2024 Volume 73 Issue 4 Pages 780-786
医療安全の向上にはできるだけ多くのインシデントレポート（以下，レポート）の提出が必要不可欠とされる。当検査室では2018年度から「one report, platinum report」をスローガンに掲げ，レポート数増加への取り組みを開始した。目標の明確化として「レベル0a・1のレポート数の前年度比50%増加」「医療安全ラウンドの実施」「検体容器へのバーコードラベル貼り付けの徹底」を掲げた。レポート提出方法の改善として，レポート提出を検査室医療安全委員会が一括して行うことで，インシデント事例の発見者が行う作業が大幅に軽減され，インシデント事例報告の心理的ハードルを下げた。看護部とのレポート共有として，インシデント事例の分類を協議した上で，検体容器へのラベル貼り付けの徹底を重点項目とし，レポートを共有した。取り組み前後で総レポート数は326件から1,471件と約4.5倍に増加した。特にレベル0aは41件から465件の約11.3倍に増加した。項目別レポート数は，ラベル貼り付け不良は78件から649件の約8.3倍に増加した。ラベル貼り付け不良でも報告して欲しいと明確に謳うとともに，委員会が一括してレポート提出を行うことで，インシデント事例の発見者が行う作業が大幅に軽減され，インシデント事例を気軽に報告できるようになったためと考えられた。今後は豊富なレポートを根本原因の特定，有効な対策の立案などに活用し，医療安全の向上に役立てていきたい。
Improving medical safety requires the submission of as many incident reports as possible. In our examination room, since the fiscal year 2018, we have adopted the slogan “one report, platinum report” and started efforts to increase the number of reports. As clear objectives, we set out to increase the number of level 0a and 1 reports by 50% compared to the previous year, conduct medical safety rounds, and ensure thorough barcode labeling on specimen containers. To improve the reporting process, the committee streamlined report submission, significantly reducing the workload for incident discoverers and lowering the psychological barrier to reporting incidents. For sharing reports with the nursing department, we discussed incident classification and prioritized thorough labeling of specimen containers, sharing the reports accordingly. Before and after these efforts, the total number of reports increased from 326 to 1,471, approximately 4.5 times higher. Particularly, level 0a reports increased from 41 to 465, about 11.3 times higher. The number of reports related to labeling errors increased from 78 to 649, about 8.3 times higher. This significant increase was attributed to clearly stating the need for reporting labeling errors and the committee’s streamlined report submission process, which reduced the workload for incident discoverers, making it easier to report incidents. In the future, we would like to utilize the abundant reports to identify root causes, develop effective countermeasures, and improve medical safety.
当院は630床を有し，地域周産期母子医療センター・救命救急センターなどの指定を受け，尾張北部医療圏の中心的役割を担う施設である。病院医療安全委員会は，医療安全管理体制の確保および推進のために設置され，診療部，看護部，臨床検査室など院内全13部門から委員が選出されている。月1回の委員会ならびに週1回の事例検討会を開催し，発生事象の共有，事象の分析，再発防止策の検討などを行っている。臨床検査室は，50名以上の臨床検査技師からなり，化学免疫，血液凝固など8部門に分かれている。室長，課長ならびに8部門から1名ずつ選出された委員の計10名からなる検査室医療安全委員会（以下，委員会）を設置しており，月1回の委員会開催を通じて積極的なインシデントレポート（以下，レポート）の提出を促してきた。医療安全の向上にはできるだけ多くのレポート提出が必要不可欠とされる。その理由として，「ハインリッヒの法則」が挙げられる。ハインリッヒの法則とは，1件の重大な事故の背景には，29件の軽微な事故と300件のヒヤリハットが隠れている，とされるものである1)。この法則は労働災害の分野でよく知られるが，医療現場を含めた様々な場面にも適用されると考えられている。すなわち重大な事故を防ぐには，事故に発展しなかったヒヤリハット事例を含むレポートを数多く提出し，様々な事例を共有し，その中から重大な事故になり得る根本原因を見つけ，有効な対策をあらかじめ立てることが重要である2)。しかしレポート数は平均1日1件未満に留まっていた。委員会では，適切なレポート提出数が確保されていない状況では，適切な事例分析ならびにその先にある根本原因の特定は極めて困難であると考えた。そこで2018年度から「one report, platinum report」をスローガンに掲げ，レポート数増加の取り組みを開始した。なお，「one report, platinum report」は，提出される1つ1つのレポートが医療事故を減らす為の特別なレポートになって欲しいとの意味を込めたスローガンである。当検査室で行ったレポート数増加の取り組みとその結果を報告する。
事前検討として，当検査室でレポート数が少ない原因について，委員会で分析を行った結果，以下の3つが挙げられた。
・検査室の医療安全目標が曖昧で具体的な行動指針がなかったこと。
・レポート作成が煩雑であったこと。
・他部門と事例の共有・連携ができておらず，レポートが十分に活かされていないこと。
3つの原因に対して，それぞれの目標と対策を立てた。順に紹介する。
1． 目標の明確化検査室の医療安全目標が曖昧で具体的な行動指針がなかったことに対して，目標の明確化を行った。「one report, platinum report」の取り組み開始前の2017年度と，取り組みを開始した2018年度における，当検査室の医療安全目標をTable 1に示す。
| 2017年度 | 2018年度 |
|---|---|
| 1．事例発生統計により傾向を把握する 2．採血管や検体採取など他部門に依存するインシデントに注目し対策を検討する 3．事例はスタッフ全員で共有して再発防止に努める |
1．レベル0a，1のレポート提出数の増加（前年度比50%増） ・患者に不利益がなくてもor少なくても，報告を徹底する（例：結果報告遅延など） ・具体的な事例を複数挙げて，レベル分類をわかりやすく教育する 2．医療安全ラウンドの実施・現場環境の改善を通してリスクを低減する ・指さし呼称，ダブルチェックの実施確認を行い，実施率を向上させる ・他部署の委員と現場の職員が事例を共有し，リスク管理に複数の視点を持つ ・ラウンド結果を検査科全体連絡会で周知し，全員で共有する 3．検体容器へのバーコードラベル貼り付けの徹底 ・バーコードラベルの貼付けられていない検体が届いた際，レポート提出，送り先への周知とともに，その発生原因を探る ・看護部業務検討委員会，病棟検査技師などと連携し，周知徹底を行う |
取り組み前の2017年度ならびに取り組み後の2018年度検査室医療安全目標を表に示した。
2017年度の目標は，数値目標がなく，具体的な行動についても記載があいまいであり，レポート提出は個々の判断に委ねられていた。そこで2018年度は，具体的な数字や行動を目標に設定することとし，委員会で協議を重ねて3つの目標を定めた。
1つ目の目標は，「レベル0aおよびレベル1のレポート数の前年度比50%増加」とした。当院におけるインシデント・アクシデント事例のレベル分類についてTable 2に示す。
| 事象レベル | |
|---|---|
| 0a | 仮に実施されていても，患者への影響は小さかった（処置不要）と考えられる |
| 0b | 仮に実施されていた場合，患者への影響は中等度（処置が必要）と考えられる |
| 0c | 仮に実施されていた場合，身体への影響は大きい（生命に影響しうる）と考えられる |
| 1 | 実害はなかったが，患者へ何らかの影響を与えた可能性は否定できない |
| 2 | 処置や治療は行わなかった（患者観察の強化，バイタルサインの軽度変化，安全確認のための検査などの必要性を生じた） |
| 3a | 簡単な処置や治療を要した（消毒，湿布，皮膚の縫合，鎮痛剤の投与など） |
| 3b | 濃厚な処置や治療を要した（バイタルサインの高度変化，人工呼吸器の装着，手術，入院日数の延長，外来患者の入院，骨折など） |
| 4 | 永続的な障害や後遺症が残る場合，またはそうなる可能性が高く治療継続中 |
| 5 | 死亡（原疾患の自然経過によるものを除く） |
当院で使用される事象レベルとインシデント・アクシデント事例を表に示した。
当検査室でレベル0aに分類される事例として「ラベルの貼り付け方が規定の位置からずれており，分析機器で読み込みできなかった。」「気送管を違う部署に送った。」，レベル1に分類される事例として「必要な採血管に加えて，余分な採血管も採取した。」「気送管内で採血管から血液が漏れていた。」などがある。
目標設定にレベル0aと1を選んだ理由としては，患者に直接的な不利益がない，または極めて少ないと思われる事例での報告を徹底することで，ハインリッヒの法則に基づいたレポート数の適正化を目指すことを明確にするとともに，レポートを積極的に提出する文化を醸成することに繋がり，他のレベルのレポートも自ずと増加すると考えたからである。
2つ目の目標は，「医療安全ラウンドの実施」とした。委員会が検査室のラウンドを行い，医療事故に繋がる危険性が潜んでいないかを確認した。危険性が認められた場合は，レポート提出を行ってもらい，改善につなげることとした。また医療安全ラウンドの結果は委員会を通じて検査室全体に周知し，全員で共有することで，レポート提出の意識向上を図った。
3つ目の目標は，「検体容器へのラベル貼り付けの徹底」とした。ラベル貼り付け不良の事例として，「ラベルが規定の位置からずれており，分析機器で読み込みできなかった。」「採血管にラベルが貼り付けられておらず，輪ゴムで括りつけられていた。」「検体にラベルが貼り付けられておらず，ラベルと一緒にビニール袋に入れられていた。」などが挙げられた。ラベル貼り付け不良の事例については，検体とラベルが紐づかなくなり，検体紛失や検体取り違えに繋がる危険性があるため，積極的なレポート提出を促した。
2． レポート提出方法の変更当検査室では，インシデント事例の発見者に課せられるレポート作成が煩雑であることに加え，技師間でレポートの記載方法や事例のレベル設定が統一されていないことなどの要因が重なり，レポートを提出することが億劫になっていた。これに対し，個々に任せられていたレポート提出を，委員会が一括して行うこととした。これによりインシデント事例の発見者が行う作業が大幅に軽減されることで，インシデント事例報告の心理的ハードルが下がり，レポート数増加に繋がると考えた。
3． 看護部とのレポート共有他部門，特に検査室と密接に関わる看護部について，事例の共有・連携ができておらず，レポートが十分に活かされていないことに対し，看護部と検査室の間で定期的なレポート共有を図ることとした。
レポート共有の取り組みに先立ち，看護部と検査室でインシデント事例に関する共通言語を作成し共有する必要があると判断した。そこで，看護部と検査室で協議しインシデント事例の分類を決定した。インシデント事例の分類と代表事例についてTable 3に示す。
| 大項目 | 小項目 | 例 |
|---|---|---|
| ラベル関連 | ラベルの貼り間違い・忘れ | 同一患者での採血管とラベルの入れ違い |
| ラベルの貼り方（横貼り，はがれなど） | ラベルの位置不良 | |
| 採血関連 | 再採血・再採取（量不足，溶血など） | 採血量不足による再採血の依頼 |
| 採血（その他のトラブル） | 駆血帯の紛失 | |
| 採取容器間違い（それによる再採取含む） | 準備する採血管の種類間違い | |
| 受付業務 | 他科での処置を中央処置室で受付した | |
| 検体運搬 | 気送管関連 | 気送管内で検体から血液が漏れていた |
| 検査実施忘れ（検査科内） | 検体を受付後，測定を失念した | |
| 検体置き忘れ | 検査室内で検体を長時間放置した | |
| 検体紛失（それによる再採取含む） | 検体紛失し，再採血を実施した | |
| 検体放置・実施忘れ（検査科外） | 検体を病棟に放置した | |
| 患者関連 | 患者・患者家族対応 | 説明を誤り患者を怒らせた |
| 患者取り違え | 検体に違う患者のラベルが貼られていた | |
| 患者放置 | 受付せずに患者が待っていた | |
| 食事摂取 | 飲食禁止が必要な検査での食事摂取 | |
| 検査実施 | 結果誤送信 | 違う患者のデータを送ってしまった |
| 結果報告遅延 | 規定の時間内に結果が送られなかった | |
| 検査結果間違い・所見見逃し | 結果の解釈を誤った | |
| オーダー関連 | 検査オーダーミス | 誤った検査オーダーをたてた |
| 検査オーダー忘れ | 検査オーダーをたて忘れた | |
| 輸血関連 | 輸血（その他） | 誤った製剤を払い出してしまった |
| 輸血認証忘れ | 輸血認証がなされていない | |
| その他 | その他 | 機器不良 |
当検査室におけるインシデント事例を分類し，一例を表に示した。
Table 3を看護部と検査室で共有することで，検査室から看護部への事例報告の際に，事例の概要を迅速に把握できるようになった。
看護部と検査室の間でレポート共有を図る場として，看護部長を含む看護部3名と室長・課長を含む委員会メンバー3名で月1回のミーティングを設置した。ミーティングでは検査室と看護部の双方が関係するレポート提出の概況を把握することを主な目的とした。
2018年度はTable 1に示した目標の1つである「検体容器へのラベル貼り付けの徹底」を重点項目とし，看護部とレポートを共有した。その際はハインリッヒの法則に基づき，ラベル貼り付け不良などの小さな事例を徹底的に無くすことが検体紛失などの重大な事例発生を防ぐことに繋がること，ラベル貼り付け不良のレポート数の急増は看護部のミスが増えたのではなく，これまで報告していなかった事例を報告するようになった成果であることを繰り返し説明し，良好な理解を得た。
総レポート数ならびにレベル分類別レポート数の推移をFigure 1に示す。
2015年度から2020年度までの総レポート数ならびにレベル分類別のレポート数を棒グラフに示した。
総レポート数は，取り組み開始前の2015年度は96件，2016年度は265件，2017年度は326件，3年間合計で687件であったが，取り組み開始後の2018年度は1,471件，2019年度は991件，2020年度は622件，3年間合計で3,084件であった。レポート数は，取り組み前後の2017年度ならびに2018年度を比較すると約4.5倍，前後3年間の比較でも約4.5倍に増加した。2018年度の目標に掲げた「レベル0aおよびレベル1のレポート数の前年度比50%増加」については，レベル0aは41件から465件の約11.3倍，レベル1は77件から292件の約3.8倍に増加した。なお目標には挙げていなかったが，レベル0bは104件から494件と約4.8倍に増加した。
なお総レポート数に占めるレベル2以上の割合は2017年度の31.9%（104/326件）から2018年度の14.8%（218/1,471件）と半減した。
項目別のレポート数をFigure 2に示す。
2015年度から2020年度までのインシデント事例を項目別に分類し，棒グラフに示した。
重点項目としたラベル貼り付け不良のレポート数は，取り組み開始前の2015年度は29件，2016年度は76件，2017年度は78件，3年間合計で183件であったが，取り組み開始後の2018年度は649件，2019年度は366件，2020年度は168件，3年間合計で1,183件であった。ラベル貼り付け不良のレポート数は，取り組み前後の2017年度ならびに2018年度を比較すると約8.3倍，前後3年間の比較では約6.5倍に増加した。
レポートは医療安全を向上するための礎となるものであり，多くの施設でレポート数増加の取り組みが行われている3)。レポート数の目安は，病院全体では1年間で病床数の5倍との報告がある4)が，臨床検査室における適正なレポート数の報告はない。当検査室における2017年度のレポート数の内訳は，インシデントレベル2以上が1/3程度を占めており，ハインリッヒの法則に当てはめた場合，ヒヤリハット事例のレポート報告が圧倒的に足りておらず，結果としてインシデントレベル2以上が占める割合が高くなったと推察された。そこで当検査室では，医療安全の向上における第一段階としてレポート数の増加を目指すべきであると考え，2018年度から「one report, platinum report」のスローガンを掲げ，レポート数増加に向けた様々な施策を行った。その結果，目標を大幅に上回るレポートが提出された。特にレベル0aならびに0bのヒヤリハット事例についての増加が顕著であった。ラベル貼り付け不良でも報告して欲しいと明確に謳うとともに，委員会が一括してレポート提出を行うことで，インシデント事例の発見者が行う作業が大幅に軽減され，インシデント事例を気軽に報告できるようになったためと考えられた。その結果，総レポート数に占めるレベル2以上の割合は取り組み前後で半減し15%以下となり，ハインリッヒの法則に基づいた場合の適正なレポート提出数に大きく近づくことができた。加えて，委員会が一括してレポート報告することにより，レポートの記載方法や事例のレベル設定が統一され，分析が容易になったことも利点であった。一方，全てのレポート提出を行う委員会の負担は大きく，今後の課題である。
項目別では，ラベル貼り付け不良のレポート数が顕著に増加していた。これについては，「検体容器へのラベル貼り付けの徹底」を重点項目とし，看護部とレポートを共有した成果だと思われた。ラベル貼り付け不良の撲滅が医療安全の向上に繋がることを看護部に繰り返し説明し理解を得ておいたことで，レポート数の急激な増加にも動じることなく，看護部と検査室が足並みを揃え，改善に取り組むことができた。
2019年度以降にレポート数が減少傾向に転じたことについては，主にラベル貼り付け不良のレポート数減少が大きな要因であった。2018年度からの取り組みによって，検体採取ならびに提出の主体である看護部にインシデント事例の周知ならびに注意喚起が繰り返し行われた結果として，ラベル貼り付け不良の検体は明確に減少したという現場での感触を得ている。なお，レポート提出を行う意識の希薄化も可能性としては考えられたが，オーダー関連や輸血関連のレポートについては，取り組み開始後レポート数はほとんど横ばいで推移しており，レポート提出に対する一定の意識は保たれていると判断した。
我々が行った取り組みでは，取り組み開始後の急激なレポート数増加と，その後のなだらかな減少がみられた。これは，我々の行った取り組みが現場での改善に繋がった結果であり，大きな成果であると考えている。しかしながら医療安全においてレポート数は増加を目指すものである。レポート数減少を食い止める策の一環として，委員会ではレポート提出に関するフローチャートを作成し，レポート提出の流れと役割を明確にし，さらなるレポート提出を促している。また看護部だけに留まらず様々な部署との連携構築も模索中である。今回のレポート数増加の取り組みは医療安全向上における土台の強化である。今後は医療安全の向上における第二段階として，豊富なレポートを根本原因の特定，有効な対策の立案などに活用し，医療安全の向上に役立てていきたい。
レポート数増加の取り組みとして，目標の明確化，レポート提出方法の変更，看護部とのレポート共有を行った結果，総レポート数は約4.5倍に増加した。
本研究は患者情報，検体等を使用しないため，倫理委員会からの承認を免除された。
本論文に関連し，開示すべきCOI 状態にある企業等はありません。
