2024 Volume 66 Issue 1 Pages 36-42
症例は72歳男性，腹部超音波検診で膵体部に７mm大の高エコー領域を指摘され当科を紹介受診した．造影CTで膵腫瘤は不明瞭であったが，磁気共鳴胆管膵管撮影（magnetic resonance cholangiopancreatography：MRCP）では膵体部主膵管内に陰影欠損を認め，EUSでは膵体部主膵管内に径11mm大の膵実質と等エコーの乳頭状腫瘤を認めた．膵管造影では膵管径は４mmで，粘液を認めなかったが，連続膵液細胞診では粘液を含有する円柱上皮細胞を認めた．膵管拡張は乏しいが，主膵管型膵管内乳頭粘液性腫瘍と診断し，腹腔鏡下膵体尾部切除術を施行した．病理組織では主膵管内に10×４×４mmの充実性腫瘤を認め，主膵管に発生したgastric type intraductal papillary mucinous adenoma with low-grade dysplasiaと最終診断した．
A 72-year-old man was referred to our department because a 7-mm hyperechoic region in the pancreatic body was noted on abdominal ultrasonography. The pancreatic tumor was not visible on contrast-enhanced CT. MRI showed it as a defect in the pancreatic duct, with a main pancreatic duct (MPD) diameter of 4 mm in the pancreatic body. EUS showed an 11 mm isoechoic papillary tumor in the MPD of the pancreatic body. Pancreatography revealed an intraductal tumor without mucus. Serial pancreatic juice aspiration cytologic examination revealed columnar epithelial cell-containing mucus. Based on these findings, the patient was preoperatively diagnosed with intraductal papillary mucinous adenoma (IPMA) of the MPD with mild dilation, and laparoscopic distal pancreatectomy was performed. Pathological examination showed a solid mass measuring 10 × 4 × 4 mm in the MPD and the diagnosis was gastric-type IPMA with low-grade dysplasia.
主膵管内を主座とする膵腫瘍には主膵管型膵管内乳頭粘液性腫瘍（intraductal papillary mucinous neoplasm：IPMN），膵管内管状乳頭腫瘍（intraductal tubulopapillary neoplasm：ITPN）や主膵管進展を伴う膵腫瘍（膵腺房細胞（acinar cell carcinoma：ACC）や神経内分泌腫瘍（neuroendocrine neoplasm：NEN））などが存在する．主膵管型IPMNは，IPMN/MCN国際診療ガイドライン2017年版 1）で「他に原因のない部分的あるいは全体的な５mm以上の主膵管の拡張」と記載され，診断するうえで粘液の存在は必須ではない 1）．今回，腹部超音波検診を契機に診断に至った，膵管拡張の乏しい主膵管型膵管内乳頭粘液性腺腫（intraductal papillary mucinous adenoma：IPMA）の１切除例を経験したので報告する．
患者：72歳，男性．
主訴：なし．
既往歴：両側白内障（65歳）．
現病歴：腹部超音波検診で膵体部に７mm大の高エコー領域を指摘され，精査目的に当科を紹介受診した．
来院時現症：身長168cm，体重57.8kg，血圧123/77mmHg，脈拍57回/分，体温36.7℃．
血液検査：血清膵アミラーゼ（基準値15-50U/L）32U/L，リパーゼ（基準値13-55U/）20U/L，CEA（基準値＜５ng/ml）2.0ng/ml，CA19-９（基準値＜37U/ml）９U/mlとそれぞれ基準範囲内であった．
腹部造影CT：膵体部から尾部の主膵管径は４mmと軽度拡張を認めたが，主膵管内に病変の指摘は困難であった．
磁気共鳴胆管膵管撮影（magnetic resonance cholangiopancreatography：MRCP）：膵管内に陰影欠損を認め，その尾側の主膵管は４mmと軽度拡張を認めたが，陰影欠損像の頭側は拡張を認めなかった（Figure 1）．
MRCP．膵体部の主膵管内に直径８mm大の陰影欠損を認め，尾側主膵管は４mm径と軽度拡張を認めるが，乳頭側主膵管の拡張は認めない．
超音波内視鏡検査（EUS）：膵体部主膵管内に長径11mm大の管腔を占拠するような表面乳頭状の隆起性腫瘤を認めた．膵実質と等エコー輝度で内部に高エコー領域が散在し，一部で腫瘤と膵実質との境界が不明瞭であった．腫瘤の主膵管径は頭側が3.0mm，尾側が3.5mmであった（Figure 2-a，b）．
a，b：EUS（a：腫瘍頭側，b：腫瘍尾側）．膵体部主膵管内に長径11mm大の管腔を占拠するような表面乳頭状の隆起性腫瘤を認める．膵実質と等エコー輝度で内部に高エコー領域が散在し，一部で腫瘤と膵実質との境界が不明瞭である．主膵管径は頭側が3.0mm，尾側が3.5mmで明らかな拡張は認めない．
c：ERP．膵体部主膵管内に８mm大の透亮像を認める．粘液を疑う透亮像は認めない．
十二指腸内視鏡：主乳頭の開大はなく，粘液の排出も認めなかった．
内視鏡的逆行性膵管造影（endoscopic retrograde pancreatography：ERP）：膵体部主膵管内に長径８mm大の透亮像を認めたが，粘液を疑う透亮像は指摘できなかった．病変尾側の主膵管に分枝膵管の拡張を認めた（Figure 2-c）．
連続膵液細胞診（serial pancreatic-juice aspiration cytologic examination：SPACE）：ERPに引き続いて５Frの経鼻膵管ドレナージ（nasopancreatic drainage：NPD）チューブ（Quick Place V pig tail型，オリンパス）を留置しSPACEを施行した．NPDチューブは２日間留置し，１日に３回ずつ合計６回細胞診に供与した．膵液排液量は１日平均10mlと少なかったが，明らかな粘液はみられなかった．１度目の細胞診で粘液を含有する円柱上皮細胞を認めたが，classⅢaで悪性所見は認めなかった（Figure 3）．
膵液細胞診（ギムザ染色）．粘液を含有する円柱上皮細胞を認める（矢印）．
画像所見上，膵管拡張は乏しく，粘液産生も乏しい膵管内腫瘍であり，ITPNを鑑別に挙げた．膵液細胞診で粘液を含有する円柱上皮細胞を認めたことから非浸潤性の主膵管型IPMNを疑ったが，膵管周囲への浸潤所見が不明瞭でITPNとの鑑別診断は困難であったため外科的切除の方針とした．開腹下の膵中央切除の選択肢も提示したが，単発で低悪性度の病変に対し適応となる膵中央切除は膵体尾部切除と比較して膵内外分泌機能温存性に優る一方，膵液瘻の合併症のリスクが増加すること 2），最終病理診断が高悪性度の病変であった場合にリンパ節廓清が不十分となることを説明した．開腹下膵中央切除と腹腔鏡下膵体尾部切除を患者へ提示し，後者を希望された．切除断端の術中迅速組織診断は陰性であった．
切除標本肉眼所見：膵体部主膵管内に充満する10×４×４mm大の充実性腫瘍を認めた．腫瘍は主膵管内のみに存在し，主膵管外への浸潤や分枝膵管への進展は認めなかった．切除断端には腫瘍性変化は認めなかった（Figure 4-a，b）．
a：ホルマリン固定割面像．
b：切片割面，白線：割面，黄線：腫瘍局在．
膵体部主膵管内に充満する10×４×４mm大の充実性腫瘍を認める．腫瘍は主膵管内にのみに存在し，主膵管外への浸潤や分枝膵管への進展は認めない．切除断端には腫瘍性変化は認めない．
病理組織学的所見：ヘマトキシリン・エオジン染色では異型の弱い粘液産生性の高円柱上皮が乳頭管状に増殖した腫瘍を主膵管内に認めた（Figure 5-a）．Mucin（MUC）免疫組織染色ではMUC1とMUC2は陰性，MUC5ACとMUC6は陽性であった（Figure 5-b）．
a：ヘマトキシリン・エオジン染色．主膵管内に異型の弱い粘液産生性の高円柱上皮が乳頭管状に増殖した腫瘍を認める．
b：Mucin（MUC）免疫組織染色（MUC5AC）．MUC1とMUC2は陰性，MUC5ACとMUC6は陽性である．
以上から主膵管に発生したgastric type intraductal papillary mucinous adenoma（IPMA） with low-grade dysplasiaと最終診断した．術後７日目に退院し，術後１年７カ月が経過したが残膵にIPMNの再発所見は認めていない．
2019年発行の消化器系WHO分類 3）でIPMNは病理組織学的形態や粘液形質によって胃型，腸型，膵胆道型の３型に分類され 4），粘液産生の豊富な腸型は主膵管型，粘液産生の乏しい胃型は分枝型に代表される 5）．本症例は腹部超音波検診で膵内の高エコー領域に対し，CTでは膵管内腫瘤として不明瞭であったが，MRCPで陰影欠損として，EUSでは主膵管内の腫瘤としてそれぞれ確認できた．主膵管径は５mmに満たないが，膵液細胞診で粘液を含有する高円柱上皮を認めることから，主膵管型IPMNを鑑別診断に挙げた．術後の病理組織で粘液産生性の高円柱上皮が乳頭状増殖を認めること，免疫組織染色にてMUC1とMUC2が陰性，MUC5ACとMUC6が陽性で，主膵管内に発育した胃型IPMAと診断した．胃型IPMNは粘液産生腫瘍であるが臨床的には45％で粘液産生を認めなかったという報告もある 6）．
当院では本症例の様な主膵管内腫瘍が疑われた場合，膵液の性状を確認することができるERPを施行し，引き続きSPACEを選択している．しかし，本例では腫瘍の頭側主膵管が拡張していなかったため，生検鉗子の膵管内への誘導は容易と考えられ，確定診断目的に経乳頭的膵管生検を施行しなかった点は反省点であった．
PubMed（検索期間 1950年１月-2021年12月，キーワード「main pancreatic duct IPMN」「intraductal papillary mucinous neoplasm」「gastric type IPMN」「pancreatobiliary type IPMN」「ITPN」「intraductal tubulopapillary neoplasm」「lack of the pancreatic duct」「non-dilated pancreatic duct」）および医学中央雑誌（検索期間 1970年１月-2021年12月，キーワード「主膵管型IPMN」「膵管内乳頭粘液性腫瘍」「胃型IPMN」「膵胆道型IPMN」「ITPN」「膵管内管状乳頭腫瘍」「膵管非拡張」）にて検索した範囲では膵管拡張の乏しい主膵管型IPMNの症例報告は自験例を含めて９例であった（Table 1） 5），7）～11）．膵胆道型が５例，胃型が４例で腸型の報告例はなく，９例中２例は膵管内乳頭粘液性癌（intraductal papillary mucinous carcinoma：IPMC）であった．
膵管拡張の乏しい主膵管型IPMNの症例．
膵胆道型IPMNを集積した報告では，他の亜分類型を伴わない膵胆道型IPMNにおいて乳頭の開大する症例はなく，粘液産生は17％に認めるのみであった 11）．分枝型で頻度の高い粘液産生の乏しい胃型・膵胆道型IPMNが主膵管内に発生し，かつ腫瘍径が小さい段階で診断されれば膵管閉塞も来さず膵管拡張は伴わない主膵管型IPMNと診断し得る．
本症例では術前診断において他の膵管内腫瘍との鑑別が問題となった．一般的に膵管内腫瘍としてIPMN以外に鑑別に挙げられるITPN，NEN，ACC，それぞれに関して画像所見を中心に比較する．
ITPNは肉眼的には膵管内に鋳型状に増生する腫瘍として観察され，典型的な画像所見として腫瘍がCTでわずかに高濃度・T2強調画像でわずかに高信号，液体がCTで低濃度・T2強調画像で明らかな高信号となるため，CTで“２-tone duct sign”，MRIで“Cork of wine bottle sign”と表現される 12）．腫瘍の尾側膵管拡張が乏しい症例報告もある 13）．NENは典型的には造影CTで類円形の境界明瞭な多血性腫瘤を呈する．MRIは通常型膵癌と同様にT1強調画像で低信号，T2強調画像で高信号を呈することが多い．膨張性発育を示す腫瘍で，発生母地は膵管上皮ではないため膵実質に腫瘍を伴うことが多いが，セロトニン産生性のNENは主膵管に不整な狭窄または途絶を呈する例があり 14），悪性度の高いNENでは膵管内腫瘍として指摘される報告を認める 15）．ACCはCTで比較的境界明瞭な充実性腫瘤の形態を呈し，膨張性発育と被膜形成が特徴で，内部に不整な低濃度領域を伴うことが多い．造影効果も周囲正常膵組織よりも低濃度とされ，MRIではT1強調画像で低信号，T2強調画像で高信号となる 16），17）．主膵管内への進展の頻度は29.2％と報告され，主膵管内進展を示すACCとしてIntraductal and papillary variants of acinar cell carcinomaが提唱されている 18）．
本症例の画像所見では，乳頭側の主膵管拡張がない点はITPNに合致するが，画像所見で明らかな膵管外への浸潤所見がなく，膵液細胞診で異型に乏しいためITPNとしては非典型的と考えた．NENとACCについては膵実質に腫瘍を伴わないことで鑑別診断可能であった．画像所見と細胞診を合わせて粘液産生の乏しい主膵管型IPMNを疑ったが，ITPNとの鑑別診断は困難であった．
同様の画像所見を呈する症例においては，IPMCやITPNが否定し得ないため外科的切除の検討が必要と考えられる．
病変頭側の膵管拡張が乏しい胃型主膵管型IPMAの１切除例を経験した．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
