右側大動脈弓を伴う食道・胃同時性重複癌の1切除例

岩崎 健一; 寺島 秀夫; 久倉 勝治; 佐野 直樹; 宮本 良一; 稲川 智; 大河内 信弘

doi:10.5833/jjgs.2012.0172

Abstract

症例は63歳の男性で，食事のつかえ感と体重減少を主訴に来院した．胸部下部食道に2型病変を，胃上部小彎には0-IIa病変を認め，病理組織学的検査所見はそれぞれ扁平上皮癌，高～中分化型腺癌であった．右側大動脈弓はCT画像の分析により，Edwards分類Type IIIBであることが判明した．術前診断は，胸部下部食道癌がcT3N2M0，cStage III，胃癌がcT1bN0M0，cStage IAとなった．術前化学療法の後に，左開胸開腹食道亜全摘術，3領域リンパ節郭清，高位胸腔内食道胃吻合を行った．術前の十分な画像診断により左反回神経の温存と安全な脈管処理を達成できた．右側大動脈弓の解剖学的な位置関係を鮮明な術中画像により供覧するとともに，再建経路と右反回神経周囲リンパ節郭清に関する諸問題に関して考察を行った．

はじめに

右側大動脈弓を伴った食道癌症例に対する手術の報告例はまれであり，本学会誌では過去に5編の症例報告^1)～5)がなされている．本症例は，同時性の早期胃癌を合併していたことから右側大動脈弓を伴った食道・胃重複癌の第一例目となり，以下，報告を行う．報告にあたり，右側大動脈弓に関連した解剖学的な特徴，すなわち，大動脈弓・大動脈憩室・動脈管索と食道の位置関係，反回神経の走行に関して術前ならびに術中画像を供覧するとともに，いまだ結論が得られてない重要な問題である再建経路と右反回神経周囲リンパ節郭清の取り扱いに関しても考察を加えた．

症例

患者：63歳，男性

主訴：嚥下時のつかえ感，体重減少．

既往歴：30年前の健康診断で右側大動脈弓を指摘されていた他，特記すべき事項なし．

家族歴：特記すべき事項なし．

現病歴：2010年1月，食事のつかえ感を自覚し，また3 kgの体重減少を認めた．近医の上部消化管内視鏡検査により食道癌と胃癌の重複癌と診断され，当院紹介となった．

入院時現症：身長167.5 cm，体重68.0 kg．結膜に貧血・黄疸なく，体表リンパ節を触知しなかった．嗄声を認めず，その他異常所見を認めなかった．

入院時検査所見：一般血液・生化学検査に異常なし．腫瘍マーカーはSCC 2.1 ng/ml，CA19-9 3.9 U/mlと基準範囲内であった．

入院時胸部単純X線検査所見：右第1弓の右側への突出と，気管の左方への圧排を認めた．

食道造影検査および上部消化管内視鏡検査所見：造影検査では，亜全周性に発育する2型腫瘍が胸部下部食道を主座として食道胃接合部を超えて胃内へ突出していた（Fig. 1）．上部消化管内視鏡検査において，食道の病変は門歯より35 cmの部位から食道胃接合部直上まで亜全周性に発育する2型腫瘍が存在し（Fig. 2），腫瘍の口側方向では門歯から29 cmの部位まで全周性にルゴール不染帯を認め，病理組織学的検査所見は扁平上皮癌であった．胃の病変は，食道胃接合部から1 cm尾側の小彎側に0-IIa型腫瘍を認め（Fig. 2），病理学的検査所見は高～中分化腺癌であった．

Fig. 1

Esophagography shows irregular stenosis in the lower thoracic esophagus.

Fig. 2

Esophageal endoscopy (E) shows an elevated lesion with ulceration (type 2) in the lower thoracic esophagus. Gastric endoscopy (G) shows the anal side of the esophageal tumor (arrow), and also the early gastric cancer (circle) located adjacent to the esophagogastric junction.

入院時造影CT所見：胸部下部食道から噴門部にかけて全長73 mmに渡り，右前壁を中心とするほぼ亜全周性の腫瘍性病変を認めた．腫瘍は壁外で食道傍リンパ節と一塊となっており，No. 108，110のリンパ節に転移が疑われた．右側大動脈弓を認め，遠位大動脈弓は気管・食道の背側を走行していた（Fig. 3）．大動脈憩室から頭側へ向けて異所性左鎖骨下動脈が，尾側では左主肺動脈に向けて動脈管索が分岐して，全体として血管輪を形成していた（Fig. 4）．なお，内臓逆位は合併していなかった．

Fig. 3

Horizontal view of the contrast enhanced CT shows aberrant left subclavian artery originating from a diverticulum at the descending aorta. T: trachea, E: esophagus, arc: aortic arch, Lt. cc: left common carotid, Ab. lt. sc: aberrant left subclavian artery, Div: aortic diverticulum.

Fig. 4

3D-CT shows an aberrant left subclavian artery (Ab. lt. sc) and ductus arteriosus (DA) originating from a diverticulum (circle) at the descending aorta, which formed the vascular ring around the esophagus. Another picture image focused the vascular ring. This case is classified as the Type IIIB right aortic arch according to Edwards’ classification. ao: ascending aorta, PA: pulmonary artery, cc: common carotid artery, A1+3: branch of pulmonary artery toward left upper lobe (S1+3) of the lung.

以上の所見より，胸部下部食道癌（本邦の癌取扱い規約cT3N2M0，cStage III）と胃癌（cT1bN0M0，cStage IA）の重複癌，Edwards IIIB型の右側大動脈弓と診断した．リンパ節転移の状況から術前化学療法を施行する方針とし，当施設では標準プロトコルとなっているFP療法（5-fluolouracil 500 mg/body+cisplatin 24 mg/m²：day 1とday 8，5-fluolouracil 500 mg/body+cisplatin 6 mg/m²：day 2～5とday 9～12）を1コース施行した．1コース終了から3週間後の評価において胸部中部食道に壁内転移巣が確認され，化学療法の効果が得られていないことが判明した．患者と相談の結果，手術を施行する方針となった．

手術操作および所見：まず仰臥位として頸部に襟状切開を加えて，左右のNo. 101リンパ節郭清を連続性に縦隔内へと進め，さらに左右のNo. 106recリンパ節を頸部から可能なかぎり郭清した．右反回神経周囲の郭清を頸部から縦隔に向けて進めて行くと，同神経が，右鎖骨下動脈ではなく右側大動脈弓を反回することを反映して，気管に沿うように走行していることが確認された（Fig. 5）．続いて，上腹部正中切開により開腹した．再建臓器である胃管の作成に際して，まず早期胃癌に対し3 cm以上の切離縁を確保して胃部分切除を施行した後，改めて半切胃管を作成した．同時にNo. 1，2，3，7，9の胃所属リンパ節が郭清された．続いて横隔膜に縦切開を加えて食道裂孔を開大し，胸部下部食道をNo. 111，112リンパ節，左右縦隔胸膜とともに縦隔から一塊に受動した．胃管を食道裂孔経由で左胸腔内へと可及的に挿入した後，食道裂孔を三横指大まで縫縮し，腹部操作を終了した．体位を右側臥位として左第4肋間で開胸した．縦隔胸膜を切開して大動脈を露出させると大動脈憩室を認め，同憩室より頭側には異所性左鎖骨下動脈が，尾側では動脈管が肺動脈に向かって分枝していた（Fig. 6）．動脈管索を結紮・切離すると，動脈管索を反回する左反回神経が直視下におかれた（Fig. 7）．胸部上部食道は縦隔から容易に授動することができ，反回神経が温存されたことを確認し（Fig. 8），胸腔内最上位で食道を切離した．再建は左胸腔内，大動脈弓の上縁レベルで，25 mm circular staplerを用いた高位胸腔内食道胃吻合を施行した（Fig. 9）．

Fig. 5

The operative findings after dissection of the cervical lymph nodes along the right recurrent laryngeal nerve. T: trachea, E: esophagus, Rt. TH: right robe of thyroid, Rt. rc: right recurrent nerve.

Fig. 6

Intrathoracic view through left thoracotomy showing the esophagus surrounded by the vascular ring. DA: ductus arteriosus, E: esophagus, Div: aortic diverticulum, X: vagus nerve.

Fig. 7

After the transection of the ductus arteriosus (DA), the left recurrent laryngeal nerve (rc) is placed under direct vision. The vagus nerve is pulled to the opposite direction unlike in the case of Fig. 5. E: esophagus, Div: aortic diverticulum, X: vagus nerve, des. ao: descending aorta.

Fig. 8

When the esophagus is pulled to the direction of the head, the anatomical structure around the recurrent laryngeal nerve (rc: arrow) becomes clearer. B: left main bronchus.

Fig. 9

Intrathoracic view after high intrathoracic esophagogastrostomy. GT: gastric tube, OM: omentum, Div: aortic diverticulum.

病理組織学的検査所見：胸部食道癌は，高～低分化扁平上皮癌，LtAeG，Type 2，CT-pT3，ly0，v1，pIM1（2個：病変から5 mm口側に径1.5×1.3 cmの壁内転移，また15 mm口側に3.0×1.8 cmの壁内転移），CT-pN3b（108（2/8），110（3/8），112（1/4）：総計6/56個），pStage IIIと診断された（食道癌取扱い規約第10版）．一方，胃は高～中分化腺癌，U，Less，Type 0-IIa，pT1b（SM1），ly0，v0，N0，pStage IAであった（胃癌取扱い規約第14版）．

術後経過：合併症なく順調であり，第3病日から経口摂取を開始し，第11病日に退院した．術後3か月後のCTにおいて第7胸椎前面に腫瘤性病変を指摘され，FDG-PETでも同部位に有意な集積を認めた．食道癌の局所再発と診断し，60 Gy/30 Frの放射線照射とともに放射線増感効果を期待して術前と同様のFP療法2コースを施行した．その後，さらに肝転移の出現を認めたため，セカンドラインの化学療法としてドセタキセル単剤療法（docetaxel 70 mg/m²：4週間毎）を3コース施行した．しかし，治療効果は得られず，術後8か月で癌死した．

考察

右側大動脈弓は先天的な血管形成異常で，発生頻度は1,500人中1～2人で多くが先天性心疾患ないしは他の胸腔内血管異常を合併する⁶⁾．Stewartら⁷⁾は大動脈弓の発生をもとにした理論的模式図を提唱しこれを分類しており，自験例は最も頻度の高いIIIB型に分類される．右側大動脈弓は無症状のことが多く，自験例のごとく，胸部レントゲンや，胸部CTを契機に発見されることが多い⁸⁾⁹⁾．医学中央雑誌（1983～2011年）で「右側大動脈弓」，「食道癌」をキーワードに，またPubMed（1950～2011年）で「right aortic arch」，「esophageal cancer」をキーワードに検索すると24例の報告があり（会議録は除く），そのうち21例（約88%）が本邦からの報告であった（Table 1）^{1)～5)8)9)11)～20)}．また，右側大動脈を合併する食道癌にさらに胃癌を合併した症例は検索したかぎりでは見当たらず，本例が初の症例報告例と考えられた．疫学的には，右側大動脈弓に伴う血管輪による機械的圧迫が食道癌の発生リスクであるとする報告がある^1)7)10)．しかしながら，本症例も含めると癌の主座は頸部食道1例，胸部上部食道10例，胸部中部食道9例，胸部下部食道4例，腹部食道1例となっていることから，血管輪とは無関係な局在を主座とする食道癌が60%を占めていることになり，その因果関係を見出すことは現時点では困難と思われる．

Table 1 Reported cases of the resected esophageal cancer with right aortic arch

Case	Author/Year	Age/Gender	Location	Edward’s class	Approach	Organ for reconstruction	Reconstruction*²	Histology
1	Soma¹⁵⁾/1975	62/M	Mt	IIIA	Left*¹	stomach	Retrosternal	SCC
2	Nakamura¹⁶⁾/1993	56/M	Mt	IIIB	Left	stomach	Retrosternal	SCC
3	Nakamura¹⁶⁾/1993	52/M	Ut	IIIA	Left	stomach	Retromediastinal	SCC
4	Yano⁸⁾/1998	52/M	Mt	IIIB	Left	stomach	Retrosternal	SCC
5	Kinoshita¹³⁾/1999	61/M	Mt	IIIB	Left+Sternotomy	right colon	Retrosternal	SCC
6	Saito¹⁴⁾/1999	68/M	UtMt	IIIA	Left	not described	not described	SCC
7	Saito¹⁴⁾/1999	60/M	UtMt	IIIB	Left+Sternotomy	not described	not described	SCC
8	Guillem¹⁷⁾/1999	70/M	Ut	IIIB	Left	stomach	not described	SCC
9	Guillem¹⁷⁾/1999	59/M	Ut	IIIB	Left	stomach	not described	SCC
10	Guillem¹⁷⁾/1999	30/M	Lt	IIIA	Left	stomach	not described	Barrett*³
11	Ishiguro¹⁾/2003	58/M	Ut	IIIB	Left	stomach	Retrosternal	SCC
12	Amano¹²⁾/2003	60/M	Mt	IIIB	Left	stomach	Retrosternal	SCC
13	Amano¹²⁾/2003	66/F	UtMtCe	IIIB	Left+Sternotomy	stomach	Retrosternal	SCC
14	Amano¹²⁾/2003	78/M	Mt	IIIB	Left+Sternotomy	stomach	Retrosternal	SCC
15	Hanazono¹⁸⁾/2003	62/M	Ut	IIIB	Left	stomach	Retromediastinal	SCC
16	Noguchi¹¹⁾/2003	62/M	CeUt	IIIA	Left door open	stomach	Antesternal	SCC
17	Noguchi¹¹⁾/2003	70/F	UtMt	IIIB	Left door open	stomach	Retromediastinal	SCC
18	Shimoda²⁾/2004	64/M	Mt	IIIB	Left	stomach	Retrosternal	SCC
19	Shimakawa¹⁹⁾/2006	73/M	Lt	IIIB	Left	stomach	Retromediastinal	SCC
20	Koyanagi⁴⁾/2008	67/M	Lt	IIIB	Left	stomach	High Intrathoracic	SCC
21	Mimae²⁰⁾/2008	57/M	Mt	IIIB	Left	stomach	Retromediastinal	SCC
22	Kumano³⁾/2008	57/M	Mt	IIIB	Left	stomach	Retrosternal	SCC
23	Setoguchi⁵⁾/2009	61/M	AeLtMt	IIIB	Left	stomach	Retrosternal	SCC
24	Yamamoto⁹⁾/2009	65/M	CeUt	IIIA	Left	stomach	Retromediastinal	SCC
25	Our case	63/M	LtAeG	IIIB	Left	stomach	High Intrathoracic	SCC

*¹ Left: left thoracotomy, *² Reconstruction: route of reconstruction, *³ Barrett: adenocarcinoma in Barrett’s esophagus

右側大動脈弓を伴う胸部食道癌に対する手術方法について重要なことは，術前CT画像で脈管走行の異常を詳細に検討し，反回神経との相互関係を十分に予測しておくことである．そして，大動脈憩室・動脈管ならびに胸部食道全体に対して良好な視野が確保されるアプローチとして，左開胸を選択することが重要である．本症例の場合，大動脈憩室から頭側に向かって左鎖骨下動脈が分枝しており，同憩室から尾側に向かって分岐する動脈管を反回する左反回神経が存在した．大動脈憩室は左大動脈弓の背側部分の遺残と考えられ，破裂することはほとんどないとされているが，実際，壁の脆弱はなく，他の大動脈壁と変わりはなかった．食道は血管輪の内部に存在したが，動脈管索を切離すると解放されて容易に授動でき，問題なく高位胸腔内食道胃吻合が可能であった．Table 1に示したように，再建経路としては胸骨後経路が最多であり，記載のある19例中12例（64%）で採用されていた．これは一般的に，動脈憩室の損傷や大血管・気管による再建臓器の圧迫を避けるためとされている¹¹⁾．後縦隔再建が行われた5例では再建経路に起因する合併症は報告されていないが，症例が少ないため，実際に大血管・気管による圧迫が再建臓器へ悪影響を及ぼすか否かについて結論を導くことはできないと考える．高位胸腔内再建（左胸腔）に関しては，我々の症例を含め2例が報告されている．このように右側大動脈弓を合併した食道癌に対して後縦隔ならびに高位胸腔内経路による再建が可能であることが報告されているが，基本的には，進行癌で局所再発の可能性が高く，再建臓器が巻き込まれるリスクが危惧される場合，後縦隔・胸腔内経路は避けるべきであり，個々の症例において最適な再建経路を選択することが重要である．本症例の場合，局所再発のリスクを考慮するべき状態にあったが，早期胃癌に対する胃部分切除を行った後に半切胃を形成したことから挙上性に制約があり，再建の安全性を最優先して高位胸腔内吻合を選択した．

次いで，反回神経周囲リンパ節の郭清に関する問題について述べる．右側大動脈弓を伴う胸部食道癌において定石とされる左開胸によるアプローチでは，右大動脈の存在により右反回神経がその死角に入ってしまうため，左胸腔側から同領域の右反回神経周囲リンパ節を安全かつ確実に郭清することは困難になる．左反回神経周囲リンパ節の場合には，頸部から縦隔への郭清を可及的に進めておくと，左開胸下で縦隔胸膜を切開することでその郭清先進部を容易に同定でき，それより尾側の反回神経周囲リンパ節を追加郭清することにより完全に郭清できる．これに対して，右反回神経周囲リンパ節の場合，頸部から縦隔に向けて郭清を安全かつ容易に進めることはできるが，先に述べた左開胸下での術野の制約によって同神経の全長を追跡した郭清を行うことはできない．従来，右側大動脈を合併する食道癌の症例において右反回神経周囲リンパ節郭清を確実に行うためには，左開胸に胸骨縦切開を付加することが推奨されてきた^5)8)12)．しかしながら，胸骨縦切開の付加は，さらなる侵襲を与えることになるため，その意義に関しては慎重な判断を要する．神経系組織が外胚葉由来，リンパ系組織が中胚葉由来であることに基づいて推論してみると，右反回神経周囲リンパ節の本態とは，リンパ系組織が同神経に沿って発達したものではなく，右鎖骨下動脈を反回する右反回神経を目印として同定される領域のリンパ系組織と考えられる．この推測が正しければ，右側大動脈弓という先天性形成異常を伴う条件下においても，正常解剖に対応する領域の右反回神経周囲リンパ節を郭清することで十分となる．つまり，胸骨縦切開を追加して右大動脈に至るまでの右反回神経全長に沿ってリンパ系組織を追求する必要性はなく，頸部からのアプローチによって郭清を完結できる可能性が示唆される．現在までの手術報告のうちで胸骨縦切開を付加してアプローチした6症例^11)～14)においては，右反回神経周囲リンパ節の分布，郭清個数，転移状況などについて詳しく記述されてはいない．我々が経験した症例はリンパ節転移が非常に高度であったが，再発の全経過において，右反回神経が右側大動脈弓を反回して頸部に向けて縦隔を上行する範囲においてリンパ節転移による腫瘤性病変が出現することはなかった．今後，さらに症例を集積して，右側大動脈弓を合併する胸部食道癌における右反回神経周囲リンパ節の取扱いについて検討を進めていく必要があると考える．

利益相反：なし

文献

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