Abstract
今回我々は，非常に稀な疾患である慢性NK細胞増加症（chronic lymphoproliferative disorders of NK cells; CLPD-NK）の1例を経験したので報告する。症例は80代，男性。息切れ，咳嗽，胸水貯留を認め，精査加療目的に当院入院。入院時の末梢血液検査では，WBCがやや高値であった。白血球分画では，リンパ球数増加を認め，リンパ球の91.0%が大顆粒リンパ球（large granular lymphocyte; LGL）であった。末梢血の細胞表面抗原解析では，CD3陰性，CD56陽性とNK細胞の発現パターンを呈した。初診時の末梢血LGL数は7,024/μL，初診時から6ヶ月後のLGL数は3,365/μLであり，NK細胞増加症の定義を満たしていた。本症例とT細胞大顆粒リンパ球性白血病T-LGLL（T-cell large granular lymphocytic leukemia; T-LGLL）症例のLGL長径を比較したところ，T-LGLL症例より本症例のLGL長径が有意に大きかった（p < 0.01）。しかし，両者のLGL長径の差は約1 μmであり，形態学的に鑑別することは困難である。CLPD-NKを見逃さないためには，リンパ球数の増加を認めた際に，鏡検により形態学的に特徴的なLGLを確認し，フローサイトメトリーによりLGLの細胞表面マーカーの解析を行うことが重要である。
Translated Abstract
Here we report a case of chronic lymphoproliferative disorders (CLPDs) of natural killer (NK) cells (CLPD-NK), which are a very rare group of diseases. A man in his 80s presented with shortness of breath, cough, and pleural effusions, and was admitted to our hospital for further examination and treatment. His complete blood count with differential showed leukocytosis, neutropenia, and lymphocytosis. The peripheral blood smear revealed that 91.0% of the lymphocytes were large granular lymphocytes (LGLs). The blood chemistry tests showed a slightly high total protein level and a slightly low albumin/globulin ratio. Flow cytometry (FCM) of the peripheral blood revealed a CD3(−) CD56(+) immunophenotype, which represents an NK cell immunophenotype. The LGL counts were 7,024/μL on admission and 3,365/μL after six months. These laboratory results of the patient fulfilled the diagnostic criteria of CLPD-NK. Compared with patients with T-cell large granular lymphocytic leukemia (T-LGLL), this patient with CLPD-NK showed significantly larger diameter granular lymphocytes (p < 0.01). However, the difference in the diameter of LGLs between patients with CLPD-NK and T-LGLL was only 1 μm. Therefore, it is difficult to distinguish the origin of LGLs on the basis of morphology. To prevent a misdiagnosis of CLPD-NK, it is important to confirm the presence of LGLs, which can be identified by their specific morphology from the blood smear in the case of lymphocytosis, and to analyze the expression of LGL surface markers by FCM.
I はじめに
慢性NK細胞増加症（chronic lymphoproliferative disorders of NK cells; CLPD-NK）は，WHO分類2008で提唱された疾患概念で，成熟T細胞・NK細胞腫瘍（mature T-cell and NK-cell neoplasms）のカテゴリーに含まれている1)。明らかな原因のない6ヶ月以上持続する末梢血のNK細胞増加症（2,000/μL以上）と定義されており，WHO分類2017においても，CLPD-NKのカテゴリーと定義に変更はない2)。また，CLPD-NKは，T細胞大顆粒リンパ球性白血病（T-cell large granular lymphocytic leukemia; T-LGLL），アグレッシブNK細胞白血病（aggressive NK cell leukemia; ANKL）とともに大顆粒リンパ球（large granular lymphocyte; LGL）が増加するLGL白血病としても知られている3)。本邦での正確な発症頻度は不明であるが，欧米では，LGL白血病（100万人に0.72人の頻度）の10%未満と非常に稀な疾患である3)。今回我々は，リンパ球比率の上昇と免疫グロブリン高値を契機に診断に至ったCLPD-NKの1例を経験したので，文献的考察を加え報告する。
II 症例
症例：80代男性。
主訴：息切れ，咳嗽。
既往歴：強直性脊椎炎，前立腺肥大症，白内障。
現病歴：肺炎を繰り返し，他院にて抗菌薬加療されてきたが，201X年X月に息切れ，咳嗽が出現。さらに胸水貯留を認めたため，精査加療目的に当院呼吸器内科に入院。入院時検査で，リンパ球比率の上昇と免疫グロブリン高値を指摘され，当院腫瘍血液内科にコンサルトされた。
末梢血液検査所見（Table 1）：WBCが9.3 × 109/Lとやや高値であった。白血球分画では，好中球数減少（13.0%, 1,209/μL）とリンパ球数増加（83.0%, 7,719/μL）を認めた。また，リンパ球の91.0%がLGLであった（Figure 1）。生化学所見では，TPが8.6 g/dLとやや高値，A/G比が0.79とやや低値であった。免疫グロブリンは，IgG，IgA，IgMの全てが増加しており，この増加は免疫電気泳動の結果から，ポリクローナルなものであった。また，可溶性インターロイキン2レセプター（soluble interleukin-2 receptor; sIL-2R）も579 U/mLとやや高値で，抗核抗体とリウマチ因子（rheumatoid factor; RF）は陽性を呈した。EBV抗体価は既感染パターン，HTLV-I抗体は陰性であった。フローサイトメトリー法（FCM法）による細胞表面抗原解析ではCD7，CD56，HLA-DRが陽性，CD3，CD4，CD8，CD10，CD13，CD14，CD19，CD20，CD23，CD33，CD34が陰性であった（Table 2）。
Table 1
Laboratory findings on admission data
| CBC |
Biochemistry |
Serology |
| WBC |
9.3 × 109/L |
TP |
8.6 g/dL |
EBV antiVCAIgG |
×80 |
| RBC |
4.83 × 1012/L |
ALB |
3.8 g/dL |
EBV antiVCAIgM |
< ×10 |
| HGB |
12.4 g/dL |
A/G比 |
0.79 |
EBV antiEBNA |
< ×10 |
| HCT |
41.0% |
T-bil |
0.5 mg/dL |
HTLV-1 |
(−) |
| MCV |
84.9 fL |
D-bil |
0.4 mg/dL |
ANA |
×160 |
| MCH |
25.7 pg |
CK |
20 U/L |
PR3-ANCA |
< 1.0 EU |
| MCHC |
30.2 g/dL |
AST |
16 U/L |
MPO-ANCA |
< 1.0 EU |
| PLT |
183 × 109/L |
ALT |
8 U/L |
RF |
28 IU/mL |
| Seg |
12.0% |
LD |
181 U/L |
Anti ds-DNA antibody |
< 10% |
| Band |
1.0% |
ALP |
240 U/L |
Anti sm antibody |
1.1 U/mL |
| Lymph |
83.0% |
CRE |
0.56 mg/dL |
Anti RNP antibody |
< 2.0 U/mL |
| LGL※ |
91.0% |
UA |
4.7 mg/dL |
Anti SS- A antibody |
< 1.0 U/mL |
| Mono |
0.0% |
UN |
11 mg/dL |
Anti SS- B antibody |
1.7 U/mL |
| Eo |
1.0% |
IgG |
2,915 mg/dL |
Anti Scl- 70 antibody |
< 1.0 U/mL |
| Baso |
3.0% |
IgA |
457 mg/dL |
|
|
| |
|
IgM |
208 mg/dL |
|
|
| |
|
sIL-2R |
579 U/mL |
|
|
※ population of lymphocytes
Table 2
FCM analysis in peripheral blood
| FCM |
| CD3 |
8.9% |
CD19 |
0.5% |
| CD4 |
5.4% |
CD20 |
2.4% |
| CD7 |
80.8% |
CD23 |
0.5% |
| CD8 |
8.7% |
CD33 |
2.0% |
| CD10 |
0.1% |
CD34 |
0.2% |
| CD13 |
2.5% |
CD56 |
80.9% |
| CD14 |
1.5% |
HLA-DR |
92.3% |
骨髄検査所見（Table 3）：有核細胞数17.0 × 103/μLと低形成で，巨核球数は33.30/μLであった。細胞分類では，末梢血と同様にリンパ球の比率が64.6%と増加しており，リンパ球の90.1%がLGLであった。FCM法による細胞表面抗原解析では，CD2，CD7，CD11b，CD16，CD56，CD57，HLA-DR，CytoCD3が陽性，CD3，CD4，CD8，CD10，CD13，CD14，CD19，CD20，CD33，CD34が陰性であった。サザンブロット法によるT細胞受容体β鎖Cβ領域再構成，免疫グロブリンH鎖JH再構成は陰性であり，染色体分析では，正常核型であった。
Table 3
Bone marrow examination findings
| Myelogram |
FCM |
| NCC |
17.0 × 103/μL |
CD2 |
42.7% |
CD16 |
81.9% |
| MgK |
33.30/μL |
CD3 |
9.5% |
CD19 |
1.0% |
| Myeloblast |
0.2% |
CD4 |
5.3% |
CD20 |
2.3% |
| Metamyelocyte |
2.0% |
CD7 |
86.2% |
CD33 |
2.2% |
| Bandform |
3.0% |
CD8 |
9.3% |
CD34 |
1.2% |
| Segmentedform |
6.6% |
CD10 |
0.2% |
CD56 |
79.1% |
| Eosino |
4.4% |
CD11b |
89.2% |
CD57 |
35.5% |
| M% |
18.0% |
CD13 |
3.6% |
HLA-DR |
89.5% |
| Mature-Mono |
4.6% |
CD14 |
1.2% |
CytoCD3 |
91.0% |
| Lymph |
64.6% |
Genetic test |
| LGL※ |
90.1% |
T-cell receptor beta chain C beta rearrangement analysis |
rearranged band (−) |
| E% |
9.8% |
| Cellularity |
Hypoplastic |
immunoglobulin heavy chain JH rearrangement analysis |
rearranged band (−) |
| M:E ratio |
1.8 |
|
|
Chromosome examination |
|
|
G-banding |
46, XY |
※ population of lymphocytes
LGL数の推移：初診時の末梢血LGL数は7,024/μLであった。初診時から6ヶ月後の末梢血LGL数は3,365/μLと減少しているものの，いまだ高値であり，明らかな原因のない6ヶ月以上持続するNK細胞増加症の定義を満たしていることからCLPD-NKと診断された。
LGL長径の計測：末梢血にLGLが増加する疾患として，T細胞由来のT-LGLL，NK細胞由来のCLPD-NK，ANKL等がある。そこで，形態学的にT細胞由来とNK細胞由来のLGLが鑑別可能か否か検討した。本症例（100細胞）とT-LGLL（3例，各100細胞）のLGL長径を画像統合ソフトウェアNIS-Elements D（Nikon）にて計測した。検討に用いた標本はSP-10（シスメックス株式会社）を用いて塗抹染色した。統計解析は，ウィルコクソンの順位和検定を用い，統計分析ソフト「R」で行った。その結果，LGL長径のmean ± SDは，本症例で15.25 ± 1.35（μm），T-LGLLで14.34 ± 1.57（μm）であり，本症例のLGL長径がT-LGLL症例より有意に大きかった（p < 0.01）（Figure 2, Table 4）。
Table 4
Comparison of the diameters of LGL
|
CLPD-NK |
T-LGL |
p-value |
| mean ± SD (μm) |
15.25 ± 1.35 |
14.34 ± 1.57 |
< 0.01 |
III 考察
CLPD-NKは，主に成人に生じ，年齢中央値は60歳で，性差は認められない1)。発症原因として，ウイルス感染の関与が示唆4)されているが，詳細は不明である。Poullotら5)の報告によると，CLPD-NKの診断時の臨床症状としては，疲労，B症状（30%）および脾腫（14%）が多いが，約半数は無症状である。また，反復感染（14%）も認められ，感染部位のほとんどは口腔だが，皮膚，消化管，呼吸器にもまれに認められる。血液学的所見としては，リンパ球数増加（56%）や好中球数減少，貧血などの血球減少症（49%）に加えて，多クローン性高γグロブリン血症（20%），LD高値（36%），β2マイクログロブリン高値（66%），抗核抗体（33%）やRF（15%）などの自己抗体陽性を認める頻度が多い。本症例も，高齢で，肺炎を繰り返していた。血液学的所見としては，リンパ球数の増加，好中球数減少，多クローン性高γグロブリン血症に加え，抗核抗体とRFが陽性であり，診断の契機となった。また，本症例では，胸水貯留を認めているが，CLPD-NKの臨床像として胸水貯留の報告はなく，CLPD-NKとの関係については不明である。CLPD-NKで骨髄浸潤を認める症例の割合は70%（29/41）5)，91%（10/11）6)と高率である。また，LGLの骨髄浸潤比率は18～66%6)と症例により様々である。本症例でも骨髄浸潤を認めており，LGLの骨髄浸潤比率は58.2%（リンパ球比率64.6%，LGL比率90.1%）であった。
CLPD-NKは稀な疾患で，多くの症例では長期にわたり緩徐の経過を示し，予後は良好である。しかし，ANKLへ進展した症例も報告7),8)されているので早期発見，早期診断が求められる。早期発見，早期診断のためには，特にリンパ球数が増加している症例で，貧血，好中球減少といった血球減少や自己免疫疾患を伴う場合は，末梢血塗抹標本の鏡検によりLGL増加の有無を確認することが重要である。また，LGLの顆粒は400倍の倍率では鑑別困難な微細なものもあるため，1,000倍でも確認する必要がある9)。
LGLはT細胞由来とNK細胞由来があり，形態学的に鑑別可能か検討が行われている。Tanahashiら10)は，T-LGLL症例とCLPD-NK症例のLGL長径を比較しており，両者に有意差は認められなかったと報告している。我々も本症例とT-LGLL3症例のLGL長径を比較したが，T-LGLL症例より本症例のLGL長径が有意に大きかった。また，我々が検索した限り，CLPD-NKとT-LGLL症例におけるLGLの顆粒の形状（微細・粗大等）を比較した報告はないが，本症例とT-LGLL症例の比較においては顆粒の形状に明らかな違いは認められなかった。今回の検討は，少ない症例での解析であるため，今後は症例数を増やして解析する必要がある。
IV 結語
CLPD-NKの1例を文献的考察を加えて報告した。日常検査でCLPD-NKを見逃さないためには，リンパ球数の増加と鏡検によるLGLの確認が重要である。また，LGLの由来の同定は形態学的には困難であり，FCM法による細胞表面マーカーの解析が必要である。
本論文の要旨は第68回日本医学検査学会にて発表した。
本研究は当院での臨床研究審査委員会の対象とはならないため，臨床研究審査委員会の承認を得ていない。
COI開示
本論文に関連し，開示すべきCOI 状態にある企業等はありません。
文献
- 1) Steven H et al.: “WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues,” Chronic Lymphoproliferative Disorders Of NK Cells, 274–275, International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2008.
- 2) Steven H et al.: “WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues,” Chronic Lymphoproliferative Disorder Of NK Cells, 351–352, International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2017.
- 3) Lamy T et al.: “LGL leukemia: From pathogenesis to treatment,” Blood, 2017; 129: 1082–1094.
- 4) Zambello R et al.: “Serologic and molecular evidence for a possible pathogenetic role of viral infection in CD3-negative natural killer-type lymphoproliferative disease of granular lymphocytes,” Leukemia, 1995; 9: 1207–1211.
- 5) Poullot E et al.: “Chronic natural killer lymphoproliferative disorders: Characteristics of an international cohort of 70 patients,” Annals of Oncology, 2014; 25: 2030–2035.
- 6) Kurt H et al.: “Chronic lymphoproliferative disorder of NK-cells: A single-institution review with emphasis on relative utility of multimodality diagnostic tools,” Eur J Haematol, 2018; 100: 444–454.
- 7) Huang Q et al.: “An aggressive extranodal NK-cell lymphoma arising from indolent NK-cell lymphoproliferative disorder,” Am J Surg Pathol, 2005; 29: 1540–1543.
- 8) Ohno Y et al.: “Acute transformation of chronic large granular lymphocyte leukemia associated with additional chromosome abnormality,” Cancer, 1989; 64: 63–67.
- 9) 石田 文宏，他：「大顆粒リンパ球増多症」，臨床検査，2017; 61: 976–982.
- 10) Tanahashi T et al.: “Cell size variations of large granular lymphocyte leukemia: Implication of a small cell subtype of granular lymphocyte leukemia with STAT3 mutations,” Leuk Res, 2016; 45: 8–13.
