大腸癌由来の転移性膵癌に対する4切除例

山口 哲司; 瀧井 康公; 丸山 聡; 松木 淳; 野村 達也; 中川 悟; 藪崎 裕; 佐藤 信昭; 土屋 嘉昭; 梨本 篤

doi:10.5833/jjgs.45.740

Abstract

我々は大腸癌由来転移性膵癌の4切除例を経験した．S状結腸癌術後が2例，直腸癌術後が2例であり，全てstage IIIaであった．全例異時性転移で，1例は初発再発であったが3例は他臓器転移切除を行っていた．リンパ節郭清を伴う膵切除術を行い，3例でリンパ節転移を認めた．2例は肺転移のためそれぞれ膵切除後11か月，57か月で死亡し，他2例は11か月，46か月生存中である．本邦における大腸癌由来転移性膵癌切除の報告は自験例を含め42例であり，臨床的特徴について検討した．原発巣は直腸に多く，リンパ節転移陽性例が多かった．転移性膵癌は27例が膵体尾部にあり，17例がリンパ節転移を伴っていた．膵切除後15例は1年を超える生存が得られている一方で，1年以内に21例に他臓器再発を認め8例が死亡していた．術前に十分な全身検索を行ったうえで，根治切除，術後化学療法が有用である可能性があると思われた．

はじめに

大腸癌由来の転移性膵癌はまれであり¹⁾，本邦で外科的切除を行った報告は少ない．今回，我々は大腸癌術後の異時性転移性膵癌に対して膵切除術を行った4例を経験した．大腸癌由来転移性膵癌切除例は自験例を含め本邦で42例^2)～38)であった．臨床的特徴の検討を加えて報告する．

症例

症例1：59歳，女性．1996年12月S状結腸癌に対して，S状結腸切除術D3郭清を行い，tub2，pSS，ly1，v0，pN1，fStage IIIaであった．術後MMC/5-FU＋UFTを6か月間行った．肝転移に対して大腸癌術後1年2か月に肝S7部分切除術，大腸癌術後1年9か月に肝外側区域切除術，肺転移に対して大腸癌術後4年1か月に右中下葉切除術施行した．2003年7月（大腸癌術後6年7か月）のCTで膵尾部に5 cm大の辺縁不整で造影効果に乏しい腫瘤を指摘された（Fig. 1）．原発性膵癌の診断で2003年10月（大腸癌術後6年10か月）に膵体尾部切除術を施行した．切除標本では，腫瘍は膵体尾部にあり，腫瘍径32×28×25 mmであった．病理組織学的検査では中分化型腺癌であり，No. 11p，11d， 14cにリンパ節転移を認めた．免疫染色でCK7陰性，CK20陽性であり大腸癌の膵転移と診断した．術後補助化学療法（CPT-11）を開始したが，膵切除後3か月目に多発肺転移を認めた．化学療法を継続していたが，2008年7月（膵切除後4年9か月，大腸癌術後11年7か月）死亡した．

Fig. 1

Abdominal CT findings of case 1: A low density mass, 5 cm in diameter, was in the pancreatic tail.

症例2：63歳，女性．2001年11月直腸癌に対して，低位前方切除術D2郭清を行い，tub1，pSE，ly1，v2，pN1，fStage IIIaであった．術後MMC/5-FU＋UFTを6か月間行った．局所再発に対して大腸癌術後1年4か月に超低位前方切除術＋子宮＋左付属器切除術を行ったが断端陽性であったため放射線療法（60Gy/30fr）を施行した．肺転移に対して大腸癌術後2年1か月に左肺部分切除を施行した．大腸癌術後4年1か月よりCEA値の上昇を認め，UFT/LV内服を行っていた．2006年4月（大腸癌術後4年5か月）の腹部CTで膵体部に2 cm大の辺縁やや不整で造影効果に乏しい腫瘤を認め，尾側主膵管は拡張し，脾静脈は同部位で閉塞していた（Fig. 2）．原発性膵癌の診断で2006年5月（大腸癌術後4年6か月）膵体尾部切除術を施行した．切除標本で，腫瘍は膵体部にあり腫瘍径30×28×20 mmであった．病理組織学的診断で高分化型腺癌であり，小網，脾動静脈へ浸潤し，No. 3と標本内リンパ節に転移を認めた．免疫染色でCK7陰性，CK20陽性であり直腸癌の膵転移と診断した．術後補助化学療法（FOLFOX）を行っていたが，膵切除後7か月目に多発肺転移，癌性腹膜炎を認めた．化学療法を行ったが，2007年4月（膵切除後11か月，大腸癌術後5年5か月）死亡した．

Fig. 2

Abdominal CT findings of case 2: A low density mass, 15 mm in diameter, was in the pancreatic body.

症例3：67歳，女性．2005年4月直腸癌に対して，低位前方切除術D3を行い，tub1，pSS，ly1，v3，pN1，fStage IIIaであった．術後UFT内服を行ったが2か月で有害事象により中止した．2007年10月（大腸癌術後2年6か月）のCTで膵尾部に30 mm大で周囲がリング状に軽度造影され，内部は造影効果に乏しい腫瘤を指摘された（Fig. 3）．CT画像所見から直腸癌膵転移も疑われたが，原発性膵癌の可能性も否定できなかった．2007年11月（大腸癌術後2年7か月），膵体尾部切除術を施行した．切除標本で腫瘍は膵尾部にあり腫瘍径36×28×18 mmであった．病理組織学的検査では高分化型腺癌で，脾静脈に浸潤し標本内リンパ節に転移を認めた．免疫染色でCK7陰性，CK20陽性であり直腸癌の膵転移と診断した．術後補助化学療法（FOLFOX）を行い，現在（大腸癌術後6年5か月，膵切除術後3年10か月）無再発生存中である．

Fig. 3

Abdominal CT findings of case 3: A ring-enhanced low density mass, 30 mm in diameter, was in the pancreatic tail.

症例4：72歳，男性．2005年6月S状結腸癌に対して，S状結腸切除術D3郭清を行い，tub2，pSS，ly1，v2，pN1，fStage IIIaであった．肝転移に対して大腸癌術後10か月に肝左葉切除術を施行した．2010年9月（大腸癌術後5年3か月後）のCTで膵頭部に3 cm大で境界やや不明瞭，造影効果に乏しい腫瘤を指摘された（Fig. 4）．原発性膵癌の診断で2010年10月（大腸癌術後5年4か月）に膵頭十二指腸切除術を施行した．切除標本で，腫瘍は膵頭部にあり腫瘍径38×27 mmであった．病理組織学的検査では中分化型腺癌であり，リンパ節に転移は認めなかった．免疫染色でCK7陰性，CK20陽性でありS状結腸癌の膵転移と診断した．術後化学療法は行わず外来経過観察していたが，2011年6月（大腸癌術後6年，膵切除後8か月）CTで多発肝転移を指摘され，XELOX＋BVによる化学療法を開始した．現在（大腸癌術後6年3か月，膵切除後11か月）生存中である．

Fig. 4

Abdominal CT findings of case 4: A low density mass, 30 mm in diameter, was in the pancreatic head.

考察

転移性膵癌の頻度は，小塚ら¹⁾によると膵癌以外の悪性腫瘍を有する剖検例714例中154例（21.6%），Cubillaら³⁹⁾は2,587例中273例（10.6%），Nakamuraら⁴⁰⁾は690例中103例（14.9%）と報告している．原発巣としては胃癌が37%と最も多く，大腸癌は1.3%と非常に少ない頻度であった⁴⁰⁾．また，大腸癌の他臓器転移のうち膵転移の頻度は1.7%と報告されており⁴¹⁾，さらに，膵転移発見時にはすでに多臓器転移を伴っていることが多く，切除の対象となることは少ない．

1983年から2011年3月まで，医学中央雑誌を用いて，「大腸癌」「結腸癌」「直腸癌」と「転移性膵癌」「膵転移」をキーワードに会議録を除いて検索しえたかぎりでは，膵切除術を施行した大腸癌膵転移の本邦報告例は38例^2)～38)であり，これに自験例4例を加えると42例であった（Table 1，Table 2）．男女比は29例：13例で男性に多く，膵切除を行った年齢は中央値64歳（45～79歳）であった．原発巣切除から転移性膵癌切除までの期間は，大腸癌同時切除3例を除くと，中央値49か月（15～144か月）であった．原発巣は直腸（21例，51.2%）に多かった．8例は転移性膵癌が初発転移であった．膵切除以前または，同時に33例で他臓器転移を指摘されており，肺転移が22例であり，肝転移（10例）より多かった．9例がstage IIであり，21例がstage IIIであった．

Table 1 The date of 42 cases resected metastatic pancreatic cancer from colorectal cancer in Japan

Auther	Year	Age	Sex	Colorectal Cancer							Metastasis in other organs (period from colon resection) (mo.)	Metastatic pancreatic cancer						Adjuvant chemotherapy	After Pancreatectomy
Auther	Year	Age	Sex	Site	Histologic type	Depth	ly	v	n	Stage		Months from colon resection	Diagnostic clue	CEA (ng/ml)	Site	Size (mm)	LN metastasis (No. of LN)	Adjuvant chemotherapy	Survival time (mo.)	Prognosis	Metastasis in other organs (period after pancreatectomy)
Negi²⁾	1985	56	M	R	muc	a1	2	0	2	3b	liver(24)	24	Jaundice	?	Ph	23	—	?	12	dead	lung (12), bone (12)
Yuasa³⁾	1990	57	M	R	mode	a2	2	2	2	3b	local(18)	18	CT	5.2	Ph	60	13b 14a 14b 14d	—	5	alive	local (0)
Yokoyama⁴⁾	1995	69	F	R	mode	a2	2	1	1	3a	lung(40)	49	rise in CEA	15.4	Ph	26	17a	?	6	alive	—
Seki⁵⁾	1995	66	M	T	well	se	?	?	1	3a	?	21	CT	7.2	Ph	58	13a 14a 8a	?	11	dead	lung, liver, lymph node
	1995	65	M	R	well	mp	?	?	0	1	?	51	CT	7.3	Pbt	90	11	?	9	dead	lung, liver, local
Shimizu⁶⁾	1998	54	M	D	mode	mp	?	?	2	3b	retroperitoneum(24, 72)inginal LN(84)	96	epigastric distress	6	Pb	50	7 8a 9 10 11p	?	13	alive	lymph node (7), lung (7)
Inagaki⁷⁾	1998	79	M	R	mode	?	?	?	?	?	lung(101)	144	rise in CEA	51.4	Pbt	30	?	—	8	alive	—
Takakura⁸⁾	1999	65	F	T	muc	ss	3	2	0	4	pancreas(0)	0	epigastric distress	443	Ph	95	—	?	14	alive	—
Ishigure⁹⁾	2000	79	M	R	mode	?	?	?	?	?	lung(96)	122	rise in CEA	51.4	Pb	40	—	?	14	dead	peritonitis dissemination
Tatsuzawa¹⁰⁾	2001	69	M	R	mode	a2	1	0	0	2	lung(56)	96 or 0	rise in CEA	58	Pt	18	—	?	41	alive	—
				A	mode	mp	2	0	1	4	pancreas(0)
Suzumura¹¹⁾	2001	45	F	A	mode	ss	1	1	2	3b	liver(15)	15	passage disturbance	1.2	Ph	40	16b1	?	6	dead	liver (6)
Okada¹²⁾	2002	67	M	C	well	se	3	1	1	3a	spleen(18)	18	rise in CEA	17.1	Pt	22	10 16	5-FU/MMC	23	dead	liver (12), peritonitis dissemination (22)
Yoneyama¹³⁾	2002	67	F	R	mode	mp	2	0	1	3a	liver(46, 52), lung(68)	90	CT	20	Ph	20	—	?	11	alive	liver (6)
Sugawara¹⁴⁾	2002	57	F	A	mode	ss	1	1	0	2	lung(33)	40	rise in CEA	3.9	Pbt	80	—	?	12	alive	brain (4)
Mori¹⁵⁾	2003	52	F	R	well	mp	0	0	0	1	lung(52, 61, 86, 117)brain(91, 96)	122	abdominal pain	88.5	Pt	40	—	?	9	alive	brain (3)
Inagaki¹⁶⁾	2004	62	F	R	mode	a1	2	1	1	3a	—	19	rise in CEA	157.4	Pb	70	—	5-FU/LV	21	alive	—
Kameda¹⁷⁾	2004	68	M	R	mode	se	2	1	1	3a	lung(20, 39)	62	CT	97.3	Pb	40	—	?	3	alive	—
Endo¹⁸⁾	2004	63	F	D	well	ss	1	1	0	2	lung(36)	72	rise in CEA	612.5	Pt	35	—	?	1	alive	—
Kotake¹⁹⁾	2005	73	M	A	mode	ss	2	1	0	2	—	38	abdominal pain	8.8	Ph	55	adjacent LN	?	4	alive	—
Narita²⁰⁾	2006	74	M	S	well	mp	?	?	1	3a	liver(11, 25)	50	Jaundice	14.2	Ph	25	6, 16a1, 16a2	?	8	dead	peritonitis dissemination (8)
Ishikawa²¹⁾	2006	56	M	D	well	ss	2	1	1	4	pancreas(0), liver(0)	0	epigastric distress	44.2	Ph	40	13a, 17	?	12	dead	liver (11), bone (11)
Oyama²²⁾	2006	65	M	C	mode	ss	1	0	2	3b	liver(6), lung(35)	49	rise in CEA	4	Pt	?	—	UFT	28	alive	lung (6)
Katsumoto²³⁾	2006	63	F	S	mode	se	1	3	3	4	pancreas(0)	0	Diarrhea, constipation	20.1	Pb	?	16a2	UFT/UZEL	24	alive	—
Tani²⁴⁾	2007	78	M	R	mode	a2	0	1	2	4	liver(0, 138)	138	rise in CEA	90.4	Pb	22	—	UFT/LV	24	alive	—
Yawata²⁵⁾	2007	62	M	S	mode	ss	0	0	0	2	lung(29)	65	rise in CEA	116	Pb	25	—	5'-DFUR	8	alive	—
Shimoda²⁶⁾	2007	54	M	R	mode	?	?	?	?	?	brain(43)lung+adrenal grand(44)	45	rise in CEA	67.2	Ph	20	?	?	8	dead	liver (3) remaining pancreas (3)
Tsuda²⁷⁾	2007	54	M	R	mode	ss	2	1	1	3a	liver(12)	12	rise in CEA	378	Pb	30		mFOLFOX6	8	alive	—
Murata²⁸⁾	2008	64	F	C	well	ss	0	0	0	2	lung (32)	37	rise in CEA	29	Pb	40	18	—	18	alive	lung (3)
Sakon²⁹⁾	2008	64	M	R	mode	sm3	1	2	0	1	lung(24)	49	CT	2.5	Pt	70	—	S-1	6	alive	—
Mieno³⁰⁾	2009	64	M	R	mode	a1	?	?	0	2	lung(14, 45, 60)	72	rise in CEA	39.8	Ph	19	—	+	2	alive	—
Utsumi³¹⁾	2009	56	M	S	mode	si	0	0	0	4	lung(0, 29)	22	rise in CEA	9.4	Pt	23	—	?	156	alive	—
Hazama³²⁾	2009	53	M	R	well	ss	2	1	1	3a	lung(25)	57	Jaundice	10.3	Ph	21	—	UFT/LV	10	alive	—
Suzuki³³⁾	2009	74	M	S	?	?	?	?	?	2	—	36	CT	1.3	Pt	25	adjacent LN	UFT/LV	2	alive	—
Inoue³⁴⁾	2009	72	M	A	well	a2	0	0	0	2	lung(34)	39	CT	7	Ph	30	—	FOLFOX4+Bv	7	alive	—
Suzumura³⁵⁾	2009	76	M	S	mode	ss	2	1	1	3a	lung(84. 106)	108	CT	2.7	Pb	10	—	CPT-11/5-FU/UFT	36	alive	—
Iwasa³⁶⁾	2010	64	M	R	mode	a2	?	?	1	3a	local(18)	18	CT	?	Pt	27	—	?	?	?	?
Shinoto³⁷⁾	2011	79	M	R	well	ss	?	?	1	3a	lung(33, 34, 49)	88	rise in CEA	44.7	Pt	35	?	—	27	alive	lung (9)
Tanioka³⁸⁾	2011	59	M	R	mode	si	1	1	0	2	—	21	CT	8.6	Pt	72	?	S-1	13	alive	lymph node (6)
Our cases	Case1	59	F	S	mode	se	1	2	1	3a	liver(14,21), lung(49)	82	CT	2.3	Pt	32	11p, 11d, 14c	CPT-11	57	dead	lung (3)
	Case2	63	F	R	well	se	1	2	1	3a	local(16), lung(25)	54	rise of CEA	56.9	Pb	30	3, adjacent LN	FOLFOX	11	dead	lung (7) peritonitis dissemination (7)
	Case3	67	F	R	well	ss	1	3	1	3a	—	31	CT	5.2	Pt	36	adjacent LN	FOLFOX	46	alive	—
	Case4	72	M	S	mode	ss	1	2	1	3a	liver(10)	64	CT	4.4	Ph	38	—	—	11	alive	liver (8)

Table 2 The date of 42 cases resected metastatic pancreatic cancer from colorectal cancer in Japan

Sex	male:female	29:13
Age (years)	median (range)	64 (45–79)
Primary Colorectal cancer
Site	C:A:T:D:S:R	3:4:2:3:8:21
Histological type	well:mode:muc	13:26:2
Lymphatic invasion	negative:positive	6:26
Vesel invasion	negative:positive	10:22
Depth of the tumor	M:SM:MP:SS/A:SE:SI/AI	0:1:5:24:6:2
Lymphode metastases	negative:positive	14:24
Metastasis	lung:liver:pancreas	1:2:3
Stage (v.7)	I:II:III:IV	1:10:21:5
Metastasis to other organs before pancreatectomy	negative:positive	8:31
	lung:liver:others	22:10:7
Metastatic pancreas
Months from primary resection	median (range)	49 (15–144)
Locatin	Ph:Pb-Pt	15:27
Size (mm)	median (range)	33.5 (10–95)
Lymphode meta.	negative:positive	22:16
Prognosis	alive:dead	30:11
	MST (months)	11

C: secum, A: ascending colon, T: transverse colon, D: discending colon, S: sigmoid colon, R: rectum, Ph: pancreatic head, Pb: pancreatic body, Pt: pancreatic tail

転移性膵癌の局在は，膵頭部が15例，膵体部，尾部が合わせて27例であった．全て単発であり，腫瘍長径は中央値33.5 mm（10～95 mm）であった．大腸癌由来の転移性膵癌では，画像診断において特徴的な所見はなく，腹部エコー検査ではlow echoic massであり，CTでは単純でiso～low，造影ではlow density areaとして描出されることが多く，術前に原発性膵癌との鑑別は困難であると思われる．自験例でも同様の画像所見であった．症例3では，造影CTで腫瘍周囲がやや造影され，典型的な原発性膵癌のCT像とは異なったため転移性膵癌を疑ったもののやはり確定診断には至らなかった．自験例を含め，術後病理組織学的検査で大腸癌由来の転移性膵癌であると診断されている．最近では上皮性細胞の細胞骨格をなすcytokeratin，特にCK7とCK20の免疫染色が腫瘍細胞原発部位の鑑別に有用であると報告されている⁴²⁾．CK7は大腸癌では5%の陽性率であるのに対して膵癌では92%，CK20陽性率はそれぞれ100%と62%であるため，これを組み合わせCK7陰性かつCK20陽性例は大腸癌が95%，膵癌が0%であり原発巣の診断が可能となる．自験例4例でも原発大腸癌，膵腫瘍ともCK7陰性かつCK20陽性であり大腸癌由来の転移性膵癌と診断された．

膵への転移が血行性経路の場合，膵周囲リンパ節への転移は少ないため原発性膵癌のような広範なリンパ節郭清は必要ないといわれている⁴³⁾⁴⁴⁾．しかし，転移性膵癌では，前述のように術前画像診断による原発性膵癌との鑑別，さらに，その転移経路を推測することは困難であり，原発性膵癌に準じたリンパ節郭清を伴う手術が行われることが多いと思われる．小塚ら¹⁾は膵への転移経路はリンパ行性転移が最も多いと報告している．膵周囲リンパ節へのリンパ行性転移をへて膵実質へ浸潤する場合である．本邦報告例では38例（4例不明）中16例（42.1%）にリンパ節転移を認めた．膵癌取扱い規約における1群リンパ節のみの転移は7例（43.7%）であったが，2群・3群リンパ節転移を認める例も多くあった．原発大腸癌でリンパ節転移陽性例では膵転移時に周囲リンパ節転移陽性が多かった（13/24例（54.2%）：3/13例（23.1%）P=0.0912）．

本邦報告例で膵切除後の予後が明らかな症例は41例（観察期間中央値：11か月，1～156か月）であった．死亡例は11例（26.8%）でその生存期間中央値は11か月（6～57か月）であった．膵周囲リンパ節転移陰性群21例中，死亡は2例（9.5%）（12，14か月）のみであったのに対し，転移陽性群17例（観察期間中央値11か月：2～57か月）中，死亡は8例（47%）あり生存期間中央値は11か月（6～57か月）であった．膵切除後21例（52.5%）に他臓器転移を認めた．記載がある18例で，転移再発の発現時期は膵切除後平均6.5か月であり，全例1年以内（3～12か月）の再発であった．膵切除後，16例（観察期間中央値17か月：2～57か月）に補助化学療法を行った記載があった．このうち膵切除後に他臓器転移を認めたのは5例（31.3%）で，そのうち死亡は3例（生存期間はそれぞれ11，23，57か月）であった．

大腸癌治療ガイドライン⁴⁵⁾によると，血行性転移に対しては切除可能な場合は切除することを考慮するとされている．膵切除後13年無再発生存例³⁰⁾や，自験例の約4年の無再発生存例もある一方で，術後早期に他臓器転移を繰り返す症例も多い．肝転移根治術後の補助化学療法の有効性はしめされていない⁴⁵⁾ものの，膵転移切除後に化学療法を施行した症例では比較的良好な生存期間が得られていた．我々も膵切除後に補助化学療法を行い4年近く無再発生存が得られている症例を経験した．

大腸癌術後に指摘された膵腫瘍症例においては，大腸癌の転移性膵腫瘍の可能性も念頭に置き，詳細な全身検索を行ったうえで，術前に他臓器に微小転移がないか慎重に手術適応の検討を行い，外科的切除を含めた集学的治療が予後の改善に必要であると思われた．

利益相反：なし

文献

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14) 菅原元，山口晃弘，磯谷正敏，原田徹，金岡祐次，鈴木正彦，ほか．上行結腸癌異時性膵転移の1切除例．日本消化器外科学会雑誌．2002;35(6):682–6.
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16) 稲垣均，松井隆則，小島宏，加藤潤二，小島泰樹，藤光康信，ほか．直腸癌原発の孤立性転移性膵腫瘍の1切除例．日本消化器外科学会雑誌．2004;37(6):692–6.
17) 亀田久仁郎，盛田知幸，野村直人，久保章，竹川義則．直腸癌術後5年目に膵転移をきたした1例．日本臨床外科学会雑誌．2004;65(7):1929–32.
18) 遠藤健，松山秀樹，上野貴史，内田靖之，高橋豊．下行結腸癌切除後の転移性膵腫瘍の1例．日本臨床外科学会雑誌．2004;65(9):2464–7.
19) 小竹優範，森田克哉，中田浩一，俵矢香苗，藤森英希，吉野裕司，ほか．上行結腸癌切除後の転移性膵頭部癌の1切除例．日本消化器外科学会雑誌．2005;38(4):441–6.
20) 成田和広，熊谷一秀，清水浩二，田中孝幸，横山登．大腸癌術後に異時性肝･膵転移を来した1切除例．日本消化器外科学会雑誌．2006;39(9):1553–8.
21) 石川忠雄，金住直人，野本周嗣，井上総一郎，竹田伸，長坂徹郎，ほか．同時性肝転移･膵転移を来した下行結腸癌の1例．日本消化器外科学会雑誌．2006;39(6):729–35.
22) 尾山勝信，木村準，柄戸美智代，森田晃彦，寺田逸郎，山本精一，ほか．盲腸癌術後の異時性肝･肺・膵転移巣を切除し長期生存が得られた1例．日本消化器外科学会雑誌．2006;39(8):1429–34.
23) 勝本善弘，伊藤直人，丸山憲太郎，吉原渡．脾静脈内腫瘍塞栓･膵転移を伴ったS状結腸癌の1切除例．癌と化学療法．2006;33(12):1974–6.
24) 谷直樹，野口明則，竹下宏樹，山本有祐，伊藤忠雄，中西正芳，ほか．直腸癌術後11年で認められた膵および肝転移の1切除例．日本消化器外科学会雑誌．2007;40(8):1536–41.
25) 八幡和憲，河合雅彦，井川愛子，松橋延壽，加藤浩樹，國枝克行．大腸癌術後5年目に孤立性膵転移をきたした1例．日本臨床外科学会雑誌．2007;68(1):2589–94.
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28) 村田依子，大川伸一，天野歩，上野誠，宮川薫，塩澤学，杉政征夫，ほか．遺伝子解析により確認し得た，盲腸癌術後膵転移の1切除例．日本消化器外科学会雑誌．2008;105(7):1070–7.
29) 佐近雅宏，濱田浄司，関野康，沖田浩一，草間啓，関仁誌，ほか．異時性孤立性直腸癌膵転移の1例．膵臓．2008;23(6):748–54.
30) 三重野浩朗，木下平，小西大，中郡聡夫，高橋進一郎，後藤田直人．3回の肺転移切除を経て，原発巣切除6年後に膵転移を切除した直腸癌の1例．日本臨床外科学会雑誌．2009;70(1):163–9.
31) 内海方嗣，赤在義浩，谷口文崇，高畑隆臣，大原利憲．15年の長期生存が得られているS状結腸癌膵・肺転移の1切除例．日本消化器外科学会雑誌．2009;42(2):221–6.
32) 間浩之，前田敦行，岡村行泰，石井博道，大城国夫，金本秀行，ほか．直腸癌術後膵転移の1切除例．日本消化器外科学会雑誌.　2009;42(4):424–9.
33) 鈴木俊二，大地哲史，土居浩一，緒方健一，前田健晴，石原明．大腸癌膵転移の1切除例．日本臨床外科学会雑誌．2009;70(7):2093–7.
34) 井上聖也，倉立真志，八木淑之，斉藤勢也，住友正幸，藤野良三．術後3年目の膵転移を切除した上行結腸癌の1例．日本臨床外科学会雑誌．2009;70(8):2486–91.
35) 鈴村和大，黒田暢一，末岡英明，平野公通，佐竹真，藤元治朗．S状結腸癌異時性膵転移の1切除例．日本臨床外科学会雑誌．2009;70(9):2792–6.
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