ENDOSCOPIC HAND-SUTURING
2023 Volume 65 Issue 4 Pages 376-384
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2023 Volume 65 Issue 4 Pages 376-384
従来，内視鏡治療による遅発性穿孔や後出血に対する予防策として主にクリップを用いた縫縮が行われていた．近年，新たな縫縮方法としてGotoらによって開発された軟性持針器と縫合糸を用いた内視鏡的手縫い縫合法の出現により，クリップ縫縮より強固で確実な創閉鎖が可能になった．内視鏡的手縫い縫合法とは管腔内で内視鏡単独で外科手術の縫合と同様な手技が行える方法である．新内視鏡用軟性持針器を用いて手術で使用されている外科用縫合糸を対象部位まで運び，その後灣曲針を把持し粘膜下層まで縫合糸を通して連続縫合することが可能であるため，従来のクリップ縫縮と比較し，より信頼性の高い縫合をすることができるため，遅発性合併症の予防が期待される．胃を対象として開発された当手技であるが大腸病変に対しても応用可能であり，本稿では大腸ESD後の潰瘍底に対する内視鏡的手縫い縫合法について概説する．
Clip suturing was previously the main preventive measure used for management of delayed perforation or posterior hemorrhage associated with endoscopic treatment. A recent study by Goto et al. describes endoscopic hand-suturing (EHS) using an endoscopic flexible needle holder and sutures as a novel suture method to close large mucosal defects observed after ESD. EHS can be performed endoscopically alone, with sutures similar to surgery. Using a novel endoscopic flexible needle holder, the surgical suture is advanced to the target site, and a curved needle is used to firmly grasp and pass the suture through all layers of the gastrointestinal tract wall with placement of continuous sutures. Therefore, EHS ensures more reliable sutures compared with conventional clip suturing and can prevent delayed complications. Although EHS was originally introduced for gastric lesions, this strategy may also be useful for colorectal lesions. In this article, we discuss the role of EHS for management of the post-colorectal ESD ulcer.
内視鏡治療手技の歴史は胃ポリペクトミーから始まり，内視鏡的粘膜切除術（EMR），内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）とより確実に対象病変を一括切除する方法が開発された．またToyonagaらは下部直腸における粘膜下層高度繊維化症例などに通常ESDでは一括切除困難である病変に対して内輪筋と外縦筋の間を剝離することで粘膜下層の繊維化や筋層牽引を内輪筋ごと切除するPAEM（peranal endoscopic myectomy）を報告し 1），2），上皮性腫瘍に対してもより深い深度での切除が可能になってきている．より多くの病変に対して確実なR0切除が低侵襲である内視鏡治療で可能になってきていることは患者負担の面では重要であるが，治療対象が広がればその合併症対策もより確実な方法を選択することが必要になってくる．
内視鏡切除用のdeviceは様々なものが開発されてきたが，切除創の確実な閉鎖deviceについては未だ十分とは言えない．従来のクリップを用いて様々な工夫をして閉鎖する方法がいくつも報告されており 3）～7），穿孔に対して完全縫縮できれば手術が回避できる可能性が高い 8）．後出血率に関しては相反する結果が報告されているが 9），10）最近のランダム化試験で左半結腸では後出血率に差がないが，右半結腸の２cm以上の腫瘍性病変では後出血が低下することが報告されている 11）．
そのような背景もあり内視鏡的手縫い縫合法（endoscopic hand-suturing：EHS）がGotoらによって開発された．従来のクリップでは粘膜同士を縫縮していたが，内視鏡用軟性持針器を用いることにより外科用縫合糸を用いて技術的には全層にわたり縫縮することが可能になった．確実に縫縮することで，抗血栓薬内服中患者を対象に胃ESD後潰瘍底に対してEHSを施行した検討では後出血を認めなかったことが報告されている 12）．
EHSは胃ESD後の潰瘍底の縫合を目的に開発された手技であり，Gotoらはその有用について報告している 12）．大腸ESDに対してもわれわれの施設でEHSの実行可能性と安全性を評価すべくpilot studyを施行し，成果報告をしている 13）．
２-５cmの大腸腫瘍に対するESD後の粘膜欠損に対してEHSを施行し，完全縫合割合，施行時間，確認内視鏡における縫合維持の割合，偶発症割合を検討した．EHSの手技の流れは胃と同様であるが，使用する針は胃で使用するものより小さいサイズを選択し，粘膜欠損部を腸管の短軸方向に直線状に粘膜下層-粘膜下層の連続縫合を行った．また，右側結腸の症例にはシングルバルーン内視鏡用のオーバーチューブを用いて施行した．ESD後３-４日目に確認内視鏡検査を行い，縫合維持を確認した．合計11例が登録され，腫瘍径中央値38mm（25-50），局在はRb/Ra/A/C＝３/３/２/３であった．２例が粘膜欠損部への到達が困難などで施行できなかったが，残りの９例に対してEHSが施行され，完全縫縮割合は73％（８/11），施行時間中央値は56分（30-120分），かけた針の回数は中央値で８針（範囲：６-12針）であった．また，確認内視鏡における完全縫合維持割合は64％（７/11）であった（Table 1）．縫合が維持できなかった２例はいずれもRb肛門縁近傍の症例であった．大腸ESD後の粘膜欠損に対してEHSは部位による制限があるが技術的に可能であることがわかり，今後，pivotal studyを予定している．
大腸ESD後に対するEHSの成績（文献11より）．
大腸は臓器特性が胃と異なり，屈曲部が多いため対象部位への縫合針のデリバリーに細心の注意を払う必要があり，部位による制限や縫縮時に管腔が狭く持針器の取り回しが難しいなどの問題点がある．しかし，大腸ESD後の後出血の止血術のほうが前処置の有無など対応に難渋することもあり，また，遅発性穿孔時は外科手術となる可能性も高いためEHSに対する期待は大きい．
大腸EHSにおける物品は胃で用いる器具と多く異ならないが，針のサイズや縫合針をデリバリーする際に注意が必要である．使用するデバイスは以下のとおりである．
・オーバーチューブ縫合針を安全に管腔内に挿入するためにオーバーチューブを使用する．縫合針は内視鏡鉗子内に入らないため，持針器で把持して標的までデリバリーする必要がある．直腸・S状結腸であれば通常のオーバーチューブで問題ないが，それより深部結腸になると距離が足りないため，ディスポーザブルスライディングチューブ（OLYMPUS社製：ST-CB1）を併用する必要がある（Figure 1）．
ディスポーザブルスライディングチューブ（OLYMPUS社製：ST-CB1）．
深部結腸潰瘍底に対して施行するときは同器具を用いてデリバリーする．
他手技と同様に適切な距離間を保つのに加えて使用する針を安全にデリバリーするためにも内視鏡フードの装着が必要である．使用するのはハードタイプのフード（OLYMPUS社製：MH-588）を用いている（Figure 2）．
内視鏡フード（OLYMPUS社製：MH-588）．
ハードタイプの透明フード，フード内に針を入れることで安全にデリバリーすることが可能である．
2022年６月にオリンパスメディカルシステムズ株式会社より市販化されたディスポーザブル持針器で本手技に必須な物品である．本器具は鉗子チャンネル経由で消化管内に挿入し，組織の縫合時に針などを把持することを目的に開発されている（Figure 3）．
内視鏡用持針器（FG-260；オリンパスメディカルシステムズ株式会社製）．
a：手元の操作部．ラチェット機能を有しており，スライダーで把持部の開閉操作が可能である．
b：先端把持部．把持部は片開きで，ラチェットを開放しスライダーを押し込むことで鉗子が開く．
c：ラチェット解除ボタンを押してスライダーを押すと鉗子が開き，スライダーを握ると鉗子が閉じ，ロックすることが可能である．
構造の仕組みは把持鉗子などと同様にスライダーを押し込むと鉗子が開き，手前に引くと閉じることができる．大きな違いは手元の操作部にラチェット機能が備わっており，スライダーを握りこむことで徐々に把持力を高めることが可能であることである．一度対象を把持固定すると介助者が手を離しても保持が維持でき，把持部を開く際はラチェット解除ボタンを押して，スライダーを前に押し出すことで調整できる．また，本体は特殊なコイルシースで構成されているため回転追従性が高く，手元の操作部を回転させることで同様の速度で先端部の角度を任意に変えることが可能で，反転操作時もほぼ変わらず同様な動作が可能である．
・バーブ付き縫合糸使用する縫合糸はV-Loc180 クロージャーデバイス（Covidien社）を用いる．現行では同縫合糸がもっともEHSに適している．逆戻り防止弁を糸の両側に２条有している外科用縫合糸である．逆戻り防止弁があるため進行方向に糸を引くことができるが逆方向には戻らないので一度，組織に糸を通して締めれば縫合部が緩むことがない．非吸収糸もあるがポリグリコネート（モノフィラメント）製の吸収糸が一般的である．様々なバリエーションがあり，針の形状，糸の太さと長さ，針の大きさ（曲率）が異なるが，大腸では管腔が狭いので小さめ（17mm，１／２周）の丸針を使用し，ある程度糸の張力を利用しつつ取り回しを行うため糸は３-０/15cmが最適である（Covidien社製：VLOCL0804）．
・内視鏡用ハサミ鉗子縫合終了したら糸を切断する必要がある．ディスポーザブルループカッター（FS-410；オリンパスメディカルシステムズ株式会社）を用いて余剰糸を切断する（Figure 4）．内視鏡鉗子口から挿入して使用するが，原理はループカッターと同様であるが，先端にある片開きのカッターとカッター収納部との間で糸を挟み，手元のスライダーを引いて切断する．
ディスポーザブルループカッター（FS-410；オリンパスメディカルシステムズ株式会社）をハサミ鉗子として鉗子口から挿入し糸を切るのに使用する．
ESDが終了したら管腔内に残存する水や血液を十分に吸引して，ESD後潰瘍底周囲に局注する．大腸では筋層が胃と比較して薄いため，必ず潰瘍底周囲の健常粘膜に局注を行い，針が管腔外に貫通しないよう注意する必要がある．検体および内視鏡を体外に出してからEHSの準備をして施行する．
① 縫合糸の端部処理V-Loc180 クロージャーデバイスには糸の尾部にループが形成されており，最初の一針を縫合してからこのループに針を通すことでロックすることできるようになっている．しかし，尾部のループは小さく，管腔内でこのループに糸を通すことは容易でなく時間も要するため，体外であらかじめループに針を通して大きめのループを形成してから把持することで最初の縫合後の糸の留置が容易になる（Figure 5）．
VLOC ループ形成．
体外でループ形成を追加することで管腔内での固定が容易になる．
先述したとおり糸付き縫合針を対象まで安全にデリバリーするため部位に応じてオーバーチューブもしくはディスポーザブルスライディングチューブを留置する．そして，内視鏡先端に内視鏡フードを装着し内視鏡鉗子口から内視鏡用持針器を挿入する．持針器は鉗子を閉じた状態で3.2mm以上の鉗子口なら通過することが可能であるため，使用するスコープの鉗子口径を確認する必要がある．内視鏡用持針器の把持部を内視鏡先端よりわずかに出してから把持部を開き，縫合糸を把持する．そのときに針を把持すると針がオーバーチューブ内で当たってしまったり，管腔内に到達したときに管腔壁を損傷するリスクがあるため，縫合針の糸の部分を把持する必要がある．針より遠いところを把持すると挿入時に縫合針がスコープと管腔の間に入り込むことで組織への誤穿刺やスコープ損傷の原因となるため，縫合針の尾部より５-10 mm程度尾側を把持し，自由に動かしても針自体が内視鏡やアタッチメントと干渉しないことを確認する．この状態を準備することで，挿入時の操作で針自体に過度な力がかからないため，安全に挿入可能となる．挿入の際は無送気ではなく適宜送気をして視野を確保しつつ，持針器の先端が管腔の中心になるようにアングル操作を行いながらスコープを進める．
③ 縫合針の把持縫合糸全体が潰瘍底までデリバリーできたことが確認できたら針を把持する．縫合針を適切な位置と角度で確実に把持することで的確な部位で縫合することができる．縫合針の適切な把持はEHSにおいて非常に重要であるため，掴みなおす際や，把持する場所を変更する場合は針を大腸正常粘膜内や，粘膜下層局注部に刺入させて掴みなおすよう心がける．
a．針を重力方向の平らな場所に置く
糸をデリバリーしたら，まず，針先が縫合する方向に向くように，持針器を用いて針を管腔内の適切な位置に移動させる．鉗子口が５時方向にある場合は針先が左向きになるように，針を管腔内の重力方向の平らな場所に動かす．針にアプローチするときに内視鏡から遠い視野で針の把持を行うと，把持部の奥行き方向の距離感が掴みづらいため空振りしやすくなるため，適切な距離を保ちつつ，近視野で持針器先端の構造を意識しながら把持動作を行う必要がある．
b．針の尾部から１/３-１/２の位置を把持する
針を把持する部位が先端に近いと針が組織を貫けず，針先を把持できなくなるが，一方，針の尾部は断面が円に近くなるため，尾部に近すぎると針糸の固定力が弱くなり，針の角度が不安定になるため，針の尾部から１/３-１/２の位置を把持するようにする（Figure 6）．
縫合針の把持．
針の尾部から１/３-１/２の位置を把持することで組織に適切な角度で穿刺することができる．
c．持針器を針の円弧に対して垂直に近づける
針を把持したらスコープ操作で持針器の方向が針の円弧に垂直になるように調整し，持針器を近づける．
④ 針の向きの補正針を把持したときに針面が持針器に対して垂直にならなかったり，針が斜めに把持されてしまった場合は針の向きの補正が必要である．
a．把持を緩める
持針器先端を大腸壁に軽く押し当てた状態でラチェット解除ボタンを押し把持を若干緩め，いわゆる“甘噛み状態”にする．
b．針面が垂直に把持できなかった場合
針面が垂直でない（針が斜めに把持されている）場合は，“甘噛み状態”を作って，内視鏡でダウンアングルをかけて大腸壁に針の把持部を軽く押し付けると，針先端と尾部が壁に押され適切な角度に起立することができるため，針面が垂直に立ったところでスライダーを握りこんでしっかり把持する．針がなかなか挙上されない場合はスライダーを細かく前後に動かし，持針器先端に振動を与えることで針面が適切に挙上されるが，慣れが必要である．術者より助手の力量が試される．
c．針が斜めに把持された場合
“甘噛み状態”にしたら持針器から見て遠位側にある針の部分を管腔壁にゆっくり押し付けながら角度を修正して針先端と針尾部を結ぶ線が持針器に対して垂直になったところでタイミング良く把持する．
⑤ 縫合胃の場合は縫合線が長軸方向になるようにするが大腸では管腔内スペースが狭いため狭窄のリスクをさけるため縫合線が短軸方向になるよう縫合する必要がある．潰瘍底口側，肛門側の組織に交互に針を通して，糸が縫合部を縦方向にまたぐよう管腔の前後方向に組織を寄せるように縫合する．ただし，下部直腸で肛門縁に近接している場合は，肛門側を最後に残すと，縫合がかなり困難になるため，口側からではなく，肛門側から縫合を施行する必要がある（Figure 7，8）．
大腸EHSのシェーマ．
a：潰瘍底口側，肛門側の組織に交互に針を通し，潰瘍底をまたぐよう管腔の前後縦方向に組織を寄せるように縫合する．
b：２-３回，前後に縫合したら，その都度糸を引いて組織を寄せて次の場所に刺入する．
c：縫合終了．
大腸EHSの実際．
a：糸を把持してオーダーチューブ内を通過する．
b：潰瘍辺縁より８mm以上距離をとって，潰瘍口側粘膜辺縁外側に先端を刺入する．
c：縫合糸を把持して引き抜き，組織を寄せていく．
d：縫合終了，最後にハサミ鉗子で糸を切る．
まず，縫合針を適切に把持ができたら潰瘍辺縁より８mm以上距離をとって，潰瘍口側粘膜辺縁外側に先端を刺入する．針を刺入させる向きは７時方向とし，介助者は刺入速度に合わせて手元で持針器を回転させ針先を上げるようにする．このとき，内視鏡施行医はアングルおよびトルク操作で針先端に推進力が伝わるように調整する必要がある．全層にかけるのではなく筋層直上を滑らせることをイメージしながら進めて粘膜辺縁の筋層直上から刺出させる．針先が管腔内に十分に突出したところで持針器を開き，針の胴部が露出していない場合は，尾部を把持して後押しするか，先端部を把持して引き抜く．完全に針を把持した状態であればこのまま抜いても問題ないが，把持する部位や角度が適切でないとその次の刺入に際し，持ち直しが難しくなるため，あえて完全に引き抜かずに針が組織を貫通したところで，針の適切な部位を把持しなおし，持針器の回転操作と内視鏡操作の協調運動で引き抜く．次に挿入前に作成した糸尾部のループが刺入部に十分近接するまで糸を手繰りつつ，針をループの遠位側に置き，その後ループに持針器を通しながら針近傍の糸部を把持し，持針器を引いて針全体をループ内にくぐらせる．針が完全にループを通過したことを確認し，糸を手繰りながらループがほぼなくなるまでしっかりと手繰りすることで，刺入部に糸を固定することができる．その後，潰瘍肛門側の粘膜辺縁の筋層直上に刺入し，筋層直上を滑らせるように進め，粘膜辺縁より８mm以上外側から刺出する．ここで糸を手繰って糸の遊びを無くし固定したら，５-７mm程度の縫合間隔で先ほどと同様に口側→肛門側へと連続縫合を行う．その都度，縫合糸を把持して引き抜き，組織を寄せていく．バーブ付き縫合糸なので一度糸を引くと逆方向には戻らないので，組織を締めれば縫合部が緩むことがない．局注液が抜けると縫合部が緩む可能性があるため，糸が切れない程度に比較的強めに締めて確実に組織同士を寄せることが重要であるが，縫合直後の部位をきつく締めこむと粘膜辺縁が内反して，次の縫合時に針先を適切な深さで穿刺しにくくなるので締めるときは，１針前までの部位にする．
組織が閉鎖されたことを確認して，運針方向と逆方向に一針縫合し，糸の逆戻りとそれによる組織の緩みを確実に予防する．最後に５mm程度糸を残して，余剰部をハサミ鉗子で切断する．
⑥ 針の回収回収時も針をもつのではなく糸の部分を把持し，内視鏡とともにオーバーチューブか先端フード内で愛護的に抜去する．最後に再度内視鏡を挿入し，潰瘍底が完全に閉鎖され，出血のないことを確認して手技を終了する．
大腸ESD後潰瘍底に対するEHSの手技を紹介した．内視鏡治療には頻度は少ないものの穿孔や出血などの合併症があり，近年，抗凝固薬・抗血小板薬内服患者の増加に伴い合併症率も増加することが予想される．EHSの最大の特徴は外科治療と同等の組織縫合が内視鏡単独で施行できることである．まだエビデンスは乏しいが，理論的には病変のサイズに影響することなく完全縫合することが可能で，緊急手術が必要となる遅発性穿孔などの重篤な偶発症予防にも期待できる．問題点としては未だ普及されておらず，特に助手の技術的難度の高さから手技の均てん化が難しいことと，手技時間の長さがあげられる．現在もわれわれは研究を継続しているが，本手技の普及と適応拡大につながる結果がでることが期待される．
本論文内容に関連する著者の利益相反：阿部清一郎（オリンパスマーケティング株式会社，オリンパス株式会社），オリンパスマーケティング株式会社：内視鏡用持針器，内視鏡用はさみ鉗子，写真の無償提供
