2013 Volume 46 Issue 2 Pages 114-121
症例は49歳の男性で，発熱と左下腹部に軽度の腹膜刺激徴候を伴う限局した圧痛を認め，精査・加療目的に当科紹介となった．血液検査では高度の炎症反応を示し，腹部造影CTで上部空腸に隣接して腸間膜側へ突出する径2.5 cm大の気体を含んだ腫瘤を認めた．腫瘤は壁を有する部分と壁を欠く部分より成り，小腸憩室穿通による腸間膜膿瘍の診断で直ちに手術を施行した．Treitz靱帯から約70 cmの空腸憩室が腸間膜に穿通し膿瘍を形成していた．膿瘍腔を含めた腸間膜と小腸を一塊にして小腸部分切除術を施行した．病理組織学的診断は憩室炎を契機にした仮性憩室の穿通であった．術後経過は問題なく，15日目に退院した．小腸憩室穿通による腸間膜膿瘍はまれで術前に診断が困難であることが多いが，腹部CT所見が切除標本の病理組織学的検査と非常によく一致し，術前診断に有用であった．
小腸憩室は消化管憩室のなかでもまれな疾患とされ，Meckel憩室を除き，そのほとんどが後天性の仮性憩室である1)．上部空腸はその好発部位であるが，小腸憩室の大部分は無症状で経過することが多く，穿通や穿孔を引き起こす例はまれである．
今回，我々は腹部造影multidetector-row computed tomography（以下，MDCTと略記）で上部空腸憩室穿通による腸間膜膿瘍と術前に診断しえた1例を経験したので文献的考察を踏まえ報告する．
患者：49歳，男性
主訴：左下腹部痛，発熱
既往歴：腰椎分離症，気管支喘息
家族歴：特記すべき事項なし．
現病歴：2011年5月，間歇的な左下腹部痛と全身倦怠感を主訴に近医を受診した．その際，腹膜刺激徴候は認めず尿潜血が陽性であったため，尿管結石症が疑われ解熱鎮痛剤を処方された．翌日になって左下腹部痛の増強と体温39°C台の発熱を伴うようになり，精査・加療目的で当科紹介となった．
入院時現症：身長156.0 cm，体重70.0 kg，体温39.2°C，血圧128/70 mmHg，脈拍88回/分，貧血・黄疸なし．
腹部触診所見：左下腹部に軽度の腹膜刺激症候を伴う限局した圧痛を認めた．腫瘤は触知しなかった．
血液生化学検査：白血球数21,200/μl（好中球72.0%，リンパ球17.0%），ヘモグロビン値15.3 g/dl，血小板数23.0×104/μl，CRP 25.7 mg/dl．
腹部単純X線検査所見：立位でfree airやniveauは認めず，臥位で軽度の小腸ガスを認めるのみであった．
腹部造影MDCT所見：腸間膜内に小腸に隣接する卵円形の気体を含んだ構造物を認めた．構造物は小腸壁から根元がくびれるように腸間膜側へ膨隆していたが，径1 cm大の造影効果を伴った壁構造を有する領域と，径2 cm大の壁構造を認めず周囲に炎症性変化を示す領域で構成されていた．そして両者の境界には壁構造から連なる小隆起様構造を認めた．造影効果を伴う壁構造は炎症性に肥厚した憩室壁部で，小隆起様構造は穿通した憩室壁と考えられた（Fig. 1）．
Coronal CT image of the abdomen. Abdominal contrast-enhanced CT scan showed an air-containing mass lesion. The lower half of the mass (arrow) was enhanced by contrast material, and findings were consistent with the wall of jejunal diverticulum. Upper half (dotted arrow) was weakly enhanced, the findings suggested mesenteric inflammation.
以上の所見から，空腸憩室穿通による腸間膜膿瘍の診断で緊急手術を施行した．
手術所見：上腹部正中切開で開腹した．腹腔内に漿液性腹水が少量貯留していた．胃・十二指腸には穿孔などの所見は認めなかった．視診上，病変部には周辺の小腸間膜が炎症性癒着を伴って覆いかぶさるように存在していた．責任病変はTreitz靱帯から約70 cmの上部空腸で，近接する小腸間膜は著明に発赤し，膿苔の付着を伴っていた．また，小腸に接して小腸間膜内に径3 cm大の炎症性腫瘤を認めた（Fig. 2）．他の小腸に憩室は認めなかった．この炎症性腫瘤を憩室穿通による腸間膜膿瘍と診断し，同部を含めた小腸部分切除術と洗浄ドレナージ術を施行した．小腸は約20 cm切除し，出血量22 g，手術時間1時間47分であった．
Intraoperative findings. An intraoperative photograph showed a mesenteric abscess (arrow) located 70 cm distal from the ligament of Treitz.
切除標本所見：腸間膜膿瘍腔は径2 cm大で，小腸内腔と通じていた（Fig. 3a）．憩室穿通部から約5 cmの腸間膜脂肪織まで炎症性変化を認めた（Fig. 3b）．
a: Macroscopic findings. A section of the resected specimen revealed a diverticulum (arrows) protruding from the jejunal lumen. b: Macroscopic findings. A section of the resected specimen revealed an abscess (dotted arrow) surrounded by thick mesenteric tissue.
病理組織学的検査所見：憩室部は上皮細胞で被われ，小腸壁の固有筋層成分は未発達で仮性憩室と考えられた．憩室壁は炎症性に肥厚していた．憩室先端部粘膜が膿瘍腔に突出して存在し，憩室炎が契機となって憩室穿通に至ったと考えられた（Fig. 4）．
Microscopic findings. A section stained with hematoxylin-eosin showed the diverticulum (←) lacking a muscular layer (▲ muscularis propria). Inflammatory mononuclear cells spreaded diffusely from the mucosa to the serosa. An abscess (■) is located adjacent to the diverticulum in this section. Original magnifications: 0.4× (virtual slide)
術後の上部下部消化管内視鏡検査では十二指腸憩室や結腸憩室は認めなかった．術後経過は順調で術後15日目に退院した．
Meckel憩室を除く小腸憩室は比較的まれな疾患とされている．剖検例での頻度は0.6%～4.6%，消化管造影検査では0.02%～2.3%とされ2)3)，消化管憩室全体では0.07～3.2%と報告されているが1)4)，正確な頻度は不明である5)．それでも小腸憩室は近年増加傾向にあり，増加の背景に低食物繊維食や加齢が強く影響していると考えられている6)．年齢別の頻度は，50歳以上が全体の約70%を占めるが，特に60～70歳以降に多く，性別では男性に多い7)．
小腸憩室は先天性と後天性に大別され，先天性憩室は真性憩室であり，腸間膜対側に存在することが多く，Meckel憩室以外では極めてまれである．後天性憩室は70%が多発性であり，腸間膜付着側に仮性憩室が多く発生する8)．空腸憩室128例の検討では，93.3%が腸間膜側に発生している9)．
仮性憩室の成因は，腸間膜付着側に分布する直動脈が固有筋層を貫く部位の腸管壁抵抗が弱いために，粘膜および粘膜下層がその脆弱部位から脱出して憩室が形成されると考えられている10)11)．小腸憩室の発生部位はTreitz靱帯からの距離では50 cm以内での発生が45.6%，100 cm以内が85.4%を占める9)．これは，上部空腸は他の小腸と比べ直動脈の径が太いためと考えられている12)．一方で，ヒト腸管神経支配の不均衡からくる腸管蠕動運動の調節不良が重要な成因とする意見もある13)．
小腸憩室は無症状に経過することが多く，検査や手術などで偶然発見されるのが一般的であるが，まれに憩室炎，腸管穿通・穿孔，腸閉塞，憩室からの出血などを合併することがある．そして腸管穿通・穿孔の頻度は小腸憩室症全体の2.3%で，その契機となるのは憩室炎82%，腹部外傷12%，異物誤飲6%であり，小腸憩室穿通・穿孔の多くが憩室炎に由来する14)．医学中央雑誌で「小腸憩室」，「空腸憩室」，「回腸憩室」をキーワードに，1983年から2011年までの症例報告を検索したところ，自験例を含めて98件存在した．そのうち小腸憩室穿通は29例で，穿通臓器として腸間膜が20例と最多であるが，空腸憩室腸間膜穿通による膿瘍形成として報告されたのは，本症例を含めて2例であった15)．そして小腸憩室腸間膜穿通例で術前診断しえたのは4例16)～18)であった（Table 1）15)～32)．その他の穿通臓器として空腸憩室では腹壁1例33)，回腸憩室では 膀胱3例34)～36)，腹壁2例37)38)，後腹膜2例39)40)，膣1例41)の報告がある．腹部単純X線検査上，free airは小腸憩室穿通例では示されず，穿孔例でも33%に認めるにすぎないため術前診断は困難とされる42)．一方，小腸憩室腸間膜穿通20例（Table 1）のうち初期症状から手術まで7日以内の12例はいずれも腫瘤形成が顕著でなく，8日以上経過した8例は，3例で体表から腫瘤を触知し26)29)32)，5例でCT上腫瘤形成を示していた17)20)23)31)32)．このように発症早期では腫瘤形成は顕著でないため，手術適応に迷うことがある．
| Author | Year | Age | Sex | Chief complaint | Preoperative diagnosis | Diagnostic method | Location of the diverticulum | Operation | A duration of symptoms before operation |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Inoue19) | 1998 | 80 | M | right lower quadrant pain | mesenteric abscess with cryptogenic penetration of ileum | CT | terminal ileum | ileocecal resection | 5 days |
| Honda20) | 2002 | 63 | F | right lower quadrant pain | cecal diverticulitis | CT | terminal ileum | right hemicolectomy | 8 days |
| Yanagisawa21) | 2004 | 49 | M | right lower quadrant pain, fever | localized peritonitis | US, CT | 3 cm proximal from the ileocecal valve | ileocecal resection | 3 days |
| Tasaki22) | 2004 | 60 | M | right lower quadrant pain | localized peritonitis due to appendicitis or cecal diverticulitis | CT | terminal ileum | ileocecal resection | 1 day |
| Nakanishi23) | 2005 | 59 | M | right lower quadrant pain | intra-abdominal mass | CT | 50 cm proximal from the ileocecal valve | segmental resection of the ileum | 8 days |
| Azuma24) | 2005 | 36 | M | lower abdominal pain | postoperative adhesive ileus | XP, CT | 2 cm proximal from the ileocecal valve | ileocecal resection | 7 days |
| Honda25) | 2005 | 53 | M | right lower abdominal pain, fever | peritonitis due to the perforation of diverticulitis of ileum | CT | 4 cm proximal from the ileocecal valve | ileocecal resection | 2 days |
| Fujita16) | 2006 | 85 | F | right lower quadrant pain | mesenteric abscess with penetration of diverticulitis of cecum | CT | 5 cm and 7 cm proximal from the ileocecal valve | ileocecal resection | 2 days |
| Shigemoto26) | 2006 | 56 | F | right lower quadrant pain | cryptogenic mesenteric abscess of ileocecal region | CT | 3 cm proximal from the ileocecal valve | right hemicolectomy | 8 days |
| Nakagawa27) | 2006 | 88 | M | right lower quadrant pain, fever | localized peritonitis of ileocecal region | CT | 4 cm, 6 cm and 7.5 cm proximal from the ileocecal valve | ileocecal resection | 2 days |
| Hattori28) | 2008 | 55 | F | lower abdominal pain | intra-abdominal abscess | US, CT | 80 cm proximal from the ileocecal valve | segmental resection of the ileum | 3 days |
| Tanaka29) | 2009 | 57 | M | right lower quadrant pain | intra-abdominal abscess with perforation of appendicitis or diverticulitis of colon | CT | 4 cm proximal from the ileocecal valve | ileocecal resection | 8 days |
| Handa30) | 2009 | 80 | M | right lower quadrant pain | localized peritonitis around the terminal ileum | CT | terminal ileum | ileocecal resection | 4 days |
| Takagaki15) | 2009 | 63 | M | epigastralgia | general peritonitis due to the perforation of the digestive tract | CT | 50~80 cm distal from Treitz’s ligament | segmental resection of the jejunum | 2 days |
| Suzumura31) | 2010 | 67 | M | right lower quadrant pain | mesenteric abscess with penetration of appendicitis or diverticulitis of colon | CT | 5 cm proximal from the ileocecal valve | right hemicolectomy | 11 days |
| Takaku17) | 2010 | 71 | M | lower quadrant pain diarrhea | mesenteric abscess with penetration of diverticulitis of ileum | CT, Ba enema | 7 cm proximal from the ileocecal valve | right hemicolectomy | 1 month |
| Ueda18) | 2011 | 68 | M | right lower quadrant pain | mesenteric abscess with penetration of diverticulitis of ileum | US, CT | 3.5 cm proximal from the ileocecal valve | ileocecal resection | 2 days |
| Suzuki32) | 2011 | 79 | M | right lower quadrant pain | mesenteric abscess with penetration of diverticulitis of ascending colon | CT | 2 cm proximal from the ileocecal valve | ileocecal resection | 11 days |
| Suzuki32) | 2011 | 63 | M | abdominal distention, fever | mesenteric abscess with cryptogenic penetration of the small intestine | CT | 80 cm proximal from the ileocecal valve | segmental resection of the ileum | 14 days |
| Our case | 49 | M | left lower abdominal pain, fever | mesenteric abscess with penetration of diverticulitis of jejunum | CT | 70 cm distal from Treitz’s ligament | segmental resection of the jejunum | 2 days |
小腸憩室穿通・穿孔では迅速な診断と手術的治療が原則である．
本邦報告では自験例を含め腸間膜穿通例では，全例腸間膜切除を伴う小腸部分切除術が施行されている．Kogerら43)は早期に他疾患を疑い試験開腹で小腸憩室穿通・穿孔と診断した3例を除く10例において，いずれも保存的加療中に病態が悪化し開腹手術を行ったと報告している．小腸憩室で腹膜炎を伴った場合の致死率は21～42%と高率であり44)，特に腸間膜穿通例や高齢者では敗血症，多臓器不全に陥る傾向が強いことが指摘されている43)45)．早期であっても安易に保存的加療を継続することは慎むべきであり，臨床経過次第で試験開腹に踏み切ることが必要である．
単発性空腸憩室の場合，術式は主に単純縫合閉鎖術，小腸部分切除術で45)，腸間膜膿瘍を形成した場合は膿瘍腔を含めた切除術が行われる．多発性空腸憩室の場合は，非責任病変への対応について一定の見解はない．将来起こりうる合併症のリスクを考えて，一括切除を推奨する意見がある一方43)，上部空腸は消化吸収や消化管ホルモン分泌に重要な部位であり，安易な広範囲切除は避けるべきとする意見もある9)．小腸機能障害による影響を考えると，広範囲切除は小腸運動障害に伴う繰り返す腸閉塞や高度の吸収不良症候群例などに限るべきで46)，単純縫合閉鎖術を併用し，できるだけ小範囲の切除にとどめるのが望ましいと考えられる．なお，本症例の場合は緊急手術だったため術中のトラブルを危惧し，腹腔鏡下手術ではなく開腹手術を選択したが，多くの腹腔鏡下手術を経験し手技に習熟していれば，術前診断がついていることもあり，本術式を腹腔鏡下で完遂するのは容易であろうと推察される．
鏡視下手術の普及やカプセル内視鏡の登場によって従来よりも偶発的に小腸憩室症の診断がなされる機会が増加することが予想される．それに伴い無症候性小腸憩室症の例数が増加すると考えられるが，本例のように腸間膜膿瘍を形成する例もあり，偶発的に小腸憩室がみつかった場合に診療録への記載を怠らないなどの対応が必要と考えられる．
稿を終えるにあたり，本症例の病理組織学的検討にご尽力いただいた，日本病理研究所 玉橋信彰先生に深謝いたします．
利益相反：なし
