線溶亢進型DICを合併したAML-cuplikeの1例

盛合 亮介; 遠藤 明美; 山田 暁; 望月 真希; 近藤 崇; 淺沼 康一; 柳原 希美; 髙橋 聡

doi:10.14932/jamt.17-69

Abstract

症例は30歳代，女性。咽頭痛，発熱のため近医を受診したところ，白血球増多，貧血，血小板減少を認め，急性白血病疑いで当院紹介受診となった。入院時の白血球数は40.7 × 10⁹/Lと増加し，芽球細胞を96.6%認めた。末梢血中のcuplike芽球比率は，11.2%であった。凝固線溶検査では，FDP > 150 μg/mL，D-dimer > 150 μg/mL，SFMC 52.4 μg/mL，TAT 58.9 ‍ng/‍mL，PIC 17.2 μg/mLであり，線溶亢進型DICの所見を呈していた。骨髄血塗抹標本では芽球細胞が大部分（97.8%）を占めていたが，cuplike芽球比率は1.6%とほとんど見られなかった。芽球細胞の細胞表面抗原解析では，CD13，CD33，MPOが陽性，CD34，HLA-DRは陰性であった。さらに，染色体分析では正常核型で，FLT3-ITDが検出された。以上の結果より，AML-cuplikeと診断された。本症例では骨髄血でのcuplike芽球比率が非常に少なく，AML-cuplikeを診断するには骨髄血塗抹標本だけでなく，末梢血塗抹標本観察を行うことが重要であった。また，AML-cuplikeはDIC合併など凝固線溶動態について十分な解析がなされていないため，症例の蓄積が必要と思われる。

I　はじめに

AML-cuplikeは，形態的に陥入した核（cuplike nuclei; CN）を有するAMLで，2004年にKussickら¹⁾により報告された。頻度はacute promyelocytic leukemia（APL）とacute monocytic leukemia（AMoL）を除外したAMLの3.8%¹⁾，あるいはAPLを除外したAMLの21.2%²⁾と報告されている。WHO分類第4版では独立した疾患単位としては認められていないが，細胞免疫学的にCD34とHLA-DRが陰性である。さらに，染色体は正常核型であるが，FMS-like tyrosine kinase3-internal tandem duplication（FLT3-ITD）を高率に認めるという特徴を有する。

今回我々は，線溶亢進型DICを合併したAML-cuplikeの1例を経験したので，文献的考察を加え報告する。

II　症例

患者：30歳代女性。

主訴：倦怠感，咽頭痛，発熱。

既往歴：5歳時マイコプラズマ肺炎。

家族歴：特になし。

現病歴：2014年12月から倦怠感を自覚。2015年2月中旬より咽頭痛，発熱が出現したため，近医を受診。血液検査で，白血球増多，貧血，血小板減少を指摘され，急性白血病疑いにて当院紹介受診となった。

入院時検査成績（Table 1）：末梢血液検査では，赤血球数2.42 × 10¹²/L，HGB 8.0 g/dL，血小板数68 × 10⁹/Lと貧血および血小板減少を認めた。白血球数は40.7 × 10⁹/Lと増加しており，白血球分類ではN/C比が高く，核クロマチンが繊細な芽球細胞が96.6%みられた。これら芽球細胞の中には，CNや，細胞質にアズール顆粒を有する細胞（Type II芽球）もみられた（Figure 1A）。Kussickら¹⁾の定義に従いCNを有する細胞（cuplike芽球）の比率を算出したところ，芽球細胞中に11.2%認められた。生化学検査では，LDが378 U/L，CRPが2.13 mg/dLと高値を示した以外特に異常はみられなかった。凝固線溶検査では，PT 65.9%と低下，Fbg 138 mg/dLと減少，FDP > 150 μg/mL，D-dimer > 150 μg/mL，SFMC 52.4 μg/mL，TAT 58.9 ng/mL，さらにPICが17.2 μg/mLと異常高値であり，線溶亢進型DICの所見を呈していた。

Table 1 入院時血液検査所見

CBC		白血球分類		生化学		凝固線溶
WBC	40.7 × 10⁹/L	Blast	96.6%	TP	7.5 g/dL	PT	65.9%
RBC	2.42 × 10¹²/L		（Cuplike* 11.2%）	ALB	4.1 g/dL	PT-INR	1.25
HGB	8.0 g/dL		（Type II* 14.0%）	T-Bil	0.7 mg/dL	APTT	29.0秒
HCT	23.0%	Promyelo	0.3%	D-Bil	0.1 mg/dL	Fbg	138 mg/dL
PLT	68 × 10⁹/L	Myelo	0.3%	CK	52 U/L	FDP	> 150 μg/mL
Reti	2.0%	Stab	0.0%	AST	32 U/L	D-dimer	> 150 μg/mL
		Seg	0.0%	ALT	43 U/L	AT	88%
		Lymph	2.8%	LD	378 U/L	SFMC	52.4 μg/mL
		Mono	0.0%	ALP	180 U/L	TAT	58.9 ng/mL
		Eo	0.0%	CRE	0.65 mg/dL	PIC	17.2 μg/mL
		Baso	0.0%	UA	4.7 mg/dL
		NRBC	2/100 WBC	UN	9 mg/dL
				CRP	2.13 mg/dL

*全芽球中に占める割合

Figure 1

末梢血および骨髄血塗抹標本

A：末梢血，メイ・ギムザ染色（×1,000），B：骨髄血，メイ・ギムザ染色（×1,000），C：骨髄血，ミエロペルオキシダーゼ染色（基質：2.7-Diaminofluorene）（×1,000）

骨髄検査所見（Table 2）：有核細胞数912.0 × 10³/μLと過形成で，巨核球数は0.00/μLと著減していた。細胞分類では，芽球細胞が全有核細胞の97.8%を占めていたが，cuplike芽球比率は芽球の1.6%と末梢血に比べて少なかった（Figure 1B）。芽球細胞の特殊染色を行ったところ，ミエロペルオキシダーゼ（MPO）強陽性であり（Figure 1C），フローサイトメトリー法による細胞表面抗原解析では，CD13，CD33，MPOが陽性，CD34，HLA-DRは陰性であり，AML-cuplikeに矛盾しない発現パターンであった。MPO強陽性，CD34，HLA-DR陰性の検査所見，および線溶亢進型DICを合併していることより，APLも疑われたが，PML-RARA融合遺伝子は認めず，APLは否定された。さらに，染色体分析では正常核型で，FLT3-ITDが検出された。以上の結果より，AML-cuplike（WHO分類；AML without maturation，FAB分類；M1）と診断された。

Table 2 骨髄検査所見

骨髄像		細胞表面マーカー検査（CD45 gating）
NCC	912.0 × 10³/uL	CD2	0.1%
Mgk	0.00/uL	CD3	0.7%
Blast	97.8%	CD5	0.5%
	（Cuplike* 1.6%）	CD7	0.2%
	（Type II* 7.8%）	CD10	0.1%
特殊染色		CD13	73.3%
ミエロペルオキシダーゼ（MPO）	強陽性	CD14	0.2%
染色体分析		CD19	0.8%
46,XX		CD20	0.5%
遺伝子検査		CD22	0.7%
PML-RARA融合遺伝子（FISH）	陰性	CD33	99.7%
FLT3-ITD**（PCR）	陽性	CD34	0.2%
		HLA-DR	0.3%
		Cyto-CD3	0.9%
		MPO	83.7%
		TdT	0.0%

*全芽球中に占める割合，**FMS-like tyrosine kinase 3-internal tandem duplication

III　考察

AML-cuplikeは，細胞形態所見から染色体・遺伝子異常を推測できる疾患の一つである^3),4)。AML-cuplikeの典型的所見は，正常核型で，FLT3-ITDを有しており，nucleophosmin 1（NPM1），isocitrate dehydrogenase（IDH）変異を持つ頻度が高い⁵⁾。細胞免疫学的にはCD34とHLA-DRを欠失しており，MPO強陽性，芽球比率が高く，FAB分類ではM1，M2と分類されるものが多いと報告されている^2),6)。本症例もAML-cuplikeの典型的所見を呈していた。

AML-cuplikeは，核の陥入が核径の25%以上を占めるcuplike芽球が全芽球の10%以上認められるAMLと定義されている¹⁾。本症例における末梢血のcuplike芽球比率は，11.2%と定義を満たしていたが，骨髄血では1.6%と少なかった。Parkら²⁾は，44例のAML-cuplike症例の末梢血と骨髄血におけるcuplike芽球比率を比較しており，末梢血ではAML-cuplikeの定義を満たすが，骨髄血では定義を満たさない症例が56.8%，末梢血，骨髄血ともに陽性の症例が34.1%，末梢血陰性で，骨髄血陽性の症例が9.1%と，末梢血に比べ骨髄血ではAML-cuplikeの定義を満たさない症例が多いことを報告している。また，Kroschinskyら⁷⁾，Carluccioら⁸⁾も末梢血に比べ骨髄血では，cuplike芽球比率が少ないことを報告している。末梢血に比べ骨髄血でcuplike芽球比率が少ない理由として，細胞密度が挙げられているが，未だ明らかになっていない⁸⁾。本症例のように骨髄血でのcuplike芽球比率が少ない場合，骨髄血塗抹標本のみからAML-cuplikeの診断を行うことは定義上も困難であり，末梢血塗抹標本観察での評価の重要性を再認識した。

AML-cuplikeの凝固線溶動態を多数例で解析しているのは1報⁶⁾のみであり，AML-cuplike群は対照群と比較してD-dimer濃度が有意に高値であったと報告されている。また，凝固線溶項目を測定しているAML-cuplike症例は，本症例を含めて6報，7症例報告されている^9)～13)（Table 3）。いずれの症例もFDPあるいはD-dimer濃度が高値で，DIC合併は「疑い」を含めると4例であり，DIC合併率は57.1%となる。APLを除くAML，およびAPLのDIC合併率は，それぞれ31.6%，78.0%であり¹⁴⁾，AML-cuplikeはAPLと同様に，他のAMLより高率にDICを合併する可能性がある。各症例のcuplike芽球比率とFDPおよびD-dimer濃度との関係をみると，cuplike芽球比率の多い症例がFDPやD-dimerが高値となる訳ではなく，一定の傾向はみられなかった。しかし，cuplike芽球比率と凝固線溶項目を測定している症例数が少ない上に，末梢血および骨髄中両方のcuplike芽球比率を報告しているのは本症例を含め2例のみである。また，AML-cuplikeではType II芽球も出現するが¹⁵⁾，Type II芽球比率を算出しているのは本症例のみであり，凝固線溶動態との関係を比較することはできなかった。今後，症例を蓄積しcuplike芽球およびType II芽球比率と凝固線溶動態との関係を解析する必要がある。

Table 3 凝固線溶項目を測定しているAML-cuplikeの症例報告

		Cuplike芽球比率（%）		FDP （μg/mL）	D-dimer （μg/mL）	PIC （μg/mL）	DIC合併
		PB	BM	FDP （μg/mL）	D-dimer （μg/mL）	PIC （μg/mL）	DIC合併
森ら，2008⁹⁾		27.1	不明	NT	5.99	NT	不明
吉岡ら，2009¹⁰⁾		12.0	14.0	47.4	18.8	9.9	有
菱木ら，2009¹¹⁾		不明	30.0*	37.0	NT	NT	不明
Jalal S et al., 2009¹²⁾		不明	不明	NT	61.6	NT	不明
西村ら，2013¹³⁾	症例1	不明	21.0	108.4	NT	NT	疑
西村ら，2013¹³⁾	症例2	不明	38.0	28.0	NT	NT	疑
本症例		11.2	1.6	> 150	> 150	17.2	有

*文献では，約3割と記載されている。NT：not tested

線溶亢進型DICの代表的基礎疾患としてAPLがあるが，その他の急性白血病においても比較的線溶亢進型DICに類似した病態となることが多い。APLを除く急性白血病に合併したDIC症例の平均PIC濃度は4.3 ± 2.0 μg/mL，APLのそれは9.3 ± 6.0 μg/mLとさらに高値を呈する¹⁶⁾。AML-cuplikeにおけるPIC濃度は，本症例を含め2例のみしか測定されていないが，それぞれ17.2，9.9 μg/mLとAPLに匹敵するほど高値である。APLにおける線溶亢進の機序の一つとしてAPL細胞上のアネキシンII高発現が知られている¹⁷⁾。また，APL以外の急性白血病においてもアネキシンIIが高発現している症例が報告されている¹⁷⁾。AML-cuplikeにおける線溶亢進の機序については不明であるが，線溶亢進型DICを合併したAML-cuplikeの芽球においてアネキシンIIの発現を評価することは，DICの発症機序解明の上で重要と思われた。

IV　結語

線溶亢進型DICを合併したAML-cuplikeの1例を経験した。AML-cuplikeは，DIC合併など凝固線溶動態について十分な解析がなされていない。今後，多数例の検討により，病態がより明らかになることが期待される。

本研究は当院での臨床研究審査委員会の対象とならないため，臨床研究審査委員会の承認を得ていない。

COI開示

本論文に関連し，開示すべきCOI 状態にある企業等はありません。

文献

1) Kussick SJ et al.: “A distinctive nuclear morphology in acute myeloid leukemia is strongly associated with loss of HLA-DR expression and FLT3 internal tandem duplication,” Leukemia, 2004; 18: 1591–1598.
2) Park BG et al.: “Association of cup-like nuclei in blasts with FLT3 and NPM1 mutations in acute myeloid leukemia,” Ann Hematol, 2013; 92: 451–457.
3) 宮地勇人：「【血液細胞形態判読の極意】急性白血病を正しく診断するためのポイント」，臨床検査，2015; 59: 697–704.
4) Hasserjian RP et al.: Myelodysplastic syndrome with isolated del(5q), WHO Classification of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 4^th ed, IARC, 102, Lyon Press, 2008.
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17) Menell JS et al.: “Annexin II and bleeding in acute promyelocytic leukemia,” N Engl J Med, 1999; 340: 994–1004.

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