Health Promotion and Behavioral Medicine
Smoking Behavior and Behavioral Medicine
2013 Volume 19 Issue 2 Pages 59-63
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2013 Volume 19 Issue 2 Pages 59-63
日本の喫煙率は低下してきてはいるが、依然として先進国としては高い状態が続いている。多数の死者を出す予防可能な疾患にもかかわらず、社会的には重要度の認識が低く、西欧諸国と比較すると十分な対策がなされていない。まさに「サイレントキラー」の名にふわさしいのがたばこである。明らかに健康被害のあるたばこであるが、実際に問題なのはほとんどの人がたばこの害が解っていながら、やめられない依存状態にあることである。ニコチン依存は、ニコチンが報酬系の行動と強く結びついていることに主因がある。依存に関係するドパミン神経系は「報酬系回路」として知られており、快の感覚を個体に与えるため、強化行動をひき起こす。喫煙による急激なニコチン濃度上昇は、一過性のドパミン過剰放出を起こすが、最終的にドパミン受容体数が減少するため、慢性的な喫煙状態は、シナプスの機能不全を起こす。禁煙指導には、薬物療法と共に行動科学的アプローチが重要である。禁煙の意志のある喫煙者に対してはニコチン依存の治療が行われ、行動カウンセリング（禁煙支援の5つのA）が高い戦略的価値を持つと考えられている。日本では保健適応の禁煙外来の利用が有用である。禁煙の意志のない喫煙者に対しては、動機付け面接を基本とする行動カウンセリング（動機強化のための5つのR）が有効であると考えられている。禁煙を継続・維持中の禁煙者に対しては再発防止戦略が重要であり、禁煙継続中に起こりうる心身の問題、外部環境の障害、誘惑に対する対応が含まれる。喫煙者には支持的に対応し、彼らはたばこ産業の犠牲者であるという考え方を持つことが重要である。さらに、禁煙することのメリットを個人レベルで模索し、禁煙開始と禁煙継続のモチベーションを維持する必要がある。
日本の喫煙率は男性33%、女性10%1)と先進諸国では依然として高い状態が続いている。たばこに関連した死亡者は世界で毎年500万人、日本で毎年20万人と推定されている2)。これだけ多数の死者を出す予防可能な疾患にもかかわらず、社会的には重要度の認識が低く、西欧諸国と比較すると十分な対策がなされていない。まさに「サイレントキラー」の名にふわさしいのがたばこである。
喫煙は心身両面に悪影響を与えるが予防可能であるため、その対策は公衆衛生学的・医学的に非常に重要である。喫煙は世界の主要死亡原因8つのうちの6つ（虚血性心疾患、脳血管性障害、下気道感染症、慢性閉塞性肺疾患、結核、咽喉頭及び肺癌）に関連している。最近話題のPM2.5も喫煙により発生する3,4)。喫煙の疾病への寄与度の合計は主要死亡原因の3位になる2)。逆に言えば、喫煙者に禁煙してもらうことによる有益性は非常に大きいということである。
喫煙（禁煙）行動は感染性があると考えられている。つまり、個人が喫煙（禁煙）する行動が、他の人に影響すると考えられ、この影響は関係性がより親密であればあるほど強くなる5)。日本全体での喫煙率の減少を目指す場合には公衆衛生学的なマクロな視点に加えて、集団と個人に対する、行動科学的な視点が必要である。
日本で平成20年度より始まった特定健康診査と特定保健指導では保健指導対象者の選定のステップ2に喫煙の有無が含まれている6)。健康日本217)では喫煙予防策として具体的に4つの目標：①喫煙の健康影響の十分な知識の普及、②未成年の喫煙をなくす、③公共の場と職場での分煙の徹底及び効果の高い分煙に関する知識の普及、④禁煙支援プログラムの普及を挙げているが、禁煙支援プログラムの理解は低いと言われている。明らかに健康被害のあるたばこであるが、実際に問題なのはほとんどの人がたばこの害が解っていながら、「たばこは体に悪いからやめよう」とならない点である。
本稿では、ニコチン依存の病態を述べ、その後にUS Preventive Services Task Force（USPSTF：予防医学専門委員会）8)の内容を基に、喫煙者に禁煙を促す方法論について行動医学的な研究を背景に著者の臨床経験を踏まえて論じていく。
ニコチン依存は、ニコチンが報酬系の行動と強く結びついていることに主因がある。ニコチン依存は、体内に取り込まれたニコチンがニコチン性アセチルコリン受容体（nAChR） に作用することで薬理作用を表す。依存性の形成に関与する部位として中脳辺縁系のドパミン神経系からの前頭葉大脳皮質へのA10神経の投射が挙げられる。nAChR にニコチンが結合すると、ドパミン系神経の脱抑制を起こす。このドパミン神経系は「報酬系回路」として知られており、快の感覚を個体に与えるため、強化行動をひき起こす。このように、ニコチンはアセチルコチン受容体に作用してドパミン放出を促進する。喫煙による急激なニコチン濃度上昇は、一過性のドパミン過剰放出を起こす。しかし、ドパミン過剰放出によって負のフィードバックが起こり、シナプス前ニューロンのドパミン放出能力が低下し、シナプス後ニューロンのドパミン受容体数が減少する。その状態が慢性的に続くと、ニコチンのない状態では、シナプスの機能不全が起こる。つまり、喫煙していないと楽しくない、喫煙していても普通の気持ち、禁煙するとやる気がなくなる、だから、喫煙を続けなければならない、という悪循環に陥る。
禁煙を促す対象者としてUSPTFは、①臨床医が全ての成人に対して、喫煙のスクリーニングと喫煙者への禁煙介入を強く推奨する（勧告レベルA）、②臨床医が全ての妊婦に対して喫煙のスクリーニングと喫煙している妊婦に妊婦用カウンセリング（augmented pregnancy-tailored counseling）を強く推奨する（勧告レベルA）、としている。禁煙率とカウンセリング受診率の間には量反応関係があり、薬物療法を含む禁煙カウンセリングによる介入は禁煙率を高めるとされている。
また禁煙指導にはプライマリーケア医の総合的介入が効果的であると考えられている。
そのプロトコールはFig. 1に示すように、現在の喫煙状況の聴取に始まり、ステージ理論やセルフエフィカシーの概念を取り入れ4つの群に分類し、それぞれの対象に対応する形になっている9,10)。
Algorithm to guide clinical tobacco intervention.
禁煙の意志のある喫煙者に対してはニコチン依存の治療が行われ、Table 1の5A行動カウンセリング（5A behavioral counseling）11)が高い戦略的価値を持つと考えられている。
| 1. | Ask, systematically identify all tobacco users at every visit. |
| 2. | Advice, strongly urge all tobacco users to quit. |
| 3. | Assess, determine willingness to make a quit attemp. |
| 4. | Assist, aid the patient in quitting. |
| 5. | Arrange, schedule follow-up contact. |
このカウンセリングには治療枠の内外での禁煙と社会的支援の提供に対する計画作成や喫煙者の問題解決指導が含まれている。禁煙への意欲がある対象者へのアプローチであるため具体的な方策が中心となる。また、ニコチン依存に対して安全かつ効果的であると認定されたアメリカ食品医薬品局（Food and Drug Administration：FDA）承認の薬物療法には複数のニコチン置換療法（ニコチンガム、ニコチンパッチ、ニコチン吸入薬、ニコチンスプレー）とニコチン受容体の部分作動薬作用のあるバレニクリンが含まれる。
日本では禁煙外来に保健適応が認められている。そのため、そのプロトコールに乗った治療戦略が適していると思う。保険診療で禁煙治療を受けるためには、1）ニコチン依存症を判定するテスト（Tobacco Dependence Screener）で5点以上、2）ブリンクマン指数（1日の平均喫煙本数×喫煙年数）が200以上、3）1ヶ月以内に禁煙を始めたいと思っている、4）禁煙治療を受けることに文書で同意している、の4つの要件を全て満たす必要がある。呼吸器内科医が禁煙外来を行っている場合が多く、実質的には経験のある看護師が指導を行っている。今後は臨床心理士の先生方の手助けにより、より禁煙プログラム成功の可能性が高まると思っている。
禁煙の意志のない喫煙者に対しては、動機づけ面接とTable 2の喫煙治療の5R戦略10)が有効であると考えられている。
| 1. | Relevance, Encourage the patient to indicate why quitting is personally relevant, being as specific as possible. |
| 2. | Risks, The clinician should ask the patient to identify potential negative consequences of tobacco use. |
| 3. | Rewards, The clinician should ask the patient to identify potential benefits of stopping tobacco use. |
| 4. | Roadblock, The clinician should ask the patient to identify barriers or impediments to quitting and note elements of treatment. |
| 5. | Repetition, The motivational intervention should be repeated every time an unmotivated patient visits the clinic setting. |
「無関心期」と言われる対象者に対しては、「関心期」と比較して、心理面の対応が重視される。患者に共感的に接しながら傾聴し、患者自身がもつ動機を引き出すという点ではロジャーズの来談者中心療法と共通点があると言える12)。同時にヘルスビリーフモデル13)に代表されるメリット・デメリットの説明も効果的である。我々医療従事者は、デメリットばかりを強調する傾向にあるが、喫煙者に禁煙の動機を高めるためには、禁煙することに対するメリットを強調しなければならない。逆に言えば、メリットをどれだけ説明できるかが臨床家としての能力になるかもしれない。
禁煙を継続・維持中の禁煙者に対してはTable 3の再発防止戦略が考えられる10)。
| Interventions that should be part of every encounter with a patient who has quit recently. | |
| Every ex-tobacco user undergoing relapse prevention should receive congratulations on any success and strong encouragement to remain abstinent. | |
| When encountering a recent quitter, use open-ended questions designed to initiate patient problem-solving. | |
| The clinician should encourage the patients’ active discussion of the benefits the patient may derive from cessation, success the patient has had in quitting, problems encountered or anticipated threats to maintaining abstinence. | |
| Problems | Solutions |
| Lack of support for cessation | Schedule follow-up visits or phone calls with the patient |
| Help the patient identify sources of support within his/her environment | |
| Refer the patient to an appropriate organization that offers cessation support | |
| Negative mood or depression | Provide counseling, prescribe appropriate medications, or refer the patient to a specialist |
| Strong or prolonged withdrawal symptoms | Consider extending the use of an approved pharmacotherapy |
| Weight gain | Recommend starting or increasing physical activity; discourage strict dieting |
| Reassure the patient that some weight gain after quitting is common | |
| Emphasize the importance of a healthy diet with plenty of fruits and vegetables | |
| Maintain the patient on pharmacotherapy known to delay weight gain | |
| Refer the patient to a specialist or program | |
| Flagging motivation/feeling deprived | Reassure the patient that these feelings are common |
| Recommend rewarding activities | |
| Probe to insure that the patient is not engaged in periodic tobacco use | |
| Emphasize that beginning to smoke will increase urges and make quitting more difficult | |
この対象では禁煙継続中に起こりうる心身の問題、外部環境の障害、誘惑に対する対応が含まれる。電話での禁煙支援サービス、カウンセリング、薬物療法を含む医学的治療は効果的な手段であるとされている。さらに、日本独特の職場付き合いの環境で、禁煙を周囲に宣言するといった方法が効果を上げると考えられている。面接では成功したことを大きく取り上げ、失敗したことに対しては具体的に取り上げ、条件づけしていくことが重要である。
喫煙者には支持的に対応するのが第一である。彼らはたばこ産業の犠牲者であるという考え方を持つことである。彼らは、社会的に喫煙する事による差別を受けている。その感情を受け止めずに、喫煙のデメリットを指導することは、喫煙者の感情を逆なでるだけである。月並みになるが、受容と共感が大事である。次に必要なのは、禁煙することのメリットを、お互いで話をしながら探ることである。禁煙に対するモチベーションは様々だとしても、禁煙により何か得られることがあると、彼らの報酬系に訴えることは、喫煙のリスクばかりを聞かされている彼らにとって新鮮なはずである。報酬はより実現可能性が高く、短期で達成されるものが望ましい。これを個人レベルで見つけることができれば、禁煙に対する大きなモチベーションになる。個人の喫煙者の禁煙による社会的・心理的影響を総合的に考えて（心身への影響はほぼ了解済みと考え取扱いは最小限にする）、最終的にメリットが大きいようであれば、禁煙を勧めて、私たちはそのお手伝いをするというスタンスが望ましいと考える。
私見ではあるが、企業や集団では全面禁煙が望ましいと考える。日本では喫煙者の権利のために分煙対策がなされているが、受動喫煙を考えるなら、非喫煙者の権利は守られていないことになる。また、全面禁煙にした場合に喫煙者から反対意見が予想されるが、全面禁煙にした場合に最も利益を受けるのは喫煙者とその喫煙者に近い人々である。喫煙困難な環境を作ることで最終的には本人の禁煙につながり、禁煙者の家族や関係者の受動喫煙が減る。禁煙行動は伝播し、家族や関係者の喫煙行動も抑えられる可能性がある5)。そして禁煙によって得られる健康は一般的に非常に価値があると思われる。喫煙者によっては、「好きなことをして早く死ねれば本望」と言われる方もいるかもしれないが、本人だけでなく家族や関係者の健康が守られるという部分を強調し全面禁煙にすることが望ましいと考える。過激な意見に思われるかもしれないが、実際には健康面・金銭面（分煙室費用削減や喫煙時の非労働時間削減）から妥当な方針である。
喫煙は心身両面に悪影響を与えるが予防可能である。薬物療法と禁煙カウンセリングによる介入は禁煙率を高めるとされている。禁煙の意志のある喫煙者に対しては、禁煙外来での治療が望ましい。禁煙の意志のない喫煙者に対しては、動機づけ面接と喫煙治療の5R戦略が有効であると考えられている。禁煙を継続・維持中の禁煙者に対しては再発防止戦略が考えられる。ニコチン依存の難しさは、報酬系の行動と強く結びついていることに主因がある。喫煙者はたばこ産業の犠牲者であるという前提に立ち、受容と共感を基礎に、個別に禁煙のメリットを提示出来るかが臨床家としての技量になると考える。
