後腹膜原発low-grade fibromyxoid sarcomaの1例

竹林 克士; 園田 寛道; 谷 総一郎; 太田 裕之; 清水 智治; 目片 英治; 遠藤 善裕; 石田 光明; 谷 徹

doi:10.5833/jjgs.2013.0293

Abstract

症例は29歳の男性で，腹痛，嘔吐を主訴に来院した．腹部造影CTにて骨盤腔内に14.8 cmの腫瘤性病変を認めた．また，小腸閉塞，右水腎症も認め，回腸，右尿管への浸潤が疑われた．後腹膜原発肉腫の術前診断で腫瘍摘出術，回盲部および右尿管合併切除，消化管再建，尿路再建を行った．腫瘍は15 cm大で，剥離断端を確保し摘出した．病理組織学的検査所見では，粘液腫状背景で，軽度腫大した核を持つ紡錘形細胞が増生していた．免疫染色検査では，vimentin陽性，CD34，desmin，SMA，S-100蛋白陰性であり，後腹膜原発low-grade fibromyxoid sarcoma（以下，LGFMSと略記）と診断した．術後経過は良好で，術後2年を経て再発を認めていない．LGFMSは組織学的に良性腫瘍との鑑別が困難な場合もあるが，高率に再発，転移を来す悪性腫瘍である．後腹膜原発は極めてまれであり，文献的考察を加え報告する．

はじめに

Low-grade fibromyxoid sarcoma（以下，LGFMSと略記）は，1987年にEvans¹⁾が初めて報告した軟部組織腫瘍の疾患概念である．局所再発や転移を来し，悪性の臨床像を呈するが，外科的切除により長期予後を得ている症例も多い²⁾．今回，後腹膜原発と考えられるLGFMSのまれな1例を経験したので文献的考察を加えて報告する．

症例

患者：29歳，男性

主訴：腹痛，嘔吐

家族歴・既往歴：特記事項なし．

生活歴：特記事項なし．

現病歴：2011年1月より腹部膨満感と下腹部痛を自覚した．その後，嘔吐を認めるようになり同年5月当院消化器内科を受診し，CT，MRIにて後腹膜腫瘍の回腸浸潤による腸閉塞と診断され，手術目的に当科転科となった．

入院時現症：身長173 cm，体重65 kg．腹部は平坦，軟．腸蠕動音は微弱であった．右下腹部から下腹部正中にかけ10 cm大の腫瘤を触知した．

入院時検査所見：血液生化学検査では血清クレアチニン値が1.24 mg/dlと上昇を認めた．腫瘍マーカーとして，可溶性IL-2 receptorが588 U/mlと上昇を認めた．

腹部CT所見：骨盤部に不整形で造影効果不均一な14.8 cmの弾性軟な腫瘤を認め，回腸，右尿管を巻き込み，右総腸骨動脈，内・外腸骨動脈に接していた（Fig. 1a, b）．また，小腸拡張，右水腎症も認めた．

Fig. 1

CT scan shows a soft tissue density mass (13 cm) within the pelvis (encircled by the dotted line). (a) This tumor was in contact with the common iliac artery and vein (arrow). (b) The right ureter was involved in this tumor in the pelvis (arrow).

腹部MRI所見：T1強調画像で等～低信号，T2強調画像では内部が不均一な高信号の腫瘍性病変を認めた（Fig. 2）．拡散強調画像では，高信号を示し，ガドリニウム造影T1脂肪抑制画像では不均一な造影効果を示した．T2強調画像の信号からmyxoid matrixが豊富な腫瘍であり，myxoid liposarcoma，あるいはmyxofibrosarcomaなどの可能性が考えられた．

Fig. 2

Abdominal MRI showed the tumor having a high intensitiy on T2-weighted imaging.

手術所見：2011年6月，腫瘍切除術を施行した．腫瘍は15 cm大で骨盤内右側の後腹膜に存在した．右総腸骨動脈は圧排所見のみであり，温存可能であった．回腸，右尿管，右内腸骨動静脈に浸潤を認めたため，それぞれmarginを確保し合併切除することで腫瘍を完全切除した（Fig. 3a, b）．再建は腸管の機能的端々吻合，尿管膀胱新吻合を行った．手術時間は8時間55分，出血量は9,114 mlであった．

Fig. 3

(a) (b) The cut surface of the tumor (15-cm in diameter): the whitish to yellowish lobulated solid mass involving right ureter (arrow).

病理組織学的検査所見：病理組織学的特徴として線維性の部分と粘液腫状の部分が混在し，渦巻き状の形態が認められた（Fig. 4a）．腫瘍は粘液腫状背景で，豊富な血管腔が見られ，軽度腫大した核を持つ紡錘形細胞が増生していた．比較的周囲と境界明瞭だが，病変辺縁部では，粘液腫状変化に乏しく，線維化が見られる背景の中，同様の紡錘形腫瘍が増生していた．紡錘形細胞は好酸性細胞質を有し，軽度腫大した類円型核を持ち，小型核小体を有するものも認めた．分裂像は全体的に乏しく，小さなロゼット様の構造も認めた（Fig. 4b）．右尿管は腫瘍に取り込まれていたが，外膜以深への浸潤はなく，正常構造は保たれていた（Fig. 4c）．免疫組織化学的にはvimentin（+），α-SMA（−），desmin（−），S-100（−），NSE（−），cytokeratin（−），c-kit（−），CD34（−）であった．また，腫瘍細胞のβ-cateninの核内発現は認めなかった．以上の所見より，LGFMSと診断した．

Fig. 4

Histological examination of the surgical specimens. (a): This specimen showed regular, bland-appearing spindle cells, contrasting fibrous and myxoid zones, and a swirling, whorled growth pattern (H.E ×40). (b): Collagenous rosettes formation is observed (H.E ×100). (c): This specimen showed the normal structure of ureter. The ureter was involved in the tumor, but the adventitia of ureter was not invaded by the tumor (H.E ×40).

術後経過：術後経過は良好で，術後17日で軽快退院となった．定期的な胸腹部CTを施行し経過観察中であるが，術後2年を経て再発を認めていない．

考察

LGFMSは1987年，Evans¹⁾によって報告されたまれな軟部腫瘍であり，Evans tumorとも称される．30～40歳代の若年成人の下肢，体幹に好発し，性差はないとされている．悪性軟部腫瘍発生率は10万人に約2人，剖検数からみた全癌に占める頻度は0.14%であるが，その中でもLGFMSは1%以下の発生率である³⁾．また，その成因においてはいまだ不明である．細胞密度が疎で異型性に乏しく，時に組織学的に良性腫瘍との鑑別も困難であるが，高率に局所再発，肺をはじめとする遠隔転移を来すと報告される悪性腫瘍である．しかし，悪性腫瘍でありながら完全切除が可能であれば長期生存が得られる症例が比較的多いのも本腫瘍の特徴である^2)4)～7)．

CTおよびMRIにおいて，一般的に線維成分は筋と等吸収，等信号を示し，粘液成分は水と同様に低吸収，低信号を示すことが多い．よって，LGFMSの画像所見の特徴として，CTでは低～等吸収の腫瘍であり，MRIではT1強調画像において低～等信号，T2強調画像において低～高信号を示す⁸⁾．また，造影MRIでは粘液成分は造影効果を示す⁸⁾．LGFMSの鑑別診断としては粘液成分と線維成分が混在する腫瘍が挙げられる．Myxoid liposarcomaは脂肪を含むが，時にそれが少ない症例もあり鑑別に挙げられる．LGFMSは壊死や出血を伴うことが少ないがgastrointestinal stromal tumorやmyxofibrosarcomaはそれらを有する傾向がある⁸⁾．デスモイドは一般的にT2強調画像で低信号を示すが，一部に粘液腫状の部分を有する場合がありその際は高信号になることもある⁹⁾．Neurogenic tumorは単純画像ではLGFMSとほぼ同様の所見であるが，T2強調画像での造影効果はLGFMSに比べてやや中等度である⁹⁾．よって，これらの腫瘍を画像所見のみで確定診断することは困難であるが，画像から得られる特徴と傾向を十分に把握し，これらの疾患を念頭におき診療に臨む必要があると思われる．

病理組織像の特徴として，線維性の部分と粘液腫状の部分が混在し，渦巻き状の形態が認められること，腫瘍細胞は紡錘形あるいは星状で異型性に乏しく核は比較的均一で，しばしば数個の核小体を有していることなどが挙げられる．また，細胞密度は低～中等度で，核分裂像はあまり見られない．免疫染色検査ではvimentin陽性で，keratin，desmin，筋アクチン，S-100蛋白，CD34，CD31などの上皮膜抗原は通常は陰性である^1)～7)10)．鑑別診断としては，デスモイド，神経線維腫，粘液線維肉腫（以下，MFSと略記）などが挙げられるが，それぞれ病理学的免疫学的特徴によりLGFMSと鑑別される⁹⁾．デスモイドは豊富な膠原線維の増生を伴い，異型性の乏しい線維芽細胞様の腫瘍細胞の増殖を認める腫瘍である．細胞密度は低く，核分裂像はほとんど認めないが，周囲組織に浸潤性に発育し境界は不明瞭で，粘液腫状の部分は少ない．神経線維腫は細く異型の強い細胞を持ちS-100蛋白陽性である．MFSは腫瘍全体が粘液腫状部分からなり，線維性部分や渦巻き構造は認められない⁹⁾．また，MFSにおいては局所再発が多いが，遠隔転移はほとんど見られないという点でLGFMSと臨床像が異なる．

医中誌Webで，期間を「1983年～2013年」，キーワードを「low grade fibromyxoid sarcoma」，「低悪性度線維性粘液肉腫」（会議録除く）にて検索したところ，詳細な経過が確認できるLGFMSの報告を30例認めた^{8)9)11)～32)}．これら30例の報告例と自験例の合計31例をまとめた（Table 1）．後腹膜原発のLGFMSは自験例のみであった．また，PubMedで「low grade fibromyxoid sarcoma」，「retroperitoneum」をキーワードとして1950年から2013年までの全年で検索したところ，後腹膜原発LGFMSの報告例は2例のみであっ‍た⁴⁾³³⁾．

Table 1 Previous reports of low-grade fibromyxoid sarcoma in Japan

No	Author/Year	Age/Gender	Location	Tumor resection	Radiation	Chemotherapy	Recurrence after initial surgery	Surgery for recurrence	Survival after initial surgery
1	Kataoka¹¹⁾/1997	81/F	abdomen	Yes	No	No	9 months (lung, bone, local)	No	dead,12 months
2	Kaji⁹⁾/1999	54/M	mesentery	Yes	No	No	No	—	alive,6 months
3	Takeda¹²⁾/2000	37/F	mediastinum	Yes	No	No	No available	—	No available
4	Konishi¹³⁾/2002	35/F	buttocks	Yes	No	No	No	—	alive,5 months
5	Ebata¹⁴⁾/2002	30/F	abdomen	Yes	No	No	No	—	alive,18 months
6	Kishimoto¹⁵⁾/2003	83/F	neck	Yes	No	No	No	—	alive,6 months
7	Nakagawa¹⁶⁾/2003	36/M	thigh	Yes	No	No	No	—	alive,16 months
8	Shintaku¹⁷⁾/2003	54/M	thigh	Yes	No	No	No	—	alive,17 months
9	Hoshiya¹⁸⁾/2004	34/M	neck	Yes	No	No	No	—	alive,19 months
10	Kusumi¹⁹⁾/2005	58/M	limbs	Yes	No	No	No	—	alive,12 months
11	Fujii²⁰⁾/2006	20/M	thigh	Yes	No	No	No available	—	No available
12	Fujii²⁰⁾/2006	43/F	thigh	Yes	No	No	No available	—	No available
13	Miyake²¹⁾/2006	10/M	shoulder	Yes	No	No	No	—	alive,28 months
14	Matsuzawa²²⁾/2007	64/F	pudendum	Yes	No	No	72 monthos (local)	Yes	alive,72 months
15	Maeda²³⁾/2007	73/M	neck	Yes	No	No	No available	—	No available
16	Yamaji²⁴⁾/2007	55/F	abdomen	Yes	No	No	No	—	alive,12 months
17	Sudo²⁵⁾/2008	48/F	broad ligament	Yes	No	No	No available	—	No available
18	Fujii⁸⁾/2008	64/M	mesentery	Yes	No	No	No available	—	No available
19	Kanamori²⁶⁾/2008	70/F	limbs	Yes	No	No	No	—	alive,48 months
20	Kanamori²⁶⁾/2008	25/M	buttocks	Yes	No	No	No	—	alive,60 months
21	Kanamori²⁶⁾/2008	55/F	limbs	Yes	No	No	No	—	alive,10 months
22	Kanamori²⁶⁾/2008	25/M	thigh	Yes	No	No	No	—	alive,12 months
23	Maeda²⁷⁾/2009	74/M	shoulder	Yes	No	No	No	—	alive,36 months
24	Maeda²⁷⁾/2009	50/M	mediastinum	Yes	No	No	No	—	alive,60 months
25	Maeda²⁷⁾/2009	19/F	mediastinum	Yes	No	No	60 months (mediastinum)	Yes	alive,60 months
26	Okumura²⁸⁾/2010	55/M	thigh	Yes	No	No	No	—	alive,6 months
27	Tameno²⁹⁾/2010	22/F	bone	Yes	No	No	No	—	alive,48 months
28	Higuchi³⁰⁾/2010	20/F	thorax	Yes	No	No	No	—	alive,18 months
29	Abe³¹⁾/2012	84/F	face	Yes	No	No	12 month (local)	Yes	alive,24 months
30	Muta³²⁾/2013	3/M	limbs	Yes	No	No	No	—	alive,12 months
31	our case	29/M	retroperitoneum	Yes	No	No	No	—	alive,24 months

LGFMSの予後についてEvans²⁾が33例の臨床病理学的特徴を報告している．33例のうち21例に局所再発，15例に肺や胸膜，胸壁への遠隔転移を認め，初回手術後3～42年（中央値15年）で14例が死亡しており，予後不良と考えられる．一方，腫瘍の完全切除ができている症例の予後は良好であった．本邦報告例においても腫瘍切除により比較的良好な転帰をたどっており，また，再発を繰り返す症例においても，切除により長期生存を得ている．LGFMSに対する他の治療法として，放射線療法や化学療法が奏効した報告例はなく，外科的切除が第一選択であると考えられる．また，原発巣の部位別にみても根治性や予後への差はないとの報告もあり³⁴⁾，原発巣がいずれの部位であっても切除可能な病変であれば根治的切除を行うことが重要である．

また，本症例のように後腹膜腫瘍は周囲の重要臓器と近接しており，切除断端を確保することが困難な部位であり，切除断端が陽性であると局所再発の原因となりうるため根治性を追求し周辺臓器の合併切除を行うことが多い³⁵⁾³⁶⁾．本症例では腫瘍は右尿管をその内部に取り込んで増生していたが，病理学的所見では尿管の外膜以深への浸潤性は乏しく，正常構造はほぼ保たれていた．また，その他にも血管をはじめとする正常構造物に対しては浸潤よりも圧排所見が認められた．この圧排性の進展形式が比較的予後良好である臨床像と関連している可能性もある．根治性を追求するがあまりいたずらに拡大手術を行うのは避けなければならない．しかし，完全切除が可能であれば比較的良好な予後が得られるため，根治においては腫瘍遺残のない手術が重要であり，適切な切除断端距離については今後の症例集積が待たれるところである．

利益相反：なし

文献

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