USEFULNESS OF SELF-EXPANDABLE METALLIC STENTS AS A BRIDGE TO SURGERY FOR MALIGNANT COLORECTAL OBSTRUCTION IN ELDERLY PATIENTS

要旨

【背景・目的】閉塞性大腸癌に対するbridge to surgery（BTS）としてのステント治療は高齢者で増加しているが，その治療成績の報告は少ない．今回，高齢者におけるBTS目的の大腸ステントの有用性と安全性について検討した．

【方法】BTS目的に施行した大腸ステント85例を75歳以上の高齢者群38例と75歳未満の非高齢者群47例の２群に分け，治療成績について解析した．

【結果】大腸ステント留置成功率は高齢者群97.4％，非高齢者群97.9％，閉塞解除成功率は高齢者群100％，非高齢者群97.9％であり，穿孔や再閉塞などの偶発症は認めなかった．ステント前CROSSは高齢者群1.8±1.7，非高齢者群1.5±1.7，ステント後CROSSは，高齢者群3.9±0.3，非高齢者群3.8±0.7であり，両群ともステント留置により速やかに閉塞症状が改善した.予後推定栄養指数は高齢者群，非高齢者群ともにステント時と外科手術時で同様であった．

【結論】高齢者に対するBTS目的の大腸ステントは安全に施行可能であり，緊急手術を回避し外科手術までの栄養状態維持に貢献すると考えられた．

Abstract

Background and Aim: Few studies have reported the outcomes of colorectal stent placement in elderly patients. This study aimed to evaluate the usefulness of self-expandable metallic stents as a bridge to surgery for malignant colorectal obstruction in elderly patients.

Methods: We evaluated the outcomes of colorectal stent placement as a bridge to surgery in 38 elderly and 47 nonelderly patients.

Results: The success rates of colorectal stent placement and obstruction release were 97.4% and 100%, respectively, in the elderly group and 97.9% and 97.9%, respectively, in the non-elderly group. Colorectal obstruction scoring system (CROSS) before stenting and CROSS after stenting were 1.8±1.7 and 3.9±0.3 in the elderly group, and 1.5±1.7 and 3.8±0.7 in the non-elderly group. In both groups, obstruction symptoms promptly improved with stent placement.

Conclusion: Colorectal stent placement was safely performed in elderly patients, and their nutritional status was maintained until surgery.

Ⅰ　緒　　言

閉塞性大腸癌に対する大腸ステント留置術は2012年の保険適応以降，本邦で広く普及しつつある．2022年版大腸癌治療ガイドラインでは，根治的外科的切除を前提とした術前の閉塞解除処置（bridge to surgery：BTS）としてのステント治療は，緊急手術を回避し術後合併症のリスクを軽減するが，穿孔等が長期予後を悪化させる可能性も指摘されていると記載されている ^1）．一方，高齢者では非高齢者と比較し，外科手術に向けて基礎疾患や栄養状態などの評価も重要であり，高齢者における大腸ステント留置術の治療成績に関する報告は少ない ^2）～4）．今回，当院における高齢者閉塞性大腸癌に対するBTS目的の大腸ステント留置術の有用性と安全性について検討した．

Ⅱ　対象・方法

本研究は県立広島病院倫理審査委員会にて研究実施承認を得た上で行われた（No.202309-５）．

対象症例

当院にて2018年１月から2023年４月までに閉塞性大腸癌に対し大腸ステント留置術を施行した110例中，BTSを目的とした85例を対象とした．

大腸ステントの適応は,大腸ステント安全手技研究会から提唱されている大腸ステント安全留置のためのミニガイドラインに準じており，2022年版大腸癌治療ガイドラインにも記載されているとおり，臨床的に閉塞症状がない症例や細径内視鏡が通過可能な程度の狭窄に対する予防的なステント留置，消化管穿孔症例へのステント留置などは適応外とし ^1），下部直腸に腫瘍が存在する症例も適応外とした．また，Bauhin弁を主座とする閉塞性大腸癌のうち，回腸へガイドワイヤーが挿入可能と判断した症例は終末回腸から上行結腸にかけてステント留置を行ったが，Bauhin弁から上行結腸に広く腫瘍が存在し，回腸へのガイドワイヤー挿入が困難と判断した症例は適応外とした．

ステント留置

該当例に対する大腸ステント留置術は，原則，日本消化器内視鏡学会指導医２名および専攻医１名の計３人以上で行う方針とした．使用するスコープは，細径もしくは灣曲角度の大きな処置用スコープ（PCF-H290TI，Olympus等）を選択し，S状結腸癌などで屈曲が強いことが想定される場合は，STフードショートタイプ^Ⓡ，Fujifilm）等のフードを併用した．大腸内視鏡にて腫瘍すぐ肛門側にマーキングクリップを置いた後，ガイドワイヤー（VisiGlide2^TM 0.035/0.025 inch^Ⓡ，Olympus）を通した造影チューブ（Tandem^TM Triple Lumen ERCP Cannula^Ⓡ，Boston Scientific）を狭窄部口側に挿入し，アミドトリゾ酸ナトリウムメグルミン液（ガストログラフィン^Ⓡ，バイエル薬品）にて狭窄部位を造影した．狭窄長はCT画像，透視画像とともに手元の造影チューブを引き抜きながら直接計測し，狭窄長と閉塞部位に応じて大腸ステントを選択し，through the scope法にて留置した．大腸ステントは，Niti-S Colonic Stent^Ⓡ（Taewoong Medical）もしくはJENTLLY Colonic Stent^Ⓡ（Japan Lifeline）を用いた．

ステント留置後は，全例栄養士による食事指導と半消化態栄養剤追加，症例に応じて栄養サポートチーム（NST）介入による栄養強化や緩下剤による排便コントロールを行い，外科手術まで厳重に管理した．

解析方法

BTS目的に大腸ステント留置術を施行した85例を75歳以上の高齢者群38例と75歳未満の非高齢者群47例の２群に分け，治療成績についてretrospectiveに比較検討した．検討項目は，年齢，性別，基礎疾患（Charlson comorbidity index：CCI），病変部位（右側結腸/左側結腸/直腸），腫瘍径，主組織型（分化型/未分化型），Stage（Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ），ステント前後大腸閉塞スコア（colorectal obstruction scoring system：CROSS），ステント前経鼻イレウス管有無，ステント留置時間（腫瘍到達～ステント留置完了まで），ステント留置成功有無，閉塞解除成功有無，ステント後食事再開時期，偶発症（穿孔，再閉塞），ステント時/外科手術時の予後推定栄養指数（prognostic nutritional index：PNI），ステント留置～外科手術待機期間，外科手術までの退院有無，外科手術入院期間，術式（開腹/腹腔鏡・ロボット支援），リンパ節郭清（D2/D3），吻合有無（ハルトマン・直腸切断術），手術根治度（A/B/C），術後合併症（Clavian-Dingo分類GradeⅢ以上），再発有無，予後とした．

統計解析

統計解析はχ ²検定，生存解析にはKaplan-Meier曲線およびlog-rank検定を用い，p＜0.05で有意差ありとした．

Ⅲ　結　　果

患者背景

高齢者群，非高齢者群それぞれの平均年齢は81.6±3.8歳，64.0±7.5歳，性別は男性22例（57.9％），33例（70.2％），CCIは5.1±0.8，3.2±1.4，部位は右側結腸16例（42.1％），13例（27.7％），左側結腸17例（44.7％），23例（48.9％），直腸５例（13.2％），11例（23.4％），腫瘍径は61.5±15.4mm，57.5±14.3mm，主組織型は分化型32例（84.2％），45例（95.7％），未分化型６例（15.8％），２例（4.3％），StageはⅡ期14例（36.8％），19例（40.4％），Ⅲ期12例（31.6％），９例（19.1％），Ⅳ期12例（31.6％），19例（40.4％），ステント前経鼻イレウス管留置は５例（13.2％），６例（12.8％）であった（Table 1）．

Table 1　

年齢別臨床背景．

治療成績

ステント留置は高齢者群97.4％，非高齢者群97.9％で成功したが，１本目のステントが腫瘍口側に逸脱し，２本目のステント留置後に外科手術まで中心静脈栄養管理を要した症例を両群１例ずつ認めた．ステント留置時間（腫瘍到達～ステント留置完了まで）は，高齢者群16.9±6.7分，非高齢者群18.3±9.5分であった．ステント留置による閉塞解除成功率は高齢者群100％，非高齢者群97.9％であり，非高齢者群の１例で硬便のためステント後に経肛門的イレウス管追加留置が必要であった．ステント後食事再開時期は，高齢者群2.0±1.4日後，非高齢者群1.9±1.1日後，ステント前CROSSは高齢者群1.8±1.7，非高齢者群1.5±1.7，ステント後CROSSは，高齢者群3.9±0.3，非高齢者群3.8±0.7であり，ステント留置により速やかに閉塞症状が改善していた．穿孔や再閉塞などの偶発症は１例も認めなかった．PNIは高齢者群，非高齢者群それぞれ，ステント時40.8±5.5，44.2±5.4，外科手術時40.2±5.6，43.6±4.4であり，高齢者群で有意に低値であったが，ステント時と外科手術時で比較すると，高齢者群，非高齢者群ともにPNIの有意な低下を認めなかった（Table 2）．

Table 2　

年齢別治療成績．

ステント留置後外科手術までの待機期間は，高齢者群23.6±8.7日，非高齢者群27.0±12.8日，外科手術入院期間は，高齢者群12.8±5.0日，非高齢者群13.6±5.4日であり，それぞれ両群間に有意差を認めなかった．外科手術までの一時退院有無は，高齢者群89.5％，非高齢者群85.1％で，開腹手術は，高齢者群23.7％，非高齢者群36.2％，腹腔鏡（ロボット支援）手術は，高齢者群76.3％，非高齢者群63.8％であった．開腹移行は非高齢者群の１例のみで，一期的手術は，カバーストーマ造設が非高齢者群２例で施行された以外の83例（97.6％）で施行されていた.術後合併症（Clavian-Dingo分類GradeⅢ以上）は，高齢者群5.3％，非高齢者群4.3％，術後化学療法は高齢者群44.7％，非高齢者群72.3％に施行され，再発は高齢者群44.7％，非高齢者群44.7％に認めた（Table 3）．

Table 3　

年齢別外科手術前後経過．

予後解析

高齢者群で原病死８例，他病死４例，非高齢者群で原病死３例を認めた（平均観察期間25.1±18.2カ月）．Kaplan-Meier法での解析では，disease-specific survival（DSS，疾患特異的生存率）は高齢者群で有意に低く，１年DSSは高齢者群で84％，非高齢者群で98％，３年DSSは高齢者群で70％，非高齢者群で92％であった（Figure 1）．Overall survival（OS，全生存率）は高齢者群で有意に低く，１年OSは高齢者群で76％，非高齢者群で98％，３年OSは高齢者群で55％，非高齢者群で92％であった（Figure 2）．

Figure 1　

Disease-specific survival．

Figure 2　

Overall survival．

Ⅳ　考　　察

当院における閉塞性大腸癌に対するBTS目的の大腸ステント留置成功率は高齢者群97.4％，非高齢者群97.9％，閉塞解除成功率は高齢者群100％，非高齢者群97.9％であり，高齢者群，非高齢者群ともに良好な成績であった．当院ではNiti-S Colonic Stent^ⓇもしくはJENTLLY Colonic Stent^Ⓡを主に使用しているが，いずれもlow axial forceのステントである ^5）．SasakiらはNiti-S Colonic Stent^Ⓡ留置多施設共同研究において手技的成功率97.5％，臨床的成功率96.0％であったと報告しており ^6），当院のステント成績は他の報告 ^7）と同様に良好であった．

2022年版大腸癌治療ガイドラインではclinical questionの中で，BTSとしてのステント治療は，緊急手術を回避し術後合併症のリスクを軽減するが，穿孔等が長期予後を悪化させる可能性も指摘されていると記載されている（推奨度なし・エビデンスレベルC） ^1）．欧州消化器内視鏡学会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy：ESGE）ガイドラインにおいては，2014年版ではBTSについて否定的な見解であったが ^8），2020年版ではBTSに関するこれまで報告されている成績またはそれらに影響する因子を考慮し，shared decision makingのもとで施行を推奨するとされ（強い推奨・高エビデンス），現在は肯定的な見解となっている ^9），10）．

当院では，前述のとおり安定した技術を有する日本消化器内視鏡学会指導医による施術に加えて，透視操作室から熟練医によるモニターでのステントの位置の確認やアドバイスを行うといった体制をとり，時には胆膵専門医からの的確なガイドワイヤー選択の助言を得るなどの工夫が成功率向上に寄与していると考えている．今回の検討では，２例で腫瘍口側へのステント逸脱を認めたが，２例とも時間外の処置で熟練者が不足していた影響と考えられ，可能な限りスタッフが揃ってから処置を行うことが重要と考えられた．

大腸ステント前の経鼻イレウス管留置に関しては，特に右側閉塞性大腸癌で小腸まで広範に拡張している場合にイレウス管を考慮している．内視鏡挿入時の誤嚥や腸管穿孔などの偶発症予防目的に，内視鏡挿入困難が想定される症例ではイレウス管で減圧後に大腸ステントを留置する方針としている．このような工夫とともに，low axial forceのステントを使用した当院の検討では高齢者群，非高齢者群ともに穿孔や再閉塞などの偶発症を認めず，安全に施行可能であった．

右側閉塞性大腸癌においては緊急手術リスクが高いことが示されており，Kobayashiらは緊急結腸右半切除術の30日死亡率は6.0％であり，待機手術の死亡率（0.7％）と比較し有意に高率であることを報告している ^11）．Kanakaらは右側閉塞性大腸癌に対するBTSと緊急手術についてmeta解析の結果，大腸ステント後手術は緊急手術と比較し，術後合併症率，死亡率，一期的切除吻合率，人工肛門造設率，腹腔鏡手術率，縫合不全率のいずれにおいてもBTS群が有意に良好であったと報告しており ^12），当院でも右側結腸の閉塞性大腸癌に対して左側結腸と同様に大腸ステントを留置している．

当院における大腸ステント留置から外科手術までの待機期間は，高齢者群23.6±8.7日，非高齢者群27.0±12.8日であった．大腸ステント安全手技研究会からの大腸ステントミニガイドラインでは，ステント留置後約２週間で外科手術を行うと記載されているが，15日以下の手術待機期間では術後合併症が多く，約３週間の待機期間を置くとする報告 ^13）や長い待機期間はステントによる機械的刺激と穿孔による予後悪化が危惧されることから７日以内に手術すべきとする報告 ^14）など様々な立場の意見があるのが現状である．当院では他の手術待機症例との兼ね合いもあり，ステント留置後３-４週間の待機期間となっているが，至適待機期間については今後の検討が待たれる．

当院での大腸ステント後手術の長期予後は全体では良好な成績であったが，３年DSSが高齢者群70％，非高齢者群92％であり，高齢者群で有意に低い結果であった．３年OSは高齢者群55％，非高齢者群92％と，他病死を反映して高齢者群でのOSがDSSよりさらに低率となっていた．KuwaiらはBTS目的にWallflex^Ⓡ（Boston Scientific）を使用した大腸ステントの多施設共同研究において，５年OS 67.4％，５年無再発生存率57.9％，全再発率31.0％，再発リスク因子：病期と穿孔であったとしており ^15），長期予後を悪化させ得る穿孔を可能な限り回避することが重要である．2020年版ESGEガイドラインで推奨されているように，当院でもステント留置を熟練者もしくは熟練者の監督のもと施行することで穿孔をきたすことなく安全に施行可能であった．また，左側結腸を対象としたESCO試験での長期予後は，BTS群と緊急手術群で３年OS，無病生存率に有意差を認めなかったとされ ^16），同じく左側結腸を対象としたCReST試験では30日死亡率，３年OS，３年再発率に有意差がなく，BTS群で人工肛門造設率を有意に減少させたとされており ^17），欧米でもBTSの有用性が報告されている．ステント留置の症例数が多く穿孔率が低い報告のmeta-analysisでは，BTSの方が緊急手術よりも３年OSが有意に良好であったとされ ^18），ステント留置成功への工夫を今後も追求していくことが必要である．

本邦においては高齢化社会の進行とともに，癌の予後だけでなく全生命予後も考慮する必要があり，本研究でも高齢者の他病死を反映して高齢者群でのDSSが低率となっていることから術前の基礎疾患や栄養状態の評価が重要と考えられた．全生命予後を予測する研究としては，American Society of Anesthesiologists’ Physical Status（ASA-PS） ^19），基礎疾患の評価方法であるCCI ^20），栄養・免疫指標であるPNI ^21）やneutrophil to lymphocyte ratio（NLR） ^22）などが挙げられる．その中でも，術前栄養・免疫状態と術後合併症には相関があり，PNIは血中アルブミン値と末梢血リンパ球数で規定され，簡便で信頼性が高いとされている ^21）．小野寺らはPNI 40-45は危険・注意域，PNI 40以下は切除・吻合禁忌域と報告しているが，若林らは胃・大腸癌手術例におけるPNIの再評価を行い，術後合併症群では経過良好群と比較しPNIが低値であること，術後合併症群の中でも高齢者では非高齢者と比較し低値であったことを報告し ^23），佐川らはステント留置後に腸管を使用した栄養管理を行うことで外科手術を良い条件下で施行できる可能性があるとしている ^3），4）．

当院での解析では，PNIは高齢者群，非高齢者群それぞれ，ステント時40.8±5.5，44.2±5.4，外科手術時40.2±5.6，43.6±4.4であり，高齢者群で非高齢者群と比較し有意に低い結果であった．ステント留置後，外科手術まで高齢者群89.5％，非高齢者群85.1％が一時退院しているが，全例栄養士による食事指導を受けており，半消化態栄養剤追加と緩下剤による排便コントロールを行い，ステント時にPNIが低下している症例では，栄養サポートチーム（NST）介入による栄養強化を行い，外科手術まで厳重に管理した．PNIをステント時と外科手術時で比較すると，高齢者群，非高齢者群ともにPNIの有意な低下を認めず，ステント留置でCROSSが改善し，栄養強化を行うことにより，PNIが低下することなく外科手術に望むことが可能であった．実際，ステント留置後の腹腔鏡（ロボット支援）手術は，高齢者群76.3％，非高齢者群63.8％で施行されており，開腹移行は非高齢者群の１例のみで，カバーストーマ造設が非高齢者群２例で施行された以外の83例（97.6％）で一期的手術が施行されていた．

本研究対象からは除外したが，BTS目的でステントを留置したが，高齢，ADL低下，ステント後にMRIを施行し肝転移判明などで外科手術を行わず，結果的に緩和目的となった症例を４例認めた．また，経過次第で外科手術を行うか緩和目的とするか判断する方針でステントを留置し，緩和目的となった症例も別に２例存在していた．2022年版大腸癌治療ガイドラインclinical questionの中で，症状緩和を目的としたステント治療は，患者の身体的・心理的負担が少なく，治療の選択肢として行うことを弱く推奨するとされており（推奨度２・エビデンスレベルB） ^1），特にADLの低下した高齢者では，ステント後の経過次第で外科手術を行うか緩和目的とするか判断する治療方針も許容される可能性がある．ただし，ガイドラインのステント適応基準を遵守することに加えて，Bauhin弁から上行結腸に広く腫瘍が存在し回腸へのガイドワイヤー挿入が困難と事前に推測される症例をあらかじめ除外しておくことや，小腸まで拡張が強い症例はステント前に経鼻イレウス管挿入するなど，適応を選別することが安全なBTSには必要である．

本研究では，閉塞性大腸癌に対するステント留置を行った高齢者においても，縫合不全などの術後合併症，外科手術入院期間は当院での全大腸癌外科手術例と同様の成績が得られており，高齢者に対する大腸ステントの有用性と安全性が示された．

Limitationとしては，単施設で限られた症例数のretrospective研究であることが挙げられる．また，予後解析では観察期間が十分でない可能性があり，今後多施設でのprospective研究が必要であると考えられた．

Ⅴ　結　　語

高齢者における閉塞性大腸癌に対するBTS目的の大腸ステント留置術は安全に施行可能であり，緊急手術を回避し外科手術までの栄養状態維持に貢献すると考えられた．

本論文の要旨は第131回日本消化器内視鏡学会中国支部例会にて報告した（ワークショップ部門賞受賞）．

　

本論文内容に関連する著者の利益相反：なし

文　献

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