ASYMPTOMATIC ESOPHAGEAL ANISAKIASIS DETECTED AT MEDICAL CHECK-UP: REPORT OF TWO CASES
2023 Volume 65 Issue 11 Pages 2283-2289
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2023 Volume 65 Issue 11 Pages 2283-2289
人間ドックでのスクリーニングEGDで発見された，無症状の食道アニサキス症の２例を報告する．
症例は42歳と55歳の男性で，特に自覚症状なく人間ドックのスクリーニング検査としてEGDを受検した．ともに食道扁平上皮円柱上皮接合部近傍に細長い白色調の虫体が発見され，穿入部は各々Barrett上皮部，扁平上皮部であった．生検鉗子により摘除し，術後特変なく経過した．
消化管アニサキス症は大部分が胃にみられ，残りの大半を小腸が占め，大腸，食道は稀である．食道アニサキス症に関する無症状例の報告は文献的にはほとんどないものの，健診の場などでは診断されていることが予想され，虫体摘除のみならず食事・調理指導が対応として重要と考えられる．
We herein report two cases of asymptomatic esophageal anisakiasis diagnosed and treated endoscopically.
The first case was a 42-year-old man who underwent screening EGD at medical check-up, which revealed an Anisakis larva embedded in the esophageal mucosa proximal to the esophagogastric junction. The larva was successfully removed with a biopsy forceps. The patient had no symptoms either before or after the procedure.
The second case was an asymptomatic 55-year-old man who underwent EGD for screening purposes at medical check-up, which revealed an Anisakis larva embedding into the esophagus proximal to the squamocolumnar junction. The larva was removed using a biopsy forceps without developing any symptoms after the procedure.
Esophageal anisakiasis is rare but can be diagnosed with steady observation at EGD. In addition to removal of larva, education on the possible risk of the severe form of anisakiasis after consuming raw or undercooked fish seems to be important for its prevention in this asymptomatic patient group.
アニサキス症は，海産魚介類の生食や加熱調理の乏しい状態での摂取により生じる寄生虫症である．魚介類生食の食習慣のあるわが国では高頻度に経験され，虫体のほとんどは胃，小腸に確認される．
今回，人間ドックでの上部消化管内視鏡検査（EGD）で発見された食道アニサキス症を２例経験したので，文献的考察を加えて報告する．
症例１：42歳，男性．既往歴，家族歴に特記すべきことはない．特に自覚症状はなく，人間ドックでEGDを受検した．スコープ挿入時，食道壁には異常を認めなかったが，扁平円柱上皮接合部（squamocolumnar junction，SCJ）の肛門側に白色調で体長２-３cm程度のアニサキス虫体を発見した（Figure 1，2）．穿入部はSCJのすぐ肛門側で，柵状血管がそのさらに肛門側まで観察され，食道裂孔ヘルニアとshort segment Barrett’s esophagus（SSBE）を伴う食道アニサキス症と診断した．生検鉗子で摘除した．本例では胃体下部大彎にもアニサキス虫体が穿入しており（Figure 3），これも併せて摘除した．摘除後の経過に特に異常はみられなかった．健診時の白血球数は6,250で，分画は測定されていなかった．本例では治療後に食物摂取歴が聴取されており，３日前に釣果のサバを自分で調理し刺身で摂取していたことが確認された．
Blue laser imaging（BLI）modeでスコープ挿入時の遠位食道内視鏡像．SCJとEGJの間に細長い白色調の虫体が穿入している．食道裂孔ヘルニアとSSBEを認める．
同部の白色光像．虫体はSCJのすぐ肛門側のSSBEに穿入し，運動性を示した．穿入部を中心にごくわずかな粘膜の腫脹がみられる．
本例では胃内にもアニサキス虫体を認めた．
症例２：55歳，男性．既往歴，家族歴に特記すべきことはない．人間ドックでEGDを受検，特に自覚症状はなかった．スコープを食道に進めると，食道壁には浮腫などの変化は認められなかった（Figure 4）．肛門側に進めていくと，軽度の食道裂孔ヘルニアがみられ，SCJの直近口側に半透明白色調，２-３cmの体長の，運動性を有するアニサキス虫体が穿入している様子が観察され（Figure 5，6），食道アニサキス症と診断，生検鉗子で摘除した．摘除後も特に症状は認めなかった．本例では胃，十二指腸水平部までに他のアニサキス虫体はみられなかった．健診時の白血球数は4,720であり，分画は測定されていなかった．本例では食物摂取歴の確認は行われなかった．
BLI modeでスコープを挿入していくと，食道には浮腫その他の異常はみられなかった．
Linked color imaging（LCI）modeでの近接像．アニサキスがSCJ直近の口側粘膜に穿入していた．軽度の食道裂孔ヘルニアを認める．
アニサキス穿入部の近接像（LCI mode）．穿入部の腫脹はみられない．上皮下の穿入路は黄色調に観察された．
アニサキス症は海産魚介類に寄生するアニサキスが原因の寄生虫症であり，アニサキスの寄生した海産魚介類を生食（不十分な冷凍や加熱を含む）することにより発症する．したがって，魚介類生食の食習慣のあるわが国では諸外国よりも高頻度に経験され，国立感染症研究所のホームページ 1）によると，33万人規模のレセプトデータを用いた試算で，2005年から2011年の年平均が7,147件と推計されている．これに対し，1960年から2005年までの46年間の累計で欧州では約500件，米国では約70件とあり，発生数が欧米に比較し日本において圧倒的に多いことが示されている．このような状況もあり，わが国においてはアニサキスは食品衛生法で食中毒の原因物質として取り上げられ，診断した医師は保健所への届け出が求められている．アニサキス症は，中間宿主，待機宿主である海産魚介類とともに摂取されたアニサキス幼虫が，消化管壁に穿入することにより発症する．虫体はほとんどが胃に，胃以外の例ではその大半が小腸にみられる 1）～3）．胃アニサキス症の典型的な臨床像としては，魚介類の生食後数時間で発症する激しい上腹部痛で，悪心，嘔吐を伴い，消化管内視鏡の普及以前は急性腹症として開腹手術が行われ診断されていた．近年，EGDの普及により内視鏡により診断される例が増加し，生検鉗子による虫体摘出が効果的な治療として広く行われている．虫体摘出により症状は速やかに改善することから，問診により前述のような経過が確認された場合には，アニサキス症を考慮し早期にEGDを施行することが一般化してきている．
前述した通り，アニサキス症の罹患部位については胃，小腸がほとんどを占めるが，食道アニサキス症も皆無ではない．飯野ら 4）の九州の症例を集計した結果では，上部消化管の急性アニサキス症虫体確認例11,879例中，胃11,758例，食道28例，食道胃接合部（esophagogastric junction, EGJ）67例と報告しており，食道アニサキス症は胃アニサキス症の0.24％，接合部を合わせて0.79％という頻度であった．また，2018年のイタリアからの報告 5）では約20年間73例の集計で，胃43.8％，腸42.5％，食道1.4％（異所性12.3％）であったと述べられている．ヒト食道アニサキス症に関して，PubMedで“anisakis”，“anisakiasis”，“esophagus”をキーワードに英文文献を検索すると，６例の報告がみられた．また，医中誌で同じく「食道」，「アニサキス」，「アニサキス症」をキーワードに検索し，年齢，性，主訴が明記され，穿入部位が明らかに食道と考えられるものを蒐集した．英文論文も含め同一症例と考えられる重複報告を除外すると，29例（うち会議録21件）の報告 6）～34）が確認された．これに本報告の２例を加えた31例をTable 1にまとめた．年齢は26歳から77歳，平均44.1歳（年齢の記載が年代のものは中央値を用いて算出）で，男性22例，女性９例であった．報告例のほとんどは有症状例で，無症状例は後藤らの直腸癌術後症例とわれわれの２例のみであった．無症状報告例が少ないことに関しては，出版バイアスの影響も考えられる．主訴についてみてみると，胸痛・前胸部痛・同圧迫感が16例と最も多く，圧迫感を含む心窩部痛・上腹部痛が６例，背部痛と嚥下困難・嚥下時胸痛が各々４例であった．このため，当初胸部・心疾患を疑われた症例も多く存在した．最終的にはEGDにより診断，治療が行われているが，2010年代になり，先行する検査法としてCTが施行された例が増加している．施行された７例では，食道壁肥厚を全例に認め，胃壁の肥厚を伴ったものが２例みられた．また，食道周囲液貯留もしくは胸水も全例にみられており，これらのCT所見は本症を想起する重要なポイントと考えられる．近年の救急診療においてはCTが積極的に施行される傾向にあり，初回の問診で食歴が得られていない場合でも，この所見を踏まえ再度病歴聴取を行うことにより，より確信をもってアニサキス症と診断しEGDを施行することが可能になると考えられる．無症状の本報告２例では，Figure 4に示すように内視鏡的に食道壁に浮腫性の変化などは認められなかった．
食道アニサキス症の報告例．
報告例のうち食道における虫体の穿入部位は１例を除く30例で明記されていた．EGJ部食道，EGJ直上，EGJ口側，食道遠位端，SCJと記載されたものが18例と最多を占め，下部食道５例，中部食道６例，上部食道が１例であった．無症状の３例はいずれもSCJ，EGJ近傍にアニサキスが穿入していた．すなわち，食道アニサキス症の96.7％が中下部食道で診断されており，76.7％は下部食道で虫体穿入が確認されている．特にEGJ近傍が60.0％を占め，遠位食道は食道アニサキス症の好発部位である可能性が示唆された．その理由として摂取食物の停滞が食道の中では上部よりも下部食道で起こりやすいことが考えられる．また，本報告例のように食道裂孔ヘルニアの存在する例では，いったん虫体が胃に入った後も食道に逆流する機会が継続しうる．Uritaら 13）も，症例が逆流性食道炎を伴っていたことから，まずアニサキス虫体が胃に入り，その後逆流によってSCJ付近に穿入したものと結論付けている．報告例で逆流性食道炎や食道裂孔ヘルニアの有無を記載している論文は少ないが，下部食道のこのような環境も，アニサキスが食道下端近傍に穿入する頻度を高める一因である可能性があろう．食道にアニサキスの穿入が少ない理由については，この部位での食物通過時間が短いこと，扁平上皮にはアニサキスが穿入しにくい可能性なども考えられる．
内視鏡の普及により，医療，予防医学の現場では本例のように，無症状で発見されるアニサキス症は増加しているものと想像される．水上ら 35）は激しい症状を呈する劇症型アニサキス症について，無症状の緩和型アニサキス症の意義を，マウスを用いた実験により検討している．そして，先行する緩和型アニサキス症が劇症型の発症に必要である可能性，十分な加熱や冷凍処理により死滅したアニサキス幼虫の摂取では劇症型は惹起されない可能性を述べている．したがって，本報告のような無症状例に対しては，食事・調理指導を行うことが劇症型発症の予防として有意義であると考えられる．
本症は，内視鏡的に虫体を確認することにより診断される．今回のわれわれの経験からは，無症状例であっても通常のスクリーニングにおける食道観察で虫体の発見は困難ではないと思われる．また，白色光，Blue Laser Imaging，Linked Color Imagingのいずれのモードにおいても虫体の発見，認識は容易であった．しかし，後藤ら 18）の症例ではスコープ挿入時には診断されておらず，胃内での反転観察で発見されていた．普段からのEGJ，SCJ部を含めた食道の丁寧な観察が，食道アニサキス症の診断においても重要と考えられる．
無症状者において内視鏡的にアニサキス症診断後に食物摂取歴を聴取することは，アニサキスの感染経路が確立されていることを考慮すると，診療上の直接的な意義は低いといえよう．しかしながら，該当する魚介類生食の既往のある受診者にとっては，摂取食物への注意喚起，調理法の指導が，より記憶に残る形で受け止められることが期待できるものと推測される．
人間ドックで発見された無症状食道アニサキス症の２例を報告した．虫体の摘除に加え，食事・調理指導を行うことが，劇症型アニサキス症発症の予防として有意義であると考えられる．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
