2018 Volume 67 Issue 5 Pages 652-659
臨床検査技師に必要なノンテクニカルスキルを明らかにして検討した報告は少ない。当院検査部では臨床検査技師のためのノンテクニカルスキルを設定し，これを向上させるための試みを行ってきた。本検討ではこの試みが技師のノンテクニカルスキル向上に役立っているかを調査した。2013年1月，技師10名から成る検査部ワーキンググループを立ち上げ，65名の技師から395個のノンテクニカルスキルを収集した。ワーキンググループで状況認識，意思決定，コミュニケーション，チームワーク，リーダーシップ，ストレス・疲労管理の6つの視点から，27の「検査室のノンテクニカルスキル」を決定した。この中から毎月1つを強化スキルとし，リーフレット，メールでの配信，掲示などによって周知した。各スキルについて自己評価を6か月ごとに行ったところ，介入前に比べて向上が見られた。ノンテクニカルスキルの評価には経験年数，部署によって6つの視点ごとに違いが見られた。臨床検査技師のノンテクニカルスキルはこうした試みにより向上する可能性がある。
日本には「遠慮」や「察し」，「空気を読む」「あまえ」「長いものには巻かれろ」など，独特の意思疎通のための文化がある。これらは社会や組織に必要な面もあるが，医療においてはエラーの原因となることがある。航空産業では安全を確保するために，人・機器・情報などのリソースを有効利用してクルー・リソース・マネジメント（crew resource management; CRM）を開発し，human factor（人的要因）を明らかにし，スタッフを教育することで重大な航空機事故を減少させる努力がなされてきた。そして，医療においてもこうしたCRM的手法が医療安全に取り入れられてきた1)～9)。
ノンテクニカルスキル（Non-Technical Skills）は認知的，社会的，または個人的資質に関するスキルである10)～12)。安全かつ効率的に業務を行うために重要なスキルであり，専門的手技（テクニカルスキル）では補うことができない。ノンテクニカルスキルは特別な知識を必要としないが，「当たり前のことを当たり前にやる」という理解ではこれを向上させることはできない。human factorを理解したうえで，業務が行われるそれぞれの現場に合わせたノンテクニカルスキルを明らかにし，それを各人が向上させることでエラーの要因を少なくすることができる。
外科医・麻酔科医・手術室看護師ではノンテクニカルスキルが明らかにされ，その向上のための努力がなされてきた13)～16)。しかし，我々の調べえた限りでは，これまで臨床検査技師のためのノンテクニカルスキルを明らかにし検討した報告はない。当院検査部では検査室でのエラーを減らす目的で，2013年10月に臨床検査技師のためのノンテクニカルスキルを設定し，これを向上させるための試みを行ってきた。本検討ではこの試みが臨床検査技師のノンテクニカルスキルの向上に役立っているかを調査した。
2013年1月，臨床検査技師65名が小舘尚文12)，Reid論文8)（医療の質・安全学会誌 7(4), 2012）を読んで，医療におけるノンテクニカルスキルの重要性について学習した。そして，検査部内の10部署（一般，細菌，血液，生化学・血清，輸血，心電図，超音波，脳波，細胞診，病理）の65名の技師から，395個のノンテクニカルスキルの候補を収集した。そして技師10名から成るワーキンググループ（検査部ノンテクニカルスキル委員会）を立ち上げ，状況認識，意思決定，コミュニケーション，チームワーク，リーダーシップ，ストレス・疲労管理の6つの視点より，395個の候補から「わかりやすさ」「普遍性」「実行可能性」を考慮して，「検査室のノンテクニカルスキル15」を決定した（Table 1）。2013年10月（介入開始）から，この15個のノンテクニカルスキルの中から毎月一つずつを，「検査部の月間強化スキル」としてリーフレットを作成し（Figure 1），これを月の初めに各技師に院内メールで配信した。加えて，各部署に一部ずつ配布して掲示し，技師の注意を喚起した。また，検査室で発生したインシデントの原因を検討する際，ノンテクニカルスキルの視点からも考察するようにした。
| 分類 | No. | ノンテクニカルスキル15（2013年10月） | No. | ノンテクニカルスキル12（2015年4月） |
|---|---|---|---|---|
| 状況認識 | 1 | その日1日の部署の業務，自分の業務を把握する | 1 | ｢いつもと違う何か｣を見逃さない |
| 2 | 整理整頓，清潔を心がける | 2 | ｢この後どうなるか｣予測されるトラブルを回避しよう | |
| 3 | 「まぁいいか」と放置しない | |||
| 意思決定 | 4 | 「報告・連絡・相談」を徹底する | 3 | 「当然～してくれるだろう」と思い込まない |
| 5 | わからない，おかしいと思ったら声に出す | 4 | 独りよがりな判断をしない | |
| 6 | 「誰が正しいか」ではなく「何が正しいか」を考える | |||
| コミュニケーション | 7 | 理解できなければ聞き返す | 5 | 伝わっていないと感じたら，もう一度伝えよう |
| 8 | 「ありがとう」，「お疲れ様」と声をかける | 6 | わかりやすく簡潔に伝える | |
| 9 | 声をかけられたら返事をする | |||
| チームワーク | 10 | 引き継ぎをしっかり行う | 7 | 部署を離れる時は，行き先をはっきり伝えよう |
| 11 | 誰かが困っていたら声をかける | 8 | チームの方向性を皆で共有しよう | |
| 12 | 新しい情報・知識は皆で共有する | 9 | 相手の身になって考えよう | |
| リーダーシップ | 13 | 今，チームのために何をすべきか考える | 10 | 率先して意見を言おう |
| ストレス・疲労管理 | 14 | 困ったこと，不満があったら相談する | 11 | 無理しない，無理させない環境を作ろう |
| 15 | 体調の悪い時は無理せず休む | 12 | 上手に気分転換をはかろう |
月毎に各部署に配布するリーフレットの一例
この取り組みを開始した23か月後の2015年4月，全技師から聞き取りを行い，新たに「検査室のノンテクニカルスキル12」を決定し（Table 1），リーフレットの作成，各技師への院内メールでの配信，各部署での掲示を継続した。2015年12月，「検査部の月間強化スキル」に加えて，これに関連した部署別スキルを設定した。例えば，検査部全体のスキルが「わかりやすく簡潔に伝える」であった場合，部署別スキルは「ポータブル心電図の追加を電話で伝えるときは，患者属性，場所，緊急度を伝える（心電図）」，「血液センターに電話するときは，製剤名・納品日時をはっきりと伝える（輸血）」のように，部署ごとに具体性を持たせた。
2013年9月（介入開始前）から6か月ごとに，上記のノンテクニカルスキルそれぞれについて自己評価を行った。評価基準を1：全くできていない，2：できるときが少ない，3：できるときが多い，4：できるときがほとんどである，5：いつもできている，とし，それぞれのスキルを5点満点とした。各カテゴリーの達成率（%）を（各カテゴリーに含まれるスキルの点数の和／各カテゴリーの配点）×100として評価した。2015年12月（介入開始27か月後）からは，前述した部署別スキルに従って部署別評価を開始した。個人としての評価だけでなく，チームとして評価し，チームの業務の質の向上に結び付けることが必要と考えたからである。上記の評価基準に基づき，毎月の部署別ミーティングにおいて，話し合いを行って点数を付け，これを部署評価とした。
連続変数は平均（95%信頼区間）で表し，群間の比較はMann-Whitney-U検定あるいはKruskal-Wallis検定で解析した。p < 0.05を統計学的有意差ありとし，統計学的解析はStatView4.5（Abacus Concepts, Berkeley, CA）およびEZR（The R Foundation for Statistical Computing, Perugia, Italy）を用いて行った。
2013年9月（介入開始前），2014年3月（介入開始6か月後），2014年9月（12か月後）に行った「検査室のノンテクニカルスキル15」の自己評価の結果をFigure 2とTable 2に示す。⑨「声をかけられたら返事をする」，⑫「新しい情報・知識は皆で共有する」には有意な上昇を認めなかったが，その他の状況認識（①－③），意思決定（④－⑥），コミュニケーション（⑦，⑧），チームワーク（⑩），リーダーシップ（⑬），ストレス・疲労管理（⑭，⑮）には有意な上昇を認めた。12か月後に5点満点のうち，4点以上と評価が高かったのは，状況認識の①，意思決定の④⑤，コミュニケーションの⑦⑧⑨，チームワークの⑩であった。
「検査室のノンテクニカルスキル15」の自己評価
| 介入前 | 6か月後 | 12か月後 | p値（介入前vs. 6か月後） | p値（介入前vs. 12か月後） | |
|---|---|---|---|---|---|
| ① | 3.9（3.65–4.05） | 4.0（3.87–4.22） | 4.1（3.99–4.33） | 0.0112 | 0.001 |
| ② | 3.5（3.28–3.70） | 3.7（3.47–3.87） | 3.8（3.62–3.80） | 0.0363 | 0.001 |
| ③ | 3.5（3.36–3.70） | 3.7（3.54–3.90） | 3.7（3.62–3.93） | 0.05081 | 0.0101 |
| ④ | 3.9（3.72–4.12） | 4.0（3.77–4.15） | 4.2（4.00–4.36） | 0.5506 | 0.0017 |
| ⑤ | 3.8（3.56–4.01） | 3.8（3.65–4.03） | 4.0（3.83–4.19） | 0.4881 | 0.0101 |
| ⑥ | 3.5（3.28–3.70） | 3.6（3.42–3.74） | 3.8（3.68–4.00） | 0.3698 | 0.0036 |
| ⑦ | 3.7（3.46–3.88） | 4.1（3.94–4.30） | 4.1（3.90–4.28） | < 0.0001 | 0.0002 |
| ⑧ | 3.9（3.73–4.15） | 4.1（3.95–4.31） | 4.2（4.00–4.41） | 0.0573 | 0.012 |
| ⑨ | 4.1（3.90–4.32） | 4.2（4.05–4.43） | 4.3（4.19–4.47） | 0.1817 | 0.06359 |
| ⑩ | 3.7（3.50–3.84） | 3.9（3.72–4.06） | 4.1（3.90–4.21） | 0.0039 | < 0.0001 |
| ⑪ | 3.5（3.34–3.72） | 3.7（3.50–3.84） | 3.6（3.45–3.81） | 0.0491 | 0.2396 |
| ⑫ | 3.4（3.21–3.65） | 3.6（3.35–3.75） | 3.5（3.32–3.76） | 0.1402 | 0.3819 |
| ⑬ | 3.3（3.07–3.49） | 3.4（3.27–3.61） | 3.5（3.29–3.63） | 0.07801 | 0.0268 |
| ⑭ | 3.2（2.97–3.41） | 3.4（3.22–3.60） | 3.4（3.21–3.63） | 0.0147 | 0.031 |
| ⑮ | 3.0（2.72–3.18） | 3.3（3.04–3.48） | 3.2（2.98–3.40） | 0.0076 | 0.0424 |
2016年3月（介入開始30か月後），2016年9月（36か月後）に行った「検査室のノンテクニカルスキル12」の自己評価の結果をFigure 3とTable 3に示す。統計学的有意差をもって上昇した項目はなく，反対に，チームワークの一部（⑦「部署を離れる時は，行き先をはっきり伝えよう」），ストレス・疲労管理の一部（⑪「無理しない，無理させない環境を作ろう」）では低下傾向を認めた。2016年9月（36か月後）の自己評価を経験年数別に検討すると（Figure 4），意思決定，コミュニケーション，チームワークの自己評価は経験年数の長い技師で高く，一方，リーダーシップの自己評価は11–20年目の技師で高く，1–10年目の技師で低い傾向を認めた。ストレス・疲労管理の評価は年数に関係なく，他の5項目よりも低い傾向がみられた。経験年数別にリーダーシップの自己評価の経時的変化をみると（Figure 5），経験年数11–20年目の技師に上昇傾向を認めた。
「検査室のノンテクニカルスキル12」の自己評価
| 30か月後 | 36か月後 | p値（30か月後vs. 36か月後） | |
|---|---|---|---|
| ① | 3.7（3.55–3.85） | 3.7（3.56–3.90） | 0.7708 |
| ② | 3.6（3.45–3.73） | 3.6（3.44–3.76） | 0.8674 |
| ③ | 3.7（3.52–3.88） | 3.7（3.56–3.88） | 0.901 |
| ④ | 3.7（3.48–3.86） | 3.8（3.64–3.98） | 0.2363 |
| ⑤ | 3.8（3.63–4.03） | 3.9（3.65–4.05） | 0.9025 |
| ⑥ | 3.4（3.22–3.62） | 3.4（3.15–3.57） | 0.6211 |
| ⑦ | 4.2（3.98–4.40） | 3.9（3.64–4.12） | 0.0504 |
| ⑧ | 3.6（3.39–3.80） | 3.6（3.36–3.79） | 0.9067 |
| ⑨ | 3.7（3.50–3.84） | 3.7（3.52–3.84） | 0.8878 |
| ⑩ | 3.3（3.08–3.60） | 3.4（3.17–3.67） | 0.612 |
| ⑪ | 3.4（3.21–3.64） | 3.2（2.97–3.41） | 0.0993 |
| ⑫ | 3.4（3.22–3.67） | 3.4（3.16–3.58） | 0.6835 |
「検査室のノンテクニカルスキル12」の自己評価（経験年数別）
箱ひげは10，25，50，75，90パーセンタイルを，点は外れ値を示す。
リーダーシップの自己評価（経験年数別）
2016年9月（介入開始36か月後）に行った部署評価と自己評価の比較をFigure 6に示す。すべてのスキルにおいて部署評価は自己評価よりも有意に高かった。ストレス・疲労管理は部署評価においても自己評価と同様に，他の項目よりも低かった。リーダーシップ，ストレス・疲労管理について，これまで部署評価を2回行ったが，両者で上昇傾向を認めた（Figure 7）。
「検査室のノンテクニカルスキル12」の自己評価・部署評価
部署評価の変化
部署評価を検体部門（一般，細菌，血液，生化学・血清，輸血），生理部門（心電図，超音波，脳波），病理部門（細胞診，病理）の3部門に分けて検討すると，部門毎に特徴が見られた（Figure 8）。検体部門ではチームワークの評価が高く，状況認識の評価が低かった。生理部門ではストレス・疲労管理の評価が低かった。病理部門では状況認識，意志決定，リーダーシップの評価が高く，チームワーク，ストレス・疲労管理の評価が低かった。
「検査室のノンテクニカルスキル12」の部門別評価
2013年以降の検査室に関連したインシデントレポート件数の変化をFigure 9に示す。インシデントレポート件数は増加傾向にあり，またレベル3b（濃厚な処置や治療を要した）以上のインシデントは毎年1件以内にとどまっていた。
検査室からのインシデントレポート件数の変化
本検討では我々の検査室で行ってきた臨床検査技師のノンテクニカルスキルを向上させるための試みを評価した。臨床検査技師のノンテクニカルスキルを設定してから約36か月が経過したが，自己評価・部署評価からみると，ノンテクニカルスキルに一定の向上が見られた。また，臨床検査技師のノンテクニカルスキルには技師の経験年数，部署によって特徴が見られた。
リーダーシップの自己評価は経験年数11–20年目の技師において上昇を認めた。これは11–20年目になると役職に就くことが多く，業務全体に対する責任を求められる機会が増すためと考えられる。加えて，この取り組みによって，ノンテクニカルスキルとしてリーダーシップの重要性が各個人に認識された結果とも考えられる。
ノンテクニカルスキルの評価は自己評価よりも部署評価が高い傾向にあった。これは自分自身での評価はチームとしての評価よりも厳しくなりやすいからかもしれない。また，これまでやや抽象的であった各スキルが，部署別に具体性を持たせることによってイメージしやすいものになり，実行・評価されやすくなったことも一因であろう。ノンテクニカルスキルは個人のスキルであるが，その向上によりチームの質も高まることが期待される。チームが円滑に活動しているかの検証をチームで行うことは重要で，当検査室では毎月の部署別ミーティングでノンテクニカルスキルの部署評価を行うことを一つのきっかけとして，自由に意見が言える関係を大切にしている。本研究では部署評価の検討期間が短かったため検証できなかったが，チームとしてノンテクニカルスキルが向上しているかを明らかにすることも今後の課題の一つである。
ノンテクニカルスキルの評価には部門ごとに特徴がみられた。検体部門では取り扱う検査機器が多く，それらの異常やエラーのすべてに迅速に対応することが難しいため，状況認識（『「いつもと違う何か」を見逃さない』など）の評価が低かったと考えられる。生理部門は検査の件数や時間が患者数により左右され，技師のペースで休憩ができないことが多いため，ストレス・疲労管理（『上手に気分転換をはかろう』など）の評価が低かったと考えられる。病理部門では検体受付から染色までの標本作製のための一連の業務を一人の技師が担当し，技師間の協力が必要な場面が比較的少ないため，チームワーク（『無理しない，無理させない環境を作ろう』など）の評価が低かったと考えられる。こうした部署毎のノンテクニカルスキルの特徴を理解し，今後は評価に向上のみられないノンテクニカルスキルについて部署毎に対策を考える必要がある。
2017年3月に技師に聞き取りをしたところ，73%が「この取り組みは検査部の医療安全向上に役立っている」と回答した。「ノンテクニカルスキルに対する意識が高まった」，「以前より部署内での声掛けが増えた」という肯定的な意見がみられた。一方，「医療安全向上に役立っているかわからない」，「役立っていない」との回答はそれぞれ22%と5%で，理由として「マンネリ化してきている」という意見が多かった。こうした点は30か月後と36か月後の自己評価の変化（Table 3）からも示唆され，ノンテクニカルスキルをさらに向上させるための新たな方法を見出す必要がある。
検査室に関連したインシデントレポート件数とその影響度を経時的にみると（Figure 9），インシデントレポート件数は徐々に増加し，その一方で，影響度の大きいインシデントの増加は抑えられている。検査室における医療安全を向上させるために，当検査室ではインシデントが発生すると部長・技師長・リスクマネージャー・サブリスクマネージャー・該当部署の担当技師を含めたリスクマネージメント会議を開き，その原因・背景を調査・考察し，再発防止のための対策を立てている。そしてその内容を検査技師に周知し，加えて，年に2回インシデント報告会を開いて検査技師全員で原因・対策を議論する機会を設けている。インシデントの報告・収集・対策立案が大きな事故を防ぐという意味からは，この臨床検査技師のノンテクニカルスキル向上のための試みは，前述したような活動とともに一定の効果を生んでいると考えられる17)。
臨床検査技師のノンテクニカルスキルを設定し，月毎に目標を明らかにし，自己評価・部署評価を繰り返し行うことでノンテクニカルスキルは向上する。
本論文に関連し，開示すべきCOI 状態にある企業等はありません。
