Special Lectures
Overview of Examination Status of Basic Public Health Nurses’ Education and Future Activities of JAPHNEI
2020 Volume 4 Issue 1 Pages 2-9
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2020 Volume 4 Issue 1 Pages 2-9
保健師教育の変遷の背景には，少子高齢化の進展とともに急速な人口減少が予測されている中，社会的格差や健康格差の広がりとそれに伴う複雑で深刻な健康問題，頻発する災害，国際的な感染症対策などに対する社会的要請がある．すなわち保健師には，これらの社会状況によって引き起こされる多様で複雑な健康課題，それらに伴う不平等や生活の困難，地域の健康危機に対して，公衆衛生看護の高度な実践能力が期待されている．
1951年以降の保健師基礎教育内容の変遷を図1に示す．2009年の保健師助産師看護師法の一部改正により，保健師及び助産師の国家試験受験資格のための教育期間は6か月以上から1年以上に延長となった．この改正により，従来の専修学校，短期大学専攻科などの1年の教育課程や学部での全員必修の教育体制に加え，学部選択制，大学専攻科，大学院での教育が可能となり，多様な教育課程で保健師教育が展開されることとなった．また2010年には，厚生労働省による看護教育の内容と方法に関する検討会の第一次報告において，「保健師教育の技術項目と卒業時の到達度」（厚生労働省，2008）を改訂した「保健師に求められる実践能力と卒業時の到達目標と到達度」（厚生労働省，2010）（以下，卒業時到達目標とする）が提示された．加えて2011年には保健師助産師看護師養成所指定規則が改正され，保健師国家試験受験資格取得に必要な単位数は，23単位から28単位となり，実習科目の単位数も4単位から5単位へと増加した．
保健師 教育内容の変遷（第1回 看護基礎教育検討会 平成30年4月12日 資料2）
2012年以降の保健師養成は，大学での保健師選択制と大学院での教育へと大きく変わった．2018年5月現在の保健師学校・養成所数は，大学は231校，短期大学専攻科は5校，大学院は13校である（図2）．また大学における保健師教育課程は，約9割が選択制に移行している（図3）．そして，2018年5月現在の大学等における保健師養成可能人数8,979人のうち，大学院は94人，大学は8,070人，短期大学専攻科は135人である．なお，2016年以降，保健師国家試験合格者数は半減しているが，これは大学における保健師教育課程が選択制になったことにより，国家試験受験者そのものが減少したためである．国家試験合格者が減少したことにより，保健師の需要と供給のバランスが担保できるのかを懸念する声を時々聞くが，保健師としての就業人数から考えれば全くの危惧であることは言うまでもない．但し，特に新卒で保健師として就職する場合，複数の保健師が配属され指導体制が整っている職場に就職を希望する学生が多いことも現状としてはみられる．地方の人口規模が小さい市町村，あるいはへき地・離島などへの就職希望者の減少については，本協議会だけでなく保健師職能にかかわる団体が今後検討していくべき課題であると考える．
保助看法で定めるところの保健師教育における実態調査票【平成30年度実績調査】
大学の保健師養成学校における必修，或いは選択制の課程数
2017年に学校教育法が改正され，既存の大学に比して実践力に重点を置いた専門職の育成を主眼とする専門職大学が認可され，保健師教育課程はさらに多様化が進むことが予想される．本協議会には，全国の保健師教育課程の約8割が加入している．いずれの教育課程にあっても，保健師基礎教育を担う教育機関および教員の責務は，卒業時到達度を満たす保健師実践能力を有した保健師を社会に送り出すことを重視していくことである．
保健師は，健康課題を生活の場で捉え，人々に寄り添う看護活動と同時に，地域を俯瞰して課題を分析し，地域ケアシステムの構築や地域のしくみを創造する地域を対象とした看護活動の展開が求められる．そうした活動の基盤となる実践能力の獲得にむけ，保健師教育を基本としたより効果的な教育方法の開発と実践は，保健師学校養成所の責務である．
現在，保健師教育機関では，「看護師等養成所の運営に関する指導ガイドライン」（厚生労働省医政局看護課，2015）にある「別表1 保健師教育の基本的考え方，留意点等」および「別表11 保健師に求められる実践能力と卒業時の到達目標と到達度」を参照しながら教育が行われている．
本協議会が行った保健師基礎教育調査（全国保健師教育機関協議会，2018）において明らかになった，現在の保健師基礎教育の実態と課題について以下に述べる．
1） 実践能力を強化するための教育改善保健師基礎教育調査において，5つの大項目の到達度に達した学生割合は全体では60～70%と8割の到達度に達しておらず，特に大項目3，4，5において教育課程で差が見られ，到達度に達するよう教育努力が必要であると同時に，実践能力を強化する教育改善が必要であることが示唆された．
2011年の指定規則の改正によって国家資格取得に必要な単位合計は，実習単位も含めて増加したが，今回の調査結果から，主体的な実習ではなく短期間の見学中心の実習であることが明らかとなった．個別の支援を積み重ねることにより，同様の健康課題を抱える複数の対象をみて，地域の健康課題を抽出することが重要だが，個から集団・組織・地域へと必ずしも連続性のある教育が展開されていないことが課題であった．また，指定規則では「継続した指導を含む」と明記されているが，「家庭訪問（継続訪問）」の体験割合は低く，「家庭訪問／1例の見学参加」が中心で，ライフサイクル各期にある個人・家族，精神障害・難病・感染症など様々な健康問題を抱えている個人・家族に複数訪問する体験が乏しいことも課題と考えられた．
また，複数の家庭訪問の体験はもちろんだが，保健師の能力として，個人・家族の支援から集団・組織・地域への支援へと連動した活動展開を実践できることが必要である．そのためには，学生が地区を長期にわたって受け持ち，担当地区内での個人・家族への支援とともに地域への支援を実践することを体験できるよう，数か月～1年以上の実習期間が必要であると考える．そのような実習により，常に個人と地域への視点を併せ持ち，個人への支援と組織的アプローチを組み合わせる支援の展開を経験することができると考えられる．
2） 実践能力を効果的に育成する教育体制・教育環境の整備実習の主体的な体験項目の割合，卒業時の到達度，国家試験合格率，就職割合など，保健師基礎教育調査結果では，これらすべてにおいて，「大学院」「1年課程」が他の教育課程に比較して高い結果となった．大学院・大学専攻科では，学生の人数も限定的であるため，実習先の確保が比較的容易であり，またカリキュラムも上乗せ教育のため保健師教育としての時間を確保できている現状があると思われる．実習においても看護師教育との調整が不要なため，十分な期間が確保されており，講義・演習・実習を効果的に組み入れやすいと考えられる．また，大学院・大学専攻科で学ぶ学生の特徴として，看護師免許をすでに取得していることから，実習内容の自由度が高く，主体的な実習体験が得やすいという点も教育上の利点であると言える．
一方，「大学（必修制）」「大学（選択制）」「4年課程」においては，公衆衛生看護の教育時間の確保は，学生・教員ともに負担が大きく，看護師基礎教育への影響も避けられない実情がある．しかし，この点については，大学院や大学専攻科など，保健師教育を看護師教育課程に上乗せする教育課程への移行推進により対応できるのではないかと考える．今回の調査結果でも，教育課程区分変更を検討している養成所25校の変更後の教育課程区分は，大学院と大学専攻科への変更が7割であり，大学（必修制）・4年課程・1年課程への変更を検討している養成所はなかった．質の高い保健師を着実に就職に結びつけるために，各教育機関が，教育内容だけでなく，教育課程の検討と教育環境の整備は検討すべき喫緊の課題であると考える．
3） ケアシステムの構築にかかわる実践能力近年の大規模災害が頻発している状況で，災害に関する危機管理の学習の重要性はもちろんのこと，虐待やDVなど個人・家族に対する健康危機は背景要因が複雑化しており，対応するための知識・技術の獲得は保健師に必須である．これら多様な健康危機に対応できる実践能力の獲得は，より重要な課題であり，指定規則にも「健康危機管理を含む」と明記されているが，保健師基礎教育調査結果では健康危機管理能力に関わる到達度はむしろ低い．健康危機発生時対応，回復期対策，予防対策に関する技術の獲得は，限られた実習体験だけでは困難であり，ケースメソッド手法やシミュレーション教育手法などを演習に組み入れることにより学修効果をあげることが必要であろう．
また事業化・施策化に関する主体的体験が概して乏しいという結果から，政策形成能力が修得されていない可能性も示唆された．今回の調査で好事例として収集された8事例は，①地域への支援を行う公衆衛生看護活動の特性を学ぶ，②実習と学内科目を相互に連動させて螺旋的に学びを深める，③地域住民や関係者との相互作用による学習の3点が重視されていた．収集された全事例において，個人・家族を見る視点とあわせて住民組織や地域を見る視点の学習がなされ，単に講義から演習，さらに演習から実習へという一方向的な進展ではなく，講義科目，演習科目，実習科目が相互に関連しあい，理論と実践技術の学習を螺旋的に深める手法がとられていた．
小地域の地域診断をもとに，地域課題の解決を検討することや，演習課題として実習施設の課題を検討することにより，保健活動の見学・体験に留まらない実習が展開されていた．地域の関係者や地域住民への聞き取りなどを含めて，学生が主体的に地域に出向き，地域住民や地域の関係者への働きかけや協働を体験する取り組みとなっており，地域との相互作用による学習となっていた．そしてこれらの学習は，支援対象である地域への理解を深めるとともに，地域への支援技術を実践的に習得できる取り組みであると考えられた．
一方，演習教材を活用した2つの演習事例は，シミュレーション教育手法やケースメソッド手法による教材開発と展開がなされて，複数回の授業時間を用いて個人ワークとグループワークを併用しながら学習が進められていた．実習で体験することはフィールドとの調整が必要であり必ずしも実現できるとは限らないが，教育手法や教材開発により，効果的な学習を進めることも可能である．
以上述べたように，保健師基礎教育の課題として，①主体的な実習ができていない，②継続した指導が体験できていない，③個から集団・組織・地域へと必ずしも連続性のある教育が展開されていない，④ライフサイクル各期の様々な健康問題を抱えている個人・家族に複数訪問する体験ができていない，などが明らかになったと言える．
今後の教育の方向性として，主体的で継続的な家庭訪問や複数事例の家庭訪問実習を通して，個別にアセスメントするだけでなく，地域の課題と連動させて，小地区での活動を体験できる，演習・実習を組み合わせた授業展開の工夫が必要ではないかと考える．そのためには，実習フィールドと教育機関が連携して進めていく必要があると考える．また地域診断を実施し，抽出された健康課題を解決するために，多職種との連携や住民との協働を体験させることも必要である．地域診断はいずれの教育機関でも演習・実習を実施していると思われるが，課題解決をするために地域に出て，住民や他職種と協働・連携する体験をすることで，事業化・施策化のプロセスを踏み，政策形成能力の向上へとつなげることが可能であると考える．
保健師・助産師・看護師の基礎教育課程修了時に到達できる実践能力と，現場で求められる実践能力との著しい乖離が大きな問題となり，実践能力を強化することが必要となり，指定規則改正の検討が開始された．特に保健師基礎教育においては，少子高齢化の進展，健康格差の拡大，頻発する災害，国際的な感染症対策，虐待など複雑で深刻な健康問題に対応できる公衆衛生看護の高度な実践能力が求められている．
厚生労働省による，新たな指定規則改正の検討での場である「看護基礎教育検討委員会」の第1回目が2018年4月に開催された．看護職員を取り巻く状況の変化及び現在の教育実態を踏まえ，将来を担う看護職員を養成するための看護基礎教育の内容と方法について，具体的な検討を行うことが目的である．
第1回の検討委員会後，保健師を含め各職種のワーキンググループの会議が順次開催され，指定規則にかかる具体的な検討が実施された．保健師においては，保健・医療・福祉・介護等の各分野及び関係機関，住民等との連携及び協働を支え，持続可能でかつ地域特性を活かした健康なまちづくり，災害対策等を推進することができる能力が求められている（厚生労働省医政局看護課，2018）．
厚生労働省の検討会は9月の会議をもって閉会となり，確定版の報告書（厚生労働省，2019）は2019年10月に示され，4月以降に省令改正がなされるとのことである．図4に「看護基礎教育検討会報告書の概要」，図5に「改正カリキュラム適用のイメージ（案）」を示す．
看護基礎教育検討会報告書の概要
改正カリキュラム適用のイメージ（案）
この委員会には本協議会から村嶋幸代監事が出席され，筆者は保健師ワーキングの委員として出席した．
一方で文部科学省においても，2019年5月に「大学における看護系人材養成の在り方に関する検討会（2019）」の第1回が実施された．この検討会は，厚生労働省の看護基礎教育検討会での検討と並行して実施するものであり，指定規則にて規定されている看護基礎教育に関する，教育内容の見直しとそれを大学等に適用する際の課題等について検討する場であり，筆者が委員として出席している．検討会では，昨年12月に「大学における看護系人材養成の在り方に関する検討会 第一次報告」（大学における看護系人材養成の在り方に関する検討会，2019）が提示され，3月には第7回が行われて終了となる予定だが，現在は看護学実習ガイドラインの検討が行われている．
保健師助産師看護師学校養成所指定規則の別表1を図6に示し，今回の指定規則の主な改正点を以下に引用する．
保健師助産師看護師学校養成所指定規則（第10回 看護基礎教育検討会 令和元年9月30日 参考資料1）
○昨今の災害の多発，児童虐待の増加等により減災や健康危機の予防・防止が重要となっている中，疫学データ及び保健統計等を用いて地域をアセスメントし，それらの予防や防止に向けた支援を展開する能力の強化が求められている．併せて，健康課題を有する対象への継続的な支援と社会資源の活用等を実践する能力の強化も求められていることから，事例を用いた演習等の充実を図るため，「公衆衛生看護学」を現行の16単位から2単位増の18単位とした．
○ケアシステムの構築や地域ニーズに即した社会資源の開発等を推進するために，施策化能力の強化を目指し，政策形成過程について事例を用いた演習等の充実を図るため，「保健医療福祉行政論」を現行の3単位から1単位増の4単位とした．
また看護師等養成所の運営に関する指導ガイドラインの改正案（厚生労働省医政局看護課，2019）では，以下のように示されている．
「教育の基本的考え方」として，
○対象集団の顕在・潜在している問題を把握する能力の強化，地域包括ケアシステム等の構築に向けて施策化する能力の強化，大規模災害や感染症等の健康危機管理能力の強化の必要性等を踏まえて，記載内容を修正した．
「留意点」として，
○産業保健・学校保健における活動の展開や，健康危機管理能力，施策化等の求められる能力を演習を通して強化することを追記した．
○臨地実習については，保健活動の場が多様化していることから，保健所・市町村を含むことを前提としつつ，産業保健や学校保健を含む多様な場で学生が主体的に取り組むことができる実習を行うこと，個人・家族への支援の評価に基づいた訪問を含む継続的な保健指導を行うことを追記した．
○実習前後の講義や演習における教育内容・方法の工夫を図る余地があると考えられることから，臨地実習に加えてこれらの工夫が一層推進されるよう留意点に追記し，各養成所における実習施設の確保困難等の現状も勘案して，臨地実習の単位数は現状維持とした．
今回の指定規則改正では，演習等の工夫の余地があること，実習施設が確保できないことから，臨地実習に関する単位増については本協議会として要望したものの実現しなかった．実習単位が増加することにより，学生の実習における主体的な体験が増え，政策形成能力やPDCAサイクルに基づく保健師活動における評価の視点が学べることを期待したが，残念ながら単位数は現状維持となった．しかし実習単位は増えないものの，実習内容を充実させること，講義，演習，実習を効果的に組み合わせ，主体的に学生が学べる工夫をすること，疑似体験できるような教育の工夫をすることは可能である．
講義・演習においては，ケースメソッド手法やシミュレーション教育手法などの多様な教育手法を用いて，学生がより能動的に学ぶ工夫をすることも今後教員に求められている．実習においては，学生が小地域を担当し地域に出向く体験をすることで，住民との協働を体験できる絶好の機会となる．地域住民や地域の関係者からの情報収集，情報の分析，解決策の検討，住民へのフィードバックが組み込まれ，まさに地区活動を体験する実習をすることにより，公衆衛生看護の特色である地域と協働して活動する実践能力の獲得に，より高い学習成果が期待できる．
このような実習において，実習施設との連携が必須であるが，実習施設の実情に応じて，最大限の教育効果があがるように，実習プログラムの検討を実習施設指導者とともに行い，協働して教育に携わるという関係性を意図的につくる必要がある．さらにそれらを実現する前提要因として，保健師教育担当教員は，実習以外の場面，例えば現任教育や実践活動の評価，自治体の計画策定などで実習施設と協力し，実習地域のケアシステム構築や人材育成・研究指導などに関わっていくことも重要である．あわせて，今後は教育効果を正確に測定する評価方法を検討することや，対照群を設定した研究の蓄積により，教育方法の開発・改善を推進することも教育者としての責務であり，本協議会の機関誌にも是非投稿していただきたい．
教育の質向上には，学習成果（アウトカム）と教育方法が表裏となって実践・評価・改善を循環させていくことが求められる．すなわち，卒業時到達目標やミニマム・リクワイアメンツ全保教版（全保教，2014）で示された学習成果に至るためには，学生がどのように学ぶのか，そのためにどのように教育をするのか，という学習過程と教育方法の質的評価が重要である．
本協議会では，保健師に求められる「基本的な資質・能力」の提示と医療系人材として共有すべき価値観を盛り込んだ公衆衛生看護学教育モデル・コア・カリキュラムを示している（全保教，2017）．このモデル・コア・カリキュラムは，文部科学省の看護学教育モデル・コア・カリキュラム（文部科学省，2017）に準拠するとともに，厚生労働省「保健師に求められる実践能力と卒業時の到達目標と到達度（厚生労働省，2010）」，全保教による「保健師教育におけるミニマム・リクワイアメンツ（全保教，2014）」，「実践力向上を目指した公衆衛生看護学実習の展開（全保教，2015）」，「保健師教育評価の指標（全保教，2016）」等で検討されてきた到達度を精査した内容となっている．
今後は，指定規則改正を受けてこれらの見直しをはかるとともに，指定規則改正で重視する教育内容の検討や重視する実習の進め方の検討，看護師教育課程における地域看護学教育内容の検討をさらに進め，成果を会員校に随時発信する予定である．また，今回の指定規則改正を契機に，大学院化あるいは専攻科での教育にシフトしていく教育機関が増加することが予想される．そのような教育機関のニーズに応え，後押しができるよう，現在保健師基礎教育検討会では大学院カリキュラム検討ワーキングを立ち上げた．今後，カリキュラムモデルの提案や上乗せの方策についてのQ＆Aの発信など，上乗せ教育を一層推進できるよう活動していく予定である．
また，今後の社会情勢の変化と国民のニーズに十分応えることができ，未知の脅威に立ち向かうことができる保健師を国民に理解してもらうためにも，保健師の技術についても明確化する必要があると考えている．日本保健師連絡協議会でも検討されているが，保健師にかかわる他団体とも意見交換し，保健師の技術についての検討を開始できるよう進めていきたい．
本協議会は，いずれの教育機関にあっても，保健師基礎教育を担う教育機関および教員の責務は，ガイドラインにある卒業時到達度を満たす保健師実践能力を有した保健師を社会に送り出すことである．
最後になりますが，これからも本協議会は，保健師の実践能力の向上を目指して，関連する団体，教育機関，地域と連携・協働して教育に関わるさまざまな活動を推進していきますので，会員校の皆様にはご支援・ご協力をいただきますようお願いいたします．
