してステントの再留置や，一時的な経肛門的イレウス管留置，内視鏡的洗浄などの追加治療を行うことで，死亡までステントの臨床的有効を維持可能であった．
緩和治療のステント開存期間のKaplan-Meier曲線．
緩和治療の生存期間のKaplan-Meier曲線．
全ステント偶発症は閉塞20例（11.4％），穿孔11例（6.1％），逸脱４例（2.3％）であり，ステント偶発症発生率は19.4％であった（Table 3）．
大腸ステント偶発症．
閉塞20例のうち，BTS目的の閉塞は３例であった．１例は化学療法を先行した後に時期を見て手術予定であった患者であり，ステント留置から329日目の閉塞であった．ステントの再留置により閉塞の改善を認めた．残り２例は33日目と54日目の閉塞であり，１例はステント再留置を行い，もう１例は内視鏡的洗浄を行うことで閉塞の改善を認めた．３例とも閉塞の改善を認めた後に，待機的に外科手術となった．PAL目的の閉塞は17例であった．そのうち13例ではステントの再留置を行い，２例では一時的な経肛門的イレウス管の留置，１例で内視鏡的洗浄を行うことで，16例でステントの臨床的有効を延長することが可能であった．１例では，空腸結腸バイパス術を緩和目的に行った．ステント閉塞に対して追加治療を行った16例の初回ステント留置から死亡までの生存期間中央値は546日（95％信頼区間 301-693日），追加治療から死亡までの生存期間中央値は303日（95％信頼区間 124-575日）であった．
穿孔例11例のうち（Table 4），BTS目的での穿孔は２例であった．１例はステント留置後35日目の穿孔であり緊急手術を必要とした．もう１例はステント留置前から続く発熱のため，ステント留置後３日目に行った腹部CTで微小穿孔に伴う膿瘍形成を認めた症例であった．手術も考慮されたが，ステント留置前のCTで微小穿孔が疑われ，炎症のピークはすでに過ぎている状態であったことから，保存的加療の方針とした．その後改善を認めたため一度退院となり，改めて待機的手術をステント留置後58日目に行った．PAL目的での穿孔は９例であり，１例はステント手技中の穿孔であったために緊急手術を必要とした．残りの穿孔例８例のうち，１例は緊急手術が行われ，７例で保存的治療が選択されていた．保存的治療が選択された７例のうち，軽快退院可能であったのは２例，入院中の死亡が５例であった．
穿孔症例のまとめ．
ステントの種類別の偶発症の頻度をTable 5に示す．穿孔はJENTLLY colonic stentⓇ（33.3％），閉塞はWall Flex colonic stentⓇ（15.4％），逸脱はNiti-S enteral colonic D-type stentⓇ（2.5％）で多い傾向にあったが，いずれも有意差は認めなかった．
大腸ステント種類別の偶発症．
ステント留置後24時間以内の死亡を４例認め，いずれもPAL目的であった（Table 6）．１例はステント留置直後の嘔吐よる窒息が直接の死亡原因であった．３例はステント留置前からの大腸閉塞による敗血症ショックの状態であり，ステント留置後も全身状態の改善を得られなかったことによる死亡であった．
大腸ステント留置後24時間以内死亡例のまとめ．
ステント偶発症を留置部位別にまとめた（Table 7）．穿孔はRaに最も多く（33.3％），次いでS状結腸（12.1％）であった．閉塞は吻合部を除くと下行結腸が最も多く（23.1％），次いでRa（16.7％）であった．逸脱には傾向は認めなかった．
大腸ステント留置部位別の偶発症．
当施設の大腸ステントの手技的成功率は97.8％，臨床的有効率 91.7％であった．報告では手技的成功率は98.0％ 7），臨床的有効率95.5％ 8）とされており，ほぼ同等と考えられた．
当施設での留置後24時間以内の死亡は４例（2.2％）であり，これは他の報告 3）と比べると高い確率であった．１例はステント留置直後の嘔吐による窒息が直接の死亡原因であった．この症例を経験した後は原則として手技中には経鼻胃管を留置し，患者の状態に応じて抜去時期を判断する方針としている．それ以降は，同様の症例は経験していない．残り３例はステント留置前からの敗血症ショックが原因の死亡であった．３例のうち２例は当院来院時からショックの状態であり，来院後３時間以内に大腸ステント留置が行われていた．残りの１例は前日夜間に入院し，中等度の腹痛を認めていた症例であった．翌日に待機的に大腸ステント留置を行う予定としていたが，翌日朝に腹痛の増強とショックを認めた．緊急で大腸ステント留置を行ったが救命ができなかった．大腸ステント安全手技研究会より，強い腹痛，腹膜刺激症状，炎症所見，盲腸・上行結腸の10cm以上を目安とする著明な拡張，大腸壁内気腫像は切迫破裂や高度の閉塞性腸炎の可能性があることから，適応を慎重に決定する必要があると提言されている．したがって，高度の閉塞性腸炎の可能性がある敗血症ショックに対する大腸ステントは，本来であれば適応外と考えられる．当施設の３例は，外科的手術の選択肢も提示した上で最終的に大腸ステントの選択がなされていた．全身状態不良，特に敗血症ショック状態での大腸ステントは極めて致死率が高く，原則として外科的手術を第一選択とすべきと考えられる．
BTSに関して，大腸ステント留置後10日未満での手術は，腸管状態や栄養状態の改善が不十分であるために，縫合不全が多くなると報告されている 9）．一方で，30日以降では穿孔の確率が上昇する（30日未満3.7％，30日以上7.6％）との報告もある 10）．当施設の穿孔例２例のうち，１例はステント留置後35日目の穿孔であった．ESGEガイドライン2020では２週間での手術が推奨されており 11），手術までの期間は２週間が適当であると考えられる．当施設でのステント留置から手術までの期間が長い理由としては，一時退院を希望する場合や，高齢によりリハビリテーションが術前に必要な場合，大腸ステント留置後に手術を他施設で希望する場合などの理由があった．偶発症の観点から，BTS目的のステント留置後は，手術までの日数の短縮を心掛ける必要があると考えられた．
PAL目的の大腸ステントに関しては，Yoshidaらの33例の報告によると，留置期間は12-634日，開存期間は中央値347日，生存期間の中央値は240日と長期留置が可能と報告されている 4）．当施設でのステント開存期間は中央値221日，生存期間の中央値は154日と報告より短かった．これは，Yoshidaらの対象患者の年齢中央値が69歳に比して，当施設は76歳と年齢が高い傾向があったこと，また大腸狭窄部位の分布が異なっていること（S状結腸の割合がYoshidaらの19％に対して当施設では32％など）が理由かもしれない．しかし，ステント閉塞に対して追加治療を行うことで，84.2％が終末期までステントの臨床的有効を維持することができていた．PAL目的としての大腸ステント留置は，ADLや併存疾患等の理由により手術を行うことができない患者の選択肢の１つであり，クオリティ・オブ・ライフ（QOL）維持や予後延長に有効であると考えられるため，ステント閉塞時も積極的にステント再留置などの追加治療を試みるべきであろう．
大腸ステントで最も重篤な偶発症は穿孔である．当施設では大腸ステント留置を試みた180例のうち11例で穿孔を認めた．ステントの種類と穿孔との間に有意差は認められなかったが，JENTLLY colonic stentⓇでは３例中，Rsの１例に起こった．われわれの経験した症例数が少ないためかもしれないが，大腸ステントのaxial forceと穿孔との関連性が指摘されている．Sasakiらは 12）過去の報告とあわせて，短期のNiti-S enteral colonic D-type stentⓇの穿孔率が1.9％，Wall Flex colonic stentⓇの穿孔率が2.7％であり，axial forceが強いとされる後者の穿孔率が高い可能性を報告している．JENTLLY colonic stentⓇのaxial forceは比較的弱いとされているが 13），他のステントとの穿孔率を比較した検討はこれまでに報告されていない．さらに，留置部位別では生理的に屈曲が強いS状結腸から下行結腸移行部へのステント留置の際に穿孔が多いとの報告もある 14）．これらのことを踏まえると，少なくとも屈曲が強い部位へのステント留置の際には，axial forceの強いステントを避けるほうが，穿孔の危険性を考えると無難であろうと思われる．
本研究にはいくつかのlimitationが存在する．まず，本研究は単施設の後方視的研究である．２つ目は，観察期間が十分ではない可能性があるため，BTS目的症例の術後再発率などの検討ができていない．近年，術前のステント留置により再発率が高くなる可能性が報告されていることもあり 15），長期フォローアップ後の成績を調査する必要があるだろう．３つ目は，PAL目的の症例において人工肛門造設術を施行した症例とQOLや生存期間について比較していない点である．大腸癌治療ガイドラインによるとステント留置例への分子標的薬剤の投与は穿孔のリスクが増すことから推奨されていない．そのためステント留置例の治療成績が劣る可能性も考えられる．これに関しては，今後多施設共同研究により明らかにしていく必要がある．
大腸ステントはステント留置成功率・臨床的改善率が高く，偶発症の危険性も許容されうる範疇であり，有効性が高い治療法と考えられた．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
