2024 Volume 73 Issue 2 Pages 346-353
はじめに：重度の高カリウム血症は心停止の危険性があり，早期の治療が必要である。天理よろづ相談所病院では血清カリウム値が6.0 mmol/Lを超えた場合を極異常値と設定し，直ちに主治医に報告している。本研究では，極異常値速報に対する医師の対応を調査し，現在の速報体制の改善点について検討した。方法：対象は1年間で高カリウムの極異常値を示した外来患者131名とした。外来での治療状況と高カリウム血症の誘因，速報後の主治医の対応，緊急処置の有無，心電図所見，血清カリウム値とその変化量について調査した。結果：高カリウムの誘因は，慢性腎臓病，過剰摂取，薬の副作用が80%を占めた。緊急処置を要した患者は20例で，14例が7.0 mmol/L以上，または1.5 mmol/L以上の上昇を示した。速報時，8人の患者は診療科に不在で，うち6人は主治医から自宅に連絡し，1人は急性腎不全で緊急入院となった。心電図検査を必要とした29人中6人は2.0 mmol/Lの血清カリウム値の上昇があった。また緊急処置の有無を判断するのに，血清尿素窒素の変化量と血清クレアチニンの変化量が有用であった。結論：現行の外来患者への高カリウム極異常値報告は，医師の対応から有用であると評価できたが，速報時に患者が不在である例も確認できた。外来診療科との連携を強化し，極異常値報告の体制を改善する必要性が明らかとなった。
Introduction: Severe hyperkalemia contains risk of cardiac arrest of requiring early treatment. Our hospital sets serum potassium level exceeding 6.0 mmol/L as extreme values, and it is announced immediately to the attending physician. In this study, we investigated the response of physicians to reports and the adequacy of the current reporting system. Methods: The subjects were 131 outpatients of one-year period with hyperkalemia extreme values. We investigated the response of physicians, hyperkalemia triggers and previous treatment, emergency treatment, electrocardiographic findings, potassium level, and potassium changes. Results: Chronic kidney disease, excessive potassium intake, and the medicament side effects accounted for 80% of trigger. 20 patients required emergency procedures. Most of the patients who were treated emergently showed exceed 7.0 mmol/L or elevated above 1.5 mmol/L. When we announced hyperkalemia to the physician, eight patients had already left the hospital. Six of eight patients responded by telephone, and one of six patient required emergency treatment. Six of 29 who required electrocardiography indicated 2.0 mmol/L higher level of potassium changes. Moreover, by the analyses of biochemical items, it was revealed that the urea nitrogen changes and the creatinine changes were useful to evaluate emergent treatment requirement. Conclusions: The hyperkalemia extreme values reporting in the outpatient were evaluated to be useful by the response of physicians. For the prediction of the patients who required emergency treatment, it was necessary to fix hyperkalemia extreme values report procedure.
極異常値はまれにしかみられない検査値で，統計的には0.5～1.0パーセンタイル値以下，99.0～99.5パーセンタイル値以上の値である1)。一方，パニック値はLundberg2)が，「生命が危ぶまれるほど危険な状態にあることを示唆する異常値で直ちに治療を開始すれば救命しうるが，その診断は臨床的な診察だけでは困難で検査によってのみ可能である」と提唱している。極異常値とパニック値は異なる観点から定義された値であるが，検査項目や設定値には重なる場合もある。極異常値の範囲にはパニック値が含まれているため，極異常値を呈する患者の中には生命が危ぶまれるほど危険な状態にある症例が含まれる可能性がある3)。これらの設定項目と設定値は臨床医との協議が不可欠であり，臨床医に警鐘を鳴らす目的で，極異常値報告はパニック値報告という名目で報告されている施設が多い。
経年的な調査の中で2006年の天理よろづ相談所病院では，外来患者のために設定した血清カリウム値（K）の極異常値は，6.0 mmol/L以上および2.5 mmol/L以下で，それぞれ出現する頻度は，0.4%および0.1%である（Figure 1）。この極異常値の設定に際しては，複数の内科医，小児科医，外科医，外来看護師，病棟看護師などを含む検査適正委員会にて協議され，極異常値報告として速報することが取り決められた。
The frequency was 0.4% and 0.1% when setting the extreme values to 6.0 mmol/L and 2.5 mmol/L, respectively.
K 6.0 mmol/L以上を呈する患者のなかには，重度の高カリウム血症へと進行し，不整脈から心停止に繋がる恐れがあるため早期の治療を要する4)。臨床検査技師から臨床医への緊急連絡の遅れは救命の遅れに繋がるため，迅速かつタイムリーに報告することが望まれる。その一方で患者の病態から予測可能で，当たり前な検査データの範疇に入るものを緊急連絡することは医師の手を煩わせることになる。また採血手技の問題や血小板増多，白血球数増多による偽性高カリウム血症の見極めなど報告前には確認するべき多くのポイントがある5)。検体の前処理から測定，報告までの判断を確実で迅速にするために，検査の専門知識に加え，患者の病態，高カリウム血症を引き起こす誘因とその治療方法などを極異常値報告担当者が理解しておけば，より有効に情報の伝達ができるようになると期待される。
本研究は，天理よろづ相談所病院における高カリウム極異常値速報後の外来診療での対応を調査することで，診療側のニーズにあった極異常値速報体制の改善と連携強化の契機とすることを目的としている。
2020年4月から2021年3月の1年間でK 6.0 mmol/L以上で極異常値速報をした外来患者160件のうち，同一症例14件，試験管内溶血15件を除く合計131例を対象とした。対象の年齢は39～93歳（中央値：74歳），男性80名，女性51名であった。
高カリウムの極異常値報告後に，医師がとった対応と主たる疾患名について調査した。医師の「対応あり」は，高カリウム血症に対し症状の確認，検査の追加，服用薬剤の追加・変更などの処置がカルテ記載で確認できたものとし，「対応なし」は，カルテ記載のないもの（維持透析患者は予定の定期透析があってもカルテに記載がない場合は「対応なし」）とした。また極異常値の報告時に，患者が不在であった状況についても調査した。
さらに「対応あり」群について，医師の対応・処置内容から「緊急処置」と「普通診療内処置」の2群に分類し，カルテ記載より高カリウム血症の誘因とともに調査した。「緊急処置」は緊急透析，glucose-insulin（GI）療法，尿道バルーン留置とし，「普通診療内処置」はカリウム摂取制限の指導，水摂取推奨や現行服薬の指導，服用薬剤の変更・追加あるいは再採血によるKの再検査，心電図・腹部超音波検査による確認，症状確認後にて他院（かかりつけ医）への受診勧奨および維持透析患者の透析予定確認とした。
2． 緊急処置と血清カリウム値およびその変化量との関係「対応あり」93例において，極異常値報告時のK と前回値からの変化量（変化量）を用いて緊急処置との関係をみた。変化量は極異常値報告時の値から前回値（92例は直近1年以内，1例のみ4年前）を差し引いて求めた。
3． 心電図所見と血清カリウム値および変化量との関係「対応あり」93例のうち心電図検査が実施された29例について，Kおよび変化量と心電図所見との関係について解析した。心電図検査については極異常値報告の当日行われた検査を解析し，T波の増高と尖鋭化（テント状T 波），ST部分の上昇，QRS幅の延長，QT時間の延長，P波の不明瞭化のいずれかが確認できたものを心電図の有意所見とした6)。
4． 血液生化学検査と処置内容の比較医師の「対応あり」93例について，血液生化学検査項目20項目の値および変化量を「緊急処置」と「普通診療内処置」の2群間で比較した。有意差検定はMann-WhitneyのU検定を行い，有意水準p < 0.05を有意差ありとした。血液生化学検査項目は赤血球数（RBC），ヘモグロビン（Hb），ヘマトクリット（Ht），平均赤血球容積（MCV），平均赤血球血色素量（MCH），平均赤血球血色素濃度（MCHC），血小板数（PLT），白血球数（WBC），血清中の尿素窒素（UN），クレアチニン（Cr），尿酸（UA），総蛋白（TP），アルブミン（Alb），アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST），アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT），アルカリホスファターゼ（ALP），クレアチン・ホスホキナーゼ（CK），ナトリウム（Na），Kおよびクロール（Cl）とし，統計処理にはStat Flex Ver. 7（アーテック社）を用いた。
高カリウム血症131例を，医師の「対応あり」93例，「対応なし」38例にわけ，主たる疾患名および処置の内訳をTable 1に示した。主たる疾患名は慢性腎臓病（維持透析未導入）76例，慢性腎臓病（維持透析導入済）33例で慢性腎臓病が8割を占めていた。維持透析患者33例のうち25例は「対応なし」であったが，8例「対応あり」で，カリウム摂取制限や現行服薬の指導，服用薬剤の変更などの「普通診療内処置」が7例，GI療法の「緊急処置」が1例であった。
| Major Diseases | n | Physician’s Response | No response | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Emergency Treatment | Non-emergency treatment | Total | |||
| Chronic kidney disease (no dialysis) | 76 | 10 | 59 | 69 | 7 |
| Acute kidney injury | 12 | 9 | 3 | 12 | |
| Chronic heart failure | 2 | 2 | 2 | ||
| Chronic kidney disease (on dialysis) | 33 | 1 | 7 | 8 | 25 |
| Postoperative lung cancer | 1 | 1 | 1 | ||
| Fallopian tube cancer | 1 | 1 | 1 | ||
| Terminal phase | 5 | — | 5 | ||
| Carcinoma of unknown primary | 1 | — | 1 | ||
| Subtotal | 20 | 73 | |||
| Total | 131 | 93 | 38 | ||
医師の「対応あり」93例における，高カリウム血症の誘因と医師の処置内容をTable 2に示した。高カリウム血症の誘因として最も多かったのはカリウム摂取過剰・薬の影響，次いで慢性腎障害の進行であった。対する処置として「緊急処置」20例ではGI療法，緊急透析が行われていた。「普通診療内処置」73例では，カリウム摂取過剰や服用中の薬剤の影響に合わせ，カリウムの摂取制限，水摂取の推奨，服薬指導および服用薬剤の変更であった。
| Description of treatment | Hyperkalemia triggers | Total | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Excessive potassium intake or Side effect of medicine | Progression of chronic kidney disease | Decreased circulating plasma volume | Post-renal failure | Unknown | Blood collection prior to dialysis | Pseudo-hyperkalemia | |||
| Non-emergency treatment 73 |
Additional ECG or abdominal ultrasound | 3 | 3 | ||||||
| Reorder serum potassium test | 2 | 2 | |||||||
| Recommend visit to family doctor | 2 | 2 | |||||||
| Check symptoms or confirm dialysis schedule | 3 | 3 | |||||||
| Instruction patient compliance in addition instruction to reduce potassium intake or increasing water intake | 3 | 1 | 4 | ||||||
| Change or increase in oral medications in addition instruction to reduce potassium intake or increasing water intake | 24 | 1 | 25 | ||||||
| Change or increase in oral medications | 16 | 16 | 2 | 34 | |||||
| Emergency Treatment 20 |
Urethral balloon implantation and change or addition of medication | 1 | 1 | ||||||
| GI therapy and change or addition of medication | 5 | 4 | 1 | 1 | 11 | ||||
| GI therapy | 1 | 1 | 2 | 4 | |||||
| Emergency dialysis | 2 | 2 | 4 | ||||||
| Total | 49 | 29 | 7 | 1 | 1 | 4 | 2 | 93 | |
ECG: Electrocardiogram
GI: glucose-insulin
高カリウム血症131例のうち速報時に患者が不在であった症例が8例あった。不在であった8例に対する医師の対応をTable 3に示した。極異常値報告時に患者が不在であった原因は，術前検査や定期採血等で検査のみの来院，診察後の採血など，いずれも検査後に診察のない患者であった。6例は電話にて極異常値と治療内容の変更についての説明が行われており，そのうち1例は再来院を促され急性腎障害の診断で入院となっていた。「対応なし」の2例では，1例は極異常値報告済みとカルテに記載はあったが，診察日予定日の翌々日まで対応はなく，もう1例は報告時のカルテ記載はなく診察予定日の5日後まで対応されていなかった。
| K (mmol/L) | ΔK (mmol/L) | age | Department | Purpose of patients for coming to the hospital | Physicians’ responses and treatment |
|---|---|---|---|---|---|
| 6.0 | 1.2 | 45 | Gastroenterology | Blood sampling and CT scan only |
No response on reporting day Confirmation of symptoms on scheduled visit (2 days later), the cause was unknown and the patient was placed under observation. |
| 6.0 | 0.6 | 92 | Respiratory Medicine | Blood sampling only |
No response on reporting day Confirmation of symptoms on scheduled visit (5 days later), prerenal renal failure, and instruction increasing water intake. |
| 6.0 | 1.1 | 71 | Orthopedic Surgery | Preoperative examination only | Support by phone, called visit the hospital the next day, and change in oral medications. |
| 6.1 | 0.3 | 86 | Gynecology | Blood sampling and CT scan only | Support by phone, discontinue medication and instruction to reduce potassium intake. |
| 6.2 | 1.0 | 80 | Neurology | Routine medical checkups (Return home after blood sampling) | Support by phone, called to come back the department on the day and change in oral medications. |
| 6.5 | 0.6 | 70 | Gastroenterology | Blood sampling only | Support by phone, confirmation of scheduled dialysis dates at other hospitals. |
| 6.5 | 2.0 | 89 | Gastrointestinal Surgery | Blood sampling only | Support by phone, called to come back the department on the day and diagnosed as acute renal failure and ordered to be hospitalized. |
| 6.6 | 1.5 | 72 | Respiratory Medicine | Postoperative follow-up periodic blood tests only | Support by phone, called visit the hospital the next day, and discontinue medication and instruction to reduce potassium intake. |
ΔK = (present K value) − (previous K value)
医師の「対応あり」93例のKおよびその変化量と緊急処置の関係をFigure 2aに示した。K 7.0 mmol/L以上であった4例中4例が「緊急処置」で，GI療法2例，緊急透析2例であった。またK 7.0 mmol/L未満であっても変化量が1.5 mmol/L以上上昇している25例中10例が「緊急処置」で，GI療法8例，緊急透析1例，尿道バルーン留置1例であった。また，K 7.0 mmol/L未満かつ変化量が1.5 mmol/L未満の64例中6例が「緊急処置」で，そのうち3例はK 6.0 mmol/Lであり，自覚症状の有無や検査所見より「緊急処置」となっていた。
a: Requirement of the emergency treatment (n = 93)
b: Electrocardiographic abnormalities (n = 29)
ΔK = (present K value) − (previous K value)
極異常値報告の当日に心電図検査が実施された29例についてKおよび変化量と心電図所見の関係をFigure 2bに示した。29例のうち有意所見を認めたのは6例で，この6例は全て変化量が2.0 mmol/L以上であった。
4． 血液生化学検査と処置内容の比較血液生化学検査値およびその変化量において，「緊急処置」と「普通診療内処置」の2群間で有意差がみられたのはUN（p = 0.0228），K（p = 0.0019），UN変化量（p = 0.0001），Cr変化量（p = 0.0024），ALT変化量（p = 0.0350），ALP変化量（p = 0.0132），K変化量（p = 0.0006）の7項目であった。有意差がp < 0.01であった4項目について，2群それぞれの検査値またはその変化量の分布をFigure 3に示した。「普通診療内処置」群の丸印で示した1例は，直腸癌の多発転移でターミナル期にある患者で3週間前の受診時に急激な腎機能悪化が確認されており，腎瘻造設を勧められたが本人が希望せず，今回K 6.5 mmol/L，K変化量1.7 mmol/L，UN変化量93.9 mg/dL，Cr変化量5.0 mg/dLで，急性腎障害の診断となり再度腎瘻造設を勧められるが希望せず，8日後に死亡確認となっていた。
Four items resulted in a significance level of p < 0.01 by Mann-Whitney’s U test.
〇: Terminal patients were set in the “Non-emergency treatment” group
ΔK = (present K value) − (previous K value)
ΔUN = (present UN value) − (previous UN value)
ΔCr = (present Cr value) − (previous Cr value)
診療側のニーズにあった極異常値速報体制の改善と連携強化を目的として，高カリウム極異常値速報後の外来診療での対応を調査した。その結果，1年間の対象期間中8例が速報時に患者不在であったことが明らかとなった。
諏訪部7)はパニック値の報告と現状の問題点として，外来患者でパニック値が得られても採血だけで帰宅してしまう場合，主治医がその日のうちに全ての患者データを確認することは通常行われないため，パニック値が放置されてしまう可能性があると述べている。今回，調査した極異常値速報時の患者不在例においては，6例は即時電話にて対応されており，うち1例は「緊急処置」となっていた。残り2例は次回診察日まで対応されていなかったことから，これらは当日いずれも検査後診察予定でない患者で主治医が外来診療科に不在であったと考えられた。現状の極異常値速報体制は医師への電話連絡後に紙面での報告書を送る取り決めとなっているが，外来患者では主治医が診察中であることから診療科への連絡が主になっており，診療科への報告だけでは対応が遅れる可能性があった。このことから，極異常値を示す患者の中には，検査後診察のない患者がいることを意識し，電子カルテにて患者の予定を確認したうえで，報告する相手を判断するひと手間を加えるような極異常値速報体制の改善が必要と考えられた。さらに日本臨床検査医学会からの「パニック値」運用に関する提言書（案）8)では，パニック値の報告により医師がどのように判断し，処置したのかをカルテに記載することが重要で，報告するだけで終わらせないことが求められており，これを実践することが一番の改善策と考える。
極異常値報告時の医師の対応調査では主たる疾患名の多くが慢性腎臓病で，高カリウム血症の誘因と医師の処置内容の関係から分かるように，各々の誘因に対して適宜処置されていた（Table 2）。維持透析患者においても8例は「対応あり」でうち1例はGI療法と「緊急処置」を要するものがあったことから，維持透析患者においても極異常値報告の必要性があったといえる（Table 1）。
緊急処置とKおよびその変化量との関係では，K 7.0 mmol/L以上またはK変化量1.5 mmol/L以上の上昇例は緊急性を要する症例が多かったことから，特に迅速な報告が求められる。心電図所見との関係で有意所見6例すべてがK変化量2.0 mmol/L以上であることからも変化量の上昇値は緊急性の判断となることが裏付けられた。しかし，K 6.0 mmol/LでK変化量1.5 mmol/L未満の症例であっても「緊急処置」の症例が確認され，極異常値報告の基準であるK 6.0 mmol/L以上の設定の妥当性が確認できた。
「緊急処置」と「普通診療内処置」の2群間比較で，血液生化学検査に有意差がみられた項目は，K以外にUN変化量，Cr変化量であり，腎機能の悪化を示唆する項目であった。またALT変化量も有意差が認められ脱水などによる肝血流量の減少も同時に進行している可能性が示唆され，ALP変化量については薬剤の影響も考えられるが明らかなことはわからなかった。松尾ら4)は高カリウム血症の極異常値報告において，主治医の治療方針の意思決定にはUNを含む他の検査項目を同時に速報すべきであると述べている。今回の研究において，有意差を示した項目は治療方針を決定するにあたり補助となる項目と思われ，高カリウムの極異常値報告時には，有意差が認められたUN変化量，Cr変化量，ALT変化量，ALP変化量を同時に伝えることが診療に役立つと考える。また村上ら9)の報告では，K 6.0 mmol/L以上を呈した症例のうち，実際にパニック値として医師に報告した率は13.0%で，この報告率は前回値や患者背景などの情報から必要性を技師が判断していることが要因であり，技師の裁量がパニック値報告の質を左右するとも述べている。極異常値やパニック値の報告の質を担保したうえで効果的な運用を実行していくためには，報告基準（判断）の標準化と技師の教育が必要であり，今回の研究で示した高カリウム極異常値速報の調査結果は，報告基準や報告手順の見直し，および技師教育の材料となりうる。
外来診療における高カリウム極異常値速報に対する医師の対応を調査した結果，迅速な処置に繋がっており，診療科との連携は概ね良好であったが，極異常値報告時に患者が不在であった例もあることが明らかとなった。また緊急処置を必要とする患者の予測に，血清カリウム値とその変化量，血清尿素窒素および血清クレアチニンの変化量が助けとなる可能性があり，確実で効果的な極異常値報告のためには，報告手順の一部を見直す必要があった。
なお本研究は天理医療大学の倫理審査委員会（承認番号：148号），および天理よろづ相談所病院の倫理審査委員会（承認番号：1230号）の承認を得て実施した。
本論文に関連し，開示すべきCOI 状態にある企業等はありません。
