Required Competency on Behavioral Science for UndergraduateMedical Education: A Survey Using the Delphi Method

要約

行動科学について、医学生が卒業時に求められるコンピテンシーを明らかにすることを目的として、デルファイ法による調査を行った。日本行動医学会教育研修委員会の下に設置されたワーキンググループで、行動科学（行動医学）に関して、医学生が卒業時までに身につけておきたいと思われる知識や技術（コンピテンシー項目）のリストアップを行い、日本行動医学会評議員111名に対して、2ラウンドのデルファイ様式のオンライン調査に参加を呼びかけた。電子メールによる呼びかけに対し26名が参加した。参加者のうち、17名は心理学、5名は臨床、2名は看護、5名は社会医学のバックグラウンドを有していた（一部重複あり）。8名は大学医学部での講義の受け持ちを持っており、教育歴は平均11年であった。2回の調査で「説明もしくは概説できる」と集約されたコンピテンシー項目は、ストレスとコーピング、動機付け、行動療法、認知行動療法、利用者-医療者関係、医療者関係、クオリティ オブ ライフ、ソーシャルサポート、セルフ・エフィカシー、刺激統制、リラクセーション法、アドヒアランス、服薬行動、傾聴技法および質問技法であった。「知っている必要あり」と集約されたコンピテンシー項目は、情報処理の自動化、ローカスオブコントロール、ティーチング、社会的認知、性行動、エンパワーメントであった。回答数は少ないものの、専門家からの意見として得られた今回の所見は、我が国の医学部における行動医学のカリキュラムを開発するにあたって参考になると考えられる。

はじめに

現在、日本の医学教育に導入されようとしている国際認証制度において、行動科学は社会医学および医療倫理学とともに、基礎医学、臨床医学、技能と並んで、教育プログラムの中で明示し、実践しなければならないカリキュラムとして挙げられている¹⁾。しかし、わが国においては、行動科学のいくつかの要素が国家試験で取り上げられてはいるものの、医学教育の中で独立したカリキュラムとして取り扱われることはほとんどなく、体系的な教育はなされていない。

わが国の医学部における行動医学コアカリキュラム（ミニマムリクワイアメント）の開発に資するため、医学生が卒業時に求められるコンピテンシーを、専門家のコンセンサスを得つつ、明らかにすることを目的とした。

方 法

デルファイ法による調査を行った。日本行動医学会教育研修委員会の下に設置された11名からなる行動医学コアカリキュラム作成ワーキンググループで、行動科学（行動医学）に関して、医学生が卒業時までに身につけておきたいと思われる知識や技術（コンピテンシー項目）のリストアップを行い、心理学理論・用語、行動変容理論、治療・保健指導方法、社会心理学・社会医学関連、行動変容の応用、そのほか、の6つの大項目に渡る計52項目の中項目の表を作成した。

日本行動医学会評議員111名に対して、平成25年10月末に第1回調査を行った。各中項目について、医学部卒業までに習得しておきたいレベルを、1.習得の必要はない、2.知っている必要あり、3.説明もしくは概説できる、の3段階で回答をもらった。回答者の属性として、職種、大学医学部での講義受け持ちの有無と教育歴を聴取した。第1回集計結果および回答者から寄せられた追加すべき項目をもとに、ワーキンググループで項目の取捨およびカテゴリの修正を行い、第1回回答者で、再調査の同意が得られたものに対して、平成25年12月初めに第2回調査を行った。

結 果

質問紙調査回答は第1回41名（37%）、第2回26名（調査対象39名中67%）であった。第1回の回答者の職種の内訳は、心理20名、臨床8名、看護2名、社会医学9名、そのほか2名（一部重複あり）で、うち大学医学部での講義の受け持ちを持つ割合は39%、教育歴は平均12年であった。第2回回答者の職種の内訳は、心理17名、臨床5名、看護2名、社会医学5名で（一部重複あり）、大学医学部での講義の受け持ちを持つ割合は31%、教育歴は平均11年であった。

最頻値を示した項目は、多くの項目で職種間の一致を見た。また、多くのコンピテンシー項目において、第2回調査の回答最頻値（習得レベル）における回答率は、第1回調査の回答率に比べて上昇していた（Table 1）。

Table 1. 医学部卒業時に習得が必要と考えられる行動医学コンピテンシーレベルに関する意見集約結果

		第1回	第2回
心理学理論・用語
学習理論
	習得の必要はない	2	0
	知っている必要あり	46	46
	説明もしくは概説できる	51	54
古典的条件付け
	習得の必要はない	0	0
	知っている必要あり	49	50
	説明もしくは概説できる	51	50
道具的条件付け
	習得の必要はない	0	0
	知っている必要あり	49	46
	説明もしくは概説できる	51	54
認知学習
	習得の必要はない	10	8
	知っている必要あり	56	65
	説明もしくは概説できる	34	27
社会的認知理論
	習得の必要はない	12	0
	知っている必要あり	51	62
	説明もしくは概説できる	37	38
正の強化・負の強化
	習得の必要はない	7	0
	知っている必要あり	49	38
	説明もしくは概説できる	44	62
情報処理の自動化
	習得の必要はない	24	23
	知っている必要あり	61	73
	説明もしくは概説できる	15	4
パーソナリティ
	習得の必要はない	0	0
	知っている必要あり	61	69
	説明もしくは概説できる	39	31
ストレスとコーピング
	習得の必要はない	2	0
	知っている必要あり	29	12
	説明もしくは概説できる	68	88
ポジティブ心理学*
	習得の必要はない		8
	知っている必要あり		68
	説明もしくは概説できる		24
マインドフルネス*
	習得の必要はない		20
	知っている必要あり		60
	説明もしくは概説できる		20
アクセプタンス*
	習得の必要はない		24
	知っている必要あり		64
	説明もしくは概説できる		12
行動変容理論
ヘルスビリーフモデル
	習得の必要はない	2	8
	知っている必要あり	63	65
	説明もしくは概説できる	34	27
ソーシャルネットワーク
	習得の必要はない	10	12
	知っている必要あり	63	68
	説明もしくは概説できる	28	20
ソーシャルサポート
	習得の必要はない	2	0
	知っている必要あり	39	23
	説明もしくは概説できる	59	77
セルフエフィカシー
	習得の必要はない	3	0
	知っている必要あり	33	23
	説明もしくは概説できる	65	77
変化のステージモデル
	習得の必要はない	5	8
	知っている必要あり	41	38
	説明もしくは概説できる	54	54
ローカスオブコントロール
	習得の必要はない	15	15
	知っている必要あり	68	73
	説明もしくは概説できる	17	12
セルフコントロール
	習得の必要はない	8	8
	知っている必要あり	48	31
	説明もしくは概説できる	45	62
モデリング
	習得の必要はない	7	4
	知っている必要あり	46	31
	説明もしくは概説できる	46	65
セルフ モニタリング
	習得の必要はない	5	0
	知っている必要あり	37	31
	説明もしくは概説できる	59	69
セルフ ケア
	習得の必要はない	10	4
	知っている必要あり	46	38
	説明もしくは概説できる	44	58
統合行動モデル
	習得の必要はない	32	54
	知っている必要あり	56	46
	説明もしくは概説できる	12	0
プロスペクト理論
	習得の必要はない	37	54
	知っている必要あり	51	46
	説明もしくは概説できる	12	0
患者行動*
	習得の必要はない		16
	知っている必要あり		60
	説明もしくは概説できる		24
治療・保健指導方法
動機付け
	習得の必要はない	5	0
	知っている必要あり	34	12
	説明もしくは概説できる	61	88
刺激統制
	習得の必要はない	5	4
	知っている必要あり	49	23
	説明もしくは概説できる	46	73
行動療法
	習得の必要はない	5	0
	知っている必要あり	37	12
	説明もしくは概説できる	59	88
認知行動療法
	習得の必要はない	3	0
	知っている必要あり	25	8
	説明もしくは概説できる	73	92
認知再構成法
	習得の必要はない	7	4
	知っている必要あり	44	31
	説明もしくは概説できる	49	65
カウンセリング
	習得の必要はない	2	0
	知っている必要あり	44	38
	説明もしくは概説できる	54	62
スモールステップ
	習得の必要はない	2	4
	知っている必要あり	59	46
	説明もしくは概説できる	39	50
ティーチング
	習得の必要はない	10	15
	知っている必要あり	71	81
	説明もしくは概説できる	19	4
コーチング
	習得の必要はない	12	19
	知っている必要あり	64	69
	説明もしくは概説できる	24	12
グル―プワーク
	習得の必要はない	2	8
	知っている必要あり	71	62
	説明もしくは概説できる	27	31
ナラティヴ アプローチ
	習得の必要はない	10	19
	知っている必要あり	60	62
	説明もしくは概説できる	30	19
リラクセーション法
	習得の必要はない	3	0
	知っている必要あり	48	23
	説明もしくは概説できる	50	77
自律訓練法
	習得の必要はない	3	8
	知っている必要あり	65	65
	説明もしくは概説できる	33	27
心理行動アセスメント*
	習得の必要はない		24
	知っている必要あり		64
	説明もしくは概説できる		12
社会心理学・社会医学関連
社会的認知
	習得の必要はない	15	15
	知っている必要あり	71	73
	説明もしくは概説できる	15	12
コミュニケーション
	習得の必要はない	3	0
	知っている必要あり	53	62
	説明もしくは概説できる	45	38
コミュニティビルディング
	習得の必要はない	23	35
	知っている必要あり	62	65
	説明もしくは概説できる	15	0
プリシードプロシードモデル
	習得の必要はない	20	35
	知っている必要あり	63	58
	説明もしくは概説できる	17	8
健康の社会決定要因
	習得の必要はない	0	8
	知っている必要あり	68	58
	説明もしくは概説できる	32	35
ヘルスプロモーション
	習得の必要はない	2	4
	知っている必要あり	39	46
	説明もしくは概説できる	59	50
利用者－医療者関係
	習得の必要はない	0	0
	知っている必要あり	22	15
	説明もしくは概説できる	78	85
医療者関係
	習得の必要はない	0	0
	知っている必要あり	24	8
	説明もしくは概説できる	76	92
リーダーシップ*
	習得の必要はない		36
	知っている必要あり		56
	説明もしくは概説できる		8
傾聴技法（演習）*
	習得の必要はない		0
	知っている必要あり		24
	説明もしくは概説できる		76
質問技法（演習）*
	習得の必要はない		0
	知っている必要あり		28
	説明もしくは概説できる		72
リスク認知・リスクコミュニケーション*
	習得の必要はない		28
	知っている必要あり		56
	説明もしくは概説できる		16
そのほか
エンパワーメント
	習得の必要はない	5	0
	知っている必要あり	63	73
	説明もしくは概説できる	32	27
クオリティ オブ ライフ
	習得の必要はない	2	0
	知っている必要あり	17	15
	説明もしくは概説できる	80	85
実存的健康
	習得の必要はない	2	12
	知っている必要あり	63	58
	説明もしくは概説できる	34	31
親訓練（親業訓練）*
	習得の必要はない		36
	知っている必要あり		52
	説明もしくは概説できる		12
行動変容の応用
アドヒアレンス
	習得の必要はない	0	0
	知っている必要あり	32	27
	説明もしくは概説できる	68	73
禁煙指導
	習得の必要はない	0	4
	知っている必要あり	54	46
	説明もしくは概説できる	46	50
睡眠障害
	習得の必要はない	5	0
	知っている必要あり	44	35
	説明もしくは概説できる	51	65
肥満
	習得の必要はない	2	0
	知っている必要あり	41	35
	説明もしくは概説できる	56	65
運動
	習得の必要はない	2	4
	知っている必要あり	46	38
	説明もしくは概説できる	51	58
性行動
	習得の必要はない	7	12
	知っている必要あり	63	73
	説明もしくは概説できる	29	15
アルコール依存
	習得の必要はない	12	4
	知っている必要あり	49	58
	説明もしくは概説できる	39	38
食行動*
	習得の必要はない		0
	知っている必要あり		64
	説明もしくは概説できる		36
服薬行動*
	習得の必要はない		0
	知っている必要あり		28
	説明もしくは概説できる		72
摂食障害*
	習得の必要はない		0
	知っている必要あり		60
	説明もしくは概説できる		40

第2回調査の8割以上で「説明もしくは概説できる」と集約された中項目（カッコ内は大項目）は、ストレスとコーピング（心理学理論・用語）、動機付け、行動療法、認知行動療法（治療・保健指導方法）、利用者-医療者関係、医療者関係（社会心理学・社会医学関連）、クオリティ オブ ライフ（そのほか）であった。

集約割合を7割以上とすると、ソーシャルサポート、セルフ・エフィカシー（行動変容理論）、刺激統制、リラクセーション法（治療・保健指導方法）、アドヒアランスが、さらに参考として、2回目の調査から追加された、服薬行動（行動変容の応用）、傾聴技法と質問技法（いずれも演習）が上記に加わった。

7割以上で、「知っている必要あり」と集約された中項目は、情報処理の自動化（心理学理論・用語）、ローカスオブコントロール（行動変容理論）、ティーチング（治療・保健指導方法）、社会的認知（社会心理学・社会医学関連）、性行動（行動変容の応用）、エンパワーメント（そのほか）であった。

一方で、意見集約割合3割以上で「習得の必要はない」とされた項目、すなわち、「知っている必要あり」と「説明もしくは概説できる」あわせて7割に満たなかった項目として、統合行動モデル（54%）、プロスペクト理論（54%）（以上、行動変容理論）、コミュニティビルディング（35%）、プリシードプロシードモデル（35%）（以上、社会心理学・社会医学関連）、そのほか、リーダーシップ（36%）、親訓練（親業訓練）（36%）が挙げられた。

自由意見として、Table 2のような意見が得られた。その中には、知識偏重ではなく原理原則を伝え、臨床に応用できることを目的とすることや、年次に応じて学習が可能となるような学年にまたがる教授法の意見などが出された。そのほか、実務的なこととして、質量ともに教員の水準を上げていく必要性も指摘された。

Table 2. 自由意見

・ 理論やモデルの知識学習に偏らず、「人」や行動科学（医学）への興味・関心を喚起し、その重要性を理解できるようなカリキュラムが望まれる（学生自身の自己コントロール体験学習など）。

・ 医学教育に定着させるためには学習すべき項目数を基本理論や方法に絞り込む必要がある。

・ シンプルな原理原則（応用可能な）をしっかりと習得し、行動科学の問題のとらえ方、分析のしかた、解決、などの方法が、多くの医学的問題の基礎であることを理解できるようなカリキュラムが望ましい。

・ 入学後の比較的早期から教育を導入し、進級に伴う個別の臨床課題に連動して学習することができると理想的。

・ 傾聴技法や質問技法は医学生が卒業時までに身につけておきたい技術ではあるが、行動科学（行動医学）に限定されるものではないように思える。

・ 「チーム医療」については、今後ますます大切になる（他職種への依頼の仕方、他職種とのコミュニケーションの取り方など演習含め）。

・ 医学部における卒前教育として行動科学を行うには、現在の公衆衛生学および衛生学の2講座（あるいは、大講座制の1講座）では、担当できる人間に限度がある。

・ 医学部のみならず、看護系およびその他のコメディカル、福祉系の学部における教育なども視野に入れる場合、学会などから講師の派遣や教育の質の担保のための教育者対象のセミナーの開催などが不可欠。

考 察

日本行動医学会評議員に対してデルファイ法による調査を行い、医学部卒業時に求められる行動科学（行動医学）に関するコンピテンシーについてたずねた。第2回調査の8割以上で「説明もしくは概説できる」と集約された項目は、ストレスとコーピング、動機付け、行動療法、認知行動療法、利用者-医療者関係、医療者関係、クオリティ オブ ライフであった。集約割合を7割以上とすると、ソーシャルサポート、セルフ・エフィカシー、刺激統制、リラクセーション法、アドヒアランス、服薬行動、傾聴技法が加わった。7割以上で、「知っている必要あり」と集約された項目は、情報処理の自動化、ローカスオブコントロール、ティーチング、社会認知、性行動、エンパワーメントであった。今後医学教育は、アウトカムを重視した教育が主要となる。教育プログラム終了時に期待される目標―コンピテンシー―の設定は、カリキュラム開発の第一歩であり²⁾、今回抽出された項目は、カリキュラムを構成する際のキーワードとなるものと考えられた。

統合行動モデル（54%）とプロスペクト理論（54%）など、今回の調査で「習得の必要はない」とされた理由としては、比較的新しい理論や内容のため、認知されていないか、そのために現時点で医学生に求められるコンピテンシーと認識されていない可能性が考えられた。そのほか、コミュニティビルディングやプリシードプロシードモデルなど、少数ながら、職種によって求めるコンピテンシーのレベルに差があるものも習得の必要性が低くランクづけられた。これらの項目は、より大規模の調査によって異なる結果が見出される可能性や、理論の発展等により、今後重要性が認められる可能性も残っているが、少なくとも今回の調査では、職種横断的に意見が一致するものではなかった。

今回の調査では、対象者が少数のため、職種別の解析は避けたが、行動科学（行動医学）は、学術的にも実践の上でも学際的な分野であるがために、医学、心理、看護それぞれの領域で習得が求められる素養は異なる可能性がある。職種横断的（普遍的）に求められるコンピテンシーと、職種特異的に求められるコンピテンシーの差異を認識することは、これからますます重要になるチーム医療の実践にも役立つことが期待されるし、それぞれの領域でカリキュラムを開発する際にも参考にもなると考えられる。

行動科学のカリキュラムは、国際的にも見直しがされているようである。特に米国の動向は、米国の公衆衛生大学院で始まっている統一カリキュラムにおいて、Social and Behavioral Scienceという項目が必須科目になり（石川善樹、私信 2013年6月）、それを受けて、各大学院ではカリキュラム編成が始まっている。ハーバード公衆衛生大学院でも長らく時代遅れの行動科学が教えられていたことの反省も踏まえ、新しいカリキュラム編成が行われつつある（石川善樹、私信 2013年6月）。

医学部におけるカリキュラムを構成していくにあたっては、いくつか課題が残っている。教育方法については、大学の教育資源によっては、単独のカリキュラムとはせず、教養科目に一部シフトさせたり、臨床実習のクルズスに取り込むなど、教育の段階に応じたレベルで段階的に学ばせる取り組みをする可能性もある。さらに、第2回調査で項目が追加されたが、座学ばかりではなく、実習、演習の要素を盛り込んでスキルとしての習得をめざすものや、問題基盤型学習（Problem-based Learning; PBL）³⁾、チーム基盤型学習（Team-Based Learning ; TBL）⁴⁾の中で、基礎、臨床との関連の中で行動医学をとらえる学習への応用も考えられる。

結 論

回答数は少ないものの、専門家からの意見として、現在医学生に求められているコンピテンシーが推し量られた。海外の動向を含めて、これからの行動科学（行動医学）のカリキュラムを開発するにあたって参考としたい。

謝 辞

お忙しい中ご回答をいただきました日本行動医学会評議員の皆様に感謝いたします。

文 献

• 1)  日本医学教育学会医学教育分野別評価基準策定委員会. 世界医学教育連盟（WFME）グローバルスタンダード準拠医学教育分野別評価基準日本版 【正式版】2013 (http://jsme.umin.ac.jp/ann/jmse_an_130730_WFME.html アクセス日 2014.7.9.).
• 2)  田川まさみ，西条卓也，錦織 宏．医学教育におけるカリキュラム開発．医学教 2014; 45: 25–35．
• 3)   Nweble D , Cannon R : A handbook for medical teachers, 3rd Edition. Dordrecht, Boston: Kluwer Academic, 1994.
• 4)  三木洋一郎，瀬尾 宏美．新しい医学教育技法，チーム基盤型学習（TBL）日医大医会誌，2011; 7: 20–3.