2025 Volume 67 Issue 3 Pages 233-239
症例は76歳，女性．CS挿入困難のため，シングルバルーンオーバーチューブを使用しESDを試みたが，S状結腸までしか挿入できず，ダブルバルーン内視鏡（double-balloon endoscope：DBE）を用いて上行結腸，横行結腸の３病変に対してESDを施行した．残存する肝彎曲部に30mm大の隆起性病変はDBEではスコープ操作性が極めて不良で，視野確保が困難でありESDを断念した．パワースパイラル内視鏡（power spiral endoscope：PSE）を用いてESDを施行したところ，スコープ硬度の影響か，DBEと比較し，S状結腸の過伸展が抑制され，スコープ先端もステッキとならず病変部にアプローチ可能であった．処置中のスコープ操作性が改善し，偶発症なく病変を一括切除可能であった．最終病理診断はwell differentiated tubular adenocarcinoma（tub1） in adenoma，pTis，Ly0，V0，HM0，VM0であった．
A 76-year-old woman was diagnosed with multiple colonic tumors via colonoscopy. However, owing to a redundant colon, cecal intubation could not be achieved at the previous hospital. The patient was subsequently referred to our hospital. We attempted by endoscopic treatment using a single-balloon overtube, but despite this assistance, scope insertion was limited to the sigmoid colon. Consequently, we performed EMR/ESD on lesions located in the sigmoid colon. For the proximal colon lesions, we switched to using double-balloon endoscopy (DBE). Using DBE, ESD was successfully performed on three lesions in the ascending and transverse colon. A protruded lesion, 30-mm diameter, was observed in the hepatic flexure and was accessible by DBE; however, it was challenging to treat endoscopically because of extremely poor scope maneuverability. We opted for a motorized spiral endoscope to approach the hepatic flexure lesion. The motorized spiral endoscope significantly improved scope maneuverability, allowing en bloc resection of the lesion. Histopathological analysis confirmed the diagnosis of adenocarcinoma (tub1) arising from adenoma, with findings of pTis, Ly0, V0, pHM0, and pVM0.
現在，大腸腫瘍に対する内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）は標準的手技となっているが，大腸ESDは依然として高い内視鏡技術を要する手技であり，特にスコープ操作性不良は不完全切除や術中穿孔との関連が報告されている 1），2）．深部大腸ESDにおけるスコープ操作性向上の工夫として，シングルバルーンオーバーチューブ（single-balloon overtube：SBO）の有用性が報告されているが 3），4），SBOを用いてもスコープ操作性が安定しないこともある．このような症例ではダブルバルーン内視鏡（double-balloon endoscope：DBE）が有用であるが，DBEは副送水機能を有しておらず，出血時の視野確保に難渋することが難点である 5）．
パワースパイラル内視鏡（power spiral endoscope：PSE）はらせん状のフィンを有するオーバーチューブを電動で回転させることで深部小腸への挿入を可能とするdevice-assisted endoscope（DAE）であり（Figure 1），欧州およびアジア諸国では2019年３月に市販され，2021年６月に本邦でも使用可能となった．PSEはバルーン内視鏡と同様に大腸挿入困難例に対する有用性も報告されている 6）．今回われわれは大腸挿入困難例において，PSEを用いて大腸ESDを施行した１例を報告する．
パワースパイラル内視鏡（PSF-１）．
Olympus社から提供．
患者：76歳，女性．
主訴：なし．
家族歴：特記事項なし．
既往歴：脳梗塞，糖尿病，子宮筋腫術後，便秘症．
内服薬：シロスタゾール，グリメピリド，メキシレチン，スピロノラクトン，リナグリプチン，ロスバスタチン，アモキサピン，ブロマゼパム，ミルナシプラン，ビソプロロールフマル酸塩，インスリングラルギン．
現病歴：2021年10月に近医で大腸内視鏡（CS）を施行したが全大腸観察が困難であったため，紹介元に精査目的に紹介となった．紹介元でCSを施行したところ，多発大腸腫瘍を認めたが，腸管過長のため盲腸到達に難渋し治療困難であったため精査加療目的に同年11月に当科紹介となった．
初回入院時現症：身長 155cm，体重 74kg，BMI 30.8，体温 36.4度，血圧 89/50mmHg，脈拍80回/分，整．腹部は平坦，軟，腹部圧痛なし．
初回入院時血液検査所見：WBC 5,640/μL，RBC 394×104/μL，Hgb 13.2g/dL，Plt 19.8×104/μL，T-bil 0.6mg/dL，AST 20U/L，ALT 25U/L，ALP 92U/L，LDH 230U/L，Na 142mEq/L，K 4.5mEq/L，Cl 105mEq/L，TP 6.7g/dL，Alb 3.9g/dL，BUN 17.6mg/dL，Cre 1.02mg/dL，CRP 0.03mg/dL，Glu 146mg/dL，HbA1c 7.2％，CEA 3.5ng/mL．
当院における大腸内視鏡治療経過：内視鏡検査時にはショートタイプDBE（EI-530B：Fujifilm社製）を使用した．なお，DBE使用下でも腸管癒着と腸管過長のため，盲腸到達まで60分を要した．大腸ESDの際にスコープ操作性不良が予想されたため，SBOを使用する方針とした．2021年12月SBO（ST-CB1：Olympus社製）を使用し大腸ESDを試みたが，腸管過長のためスコープがS状結腸までしか挿入できず，S状結腸の20mm大の隆起性病変（高異型度管状腺腫）に対しESD，10mm大の隆起性病変３病変（低異型度管状腺腫）に対し内視鏡的粘膜切除術（EMR）を施行した．その後深部大腸の病変に対してショートタイプDBE（EI-530B/EI-580BT：Fujifilm社製）を使用し，2022年５月に上行結腸の50mm大の隆起性病変（高異型度管状腺腫），2022年９月，2023年１月に各々25mm大（pTis癌），20mm大（pTis癌）の横行結腸の隆起性病変に対してESDを施行した．当初から肝彎曲部に30mm大の隆起性病変を指摘されていた（Figure 2-a）が，DBEを使用してもS状結腸が繰り返す開腹手術の既往による癒着のため直線化ができず，屈曲部が進展する状態であった．さらに先端がステッキ状となり（Figure 2-b），スコープ操作性が極めて不良であったため，PSE（PSF-１：Olympus社製）を使用しESDの方針とした．
肝彎曲部腫瘍（DBE）．
a：内視鏡像．肝彎曲部に30mm大の隆起性病変を認めた．
b：X線透視画像．同部はショートタイプダブルバルーン（EI-580BT：Fujifilm社製）でアプローチしたが，スコープ先端がステッキとなり著しくスコープ操作性が不良であった．
PSE下の大腸ESDの実際：PSEを使用し肝彎曲部まで挿入したところ，DBE時と比較しスコープ先端がステッキとならずに挿入可能となり（Figure 3-a，b），スコープ操作性も担保されたことからESDを開始した．術中はPSEのフットスイッチと高周波装置のフットスイッチを踏み分けるため（Figure 3-c），術者の負担軽減にENDO CRUISER（MakeWay合同会社製）を使用した．デバイスはDualKnife J（Olympus社製）を使用し，偶発症なく病変を一括切除した．術時間は40分であった．
PSEによるESD．
a：PSEによる内視鏡像．
b：X線透視画像．スコープ先端はステッキとならず，スコープ操作性も良好となった．
c：フットスイッチを踏み分けるため，術者の負担軽減目的にENDO CRUISER（MakeWay合同会社製：赤矢印）を使用した．術者はパワースパイラル内視鏡のフットスイッチ（黄矢印）と高周波装置のフットスイッチ（緑矢印）を踏み分ける必要がある．
切除標本（Figure 4）：切除径は35×30mmであった．最終病理診断はwell differentiated tubular adenocarcinoma（tub1） in adenoma，pTis，Ly0，V0，HM0，VM0であった．
切除標本．
a：切除標本．35×30mmであった．
b：病理組織学的所見（HE染色）．ルーペ像．
c：病理組織学的所見（HE染色）．赤枠の強拡大像．一部で高分化型管状腺癌の像を呈していた．脈管侵襲は認めず，腺腫成分を含めて切除断端は陰性であった．最終病理診断はadenocarcinoma（tub1） in adenoma，pTis，Ly0，V0，HM0，VM0と診断した．
PSEはバルーン内視鏡とは全く異なるコンセプトのDAEである．らせん状のオーバーチューブを用いたDAEの歴史は長く，2008年にAkermanら 7）がスパイラル内視鏡の有用性を報告している．当初はらせん状のフィンがついたオーバーチューブを手動で回転させることにより，腸管を短縮するスコープであった 8）．その後Beynaら 9）が内蔵モーターにより，オーバーチューブを電動で回転させるPSEを初めて報告している．本来PSEは小腸内視鏡であるが，再建腸管に対する内視鏡的逆行性膵胆管造影法 10）や，術後の胆管空腸吻合部に対するバルーン拡張 11）など従来バルーン内視鏡で施行されてきた小腸疾患以外への内視鏡治療にも応用可能である．また，大腸挿入困難例に対しても挿入性が向上することが報告されている 6）．
大腸ESDが困難な理由として，粘膜下層の高度線維化 1）や筋層牽引 12），ひだ上や屈曲部などの腫瘍の局在 2），13），スコープ操作性 1），2）が報告されている．スコープ操作性不良に対して，反転操作によるスコープ操作性の安定化 14）や粘膜切開を最小限にし，粘膜下層に潜り込むことでスコープ操作性の安定化が得られるpocket-creation method 15），切開，剝離の際にスコープ操作を必要としないハサミ型ナイフの有用性 16）が報告されている．しかし，これらの工夫やデバイスの選択は病変部にスコープが到達することが前提である．
当科では深部大腸におけるスコープ操作性不良例や，挿入困難例の大腸ESDに対してSBOを併用している 4）．しかし，顕著な腸管過長症例ではSBO併用でも深部大腸への挿入に難渋し，良好なスコープ操作性が得られないこともしばしば経験する．なお，大腸挿入困難例に対してはDBEも有用であり 17），18），挿入困難例に対するDBE下ESDの有用性も報告されている 19），20）．
現在，本邦で大腸挿入困難例に対して使用されているDBE，SBOとPSEの性能比較をTable 1に示す．ショートタイプDBEであるEI-530Bは鉗子口径2.8mmと小さいが，その他の内視鏡機器はいずれも鉗子口径3.2mmである．また，有効長の観点ではロングタイプDBEであるEN-580Tは有効長2,000mmであり，使用可能な内視鏡処置具が制限される．一方，PSEは鉗子口径が3.2mmと比較的大きいことに加え，有効長も1,680mmとL長のスコープと同じ有効長であることから，吸引性能が高く，鉗子の出し入れもスムーズに可能かつ内視鏡処置具も幅広く選択可能であり，鉗子口径，有効長はショートタイプDBEのEI-580BTとほぼ同様のスペックである．スコープ先端外径はPSEでは11.3mm，ショートタイプDBEは9.8 mmとPSEで径が太い．一般的にはスコープの外径が太いほどスコープの硬度は硬くなる傾向がある 21）．DBEは一般的な大腸内視鏡用のスコープと比較し，やわらかく軸保持でS状結腸-下行結腸移行部を超えて挿入可能となる頻度は高くはないことが知られている 22）．一方でPSEはDBEと比較しスコープ外径が太く，一般的な大腸内視鏡用スコープと比べ軸保持挿入が困難な印象はない．仮にスコープがループを作ったとしてもフィンを回転させながら引き抜くことでループ解除が可能で，最終的にストレートに挿入可能となる．また先端の硬度もDBEより硬いことが想定され，DBEではステッキとなった症例でもPSEではストレートに挿入可能であった可能性がある．また，PSEは副送水機能を有しているため，出血時の視野確保を容易にするのみならず，浸水下に内視鏡挿入することを容易にし，腸管内圧をあげずに深部腸管への挿入を可能とする．PSEのフィンは小腸壁と噛みあうように設計されているが，大腸は小腸よりも管腔が広く，PSEを用いた大腸内視鏡の際は特に無送気浸水下での挿入をこころがける必要がある．DBEにおける無送気浸水下での挿入において前処置不良例では視野不良となりやすく，また残便がオーバーチューブに入り込み操作性不良につながることもあるが，PSEでは副送水により視野確保が容易で，残便による操作性悪化もおこらない．今回われわれはショートタイプDBEを用いてもスコープ操作性不良な症例において，PSE下大腸ESDを施行したが，これまで挿入困難例の盲腸病変に対してPSE下大腸ESDの報告 23）もあり，大腸挿入困難例に対する新たな選択肢となる可能性がある．
device-assisted endoscopeの比較．
通常バルーン内視鏡の検査では，オーバーチューブを把持・固定する人員とスコープを操作する人員の二人法で検査をするのが一般的である．一人法 24）やオーバーチューブ把持装置 25）の使用により一人法での検査も可能であるが，スコープ操作性を担保するためには二人法で検査をすることが望ましい．一方，PSEであればオーバーチューブのフィンは術者自身によりフットコントローラーでコントロール可能で，挿入自体も一人で可能なため人員不足の解消にもつながる可能性がある．またPSEを使用したESDの際にはオーバーチューブのコントロールに加え，高周波装置，副送水のフットスイッチを両足で踏み分ける必要があり，非常に足腰に負担がかかる．ENDOCRUISERは目線の高さを変えることなく，起立時から座位に姿勢変更が可能で，足や腰にかかる負担を軽減することが可能であり，PSEによるESDの際にはENDOCRUISERは有用と考える．
大腸挿入困難例に対し，PSE下大腸ESDを施行した１例を報告した．既存の機器を用いてもスコープ操作性が担保されない症例においては，PSEによる内視鏡治療が選択肢の一つとなると考えられた．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
