2014 Volume 47 Issue 11 Pages 704-710
症例は73歳女性で，検診にて膵腫瘍を指摘され当院受診となった．CTでは膵頭部に径25 mm大の不整形腫瘍を認め，総肝動脈，腹腔動脈に浸潤していたため，切除不能局所進行膵癌として化学療法（GEM+S-1）を行った．化学療法にて腫瘍は著明に縮小し，初診時より3年9か月後に手術目的に当科紹介となった．膵頭部は線維化により腫瘍の局在ははっきりせず，迅速病理組織学的診断にて剥離断端が陰性であることを確認し，膵頭十二指腸切除術を施行した．病理組織学的検査では膵頭部の多くは境界不明瞭な線維性変化を認めていたが，一部に軽度異型核を有する部位を認め，病理組織学的部分奏効であった．現在術後1年4か月経過しているが，無再発生存中であり，初回治療時より5年間の長期生存を獲得した．局所進行膵癌の予後は非常に不良であるが，化学療法が奏効し根治切除が可能となれば，長期予後が期待できる可能性が示唆された．
浸潤性膵管癌は予後不良の疾患として知られ，gemcitabine（以下，GEMと略記）の登場以来，生存率の改善は得られているが，それでも5年生存率は5%以下であるのが現状である1)～3)．高度脈管浸潤を伴う局所進行膵癌は切除不能とされているが，今回，我々は総肝動脈，腹腔動脈に浸潤し，当初切除不能と判断したが，化学療法にて腫瘍縮小効果を認め，初診時より3年9か月後に手術を施行し，5年間の長期生存を得ることができた1例を経験したので報告する．
患者：73歳，女性
主訴：特になし．
既往歴：特記すべきことなし．
現病歴：検診にて行った腹部エコーにて膵頭部に2.5 cm大の腫瘍性病変を指摘され，精査目的に当院を受診した．精査にて切除不能局所進行膵頭部癌の診断となり，化学療法を施行した．化学療法にて腫瘍は縮小し，初診時より3年9か月後に手術目的に当科紹介となった．
初診時現症：身長150 cm，体重37 kg，血圧113/61 mmHg，脈拍66回/分，整，皮膚，眼球結膜には黄染を認めず，その他にも特記すべきことはなかった．
初診時血液検査所見：腫瘍マーカーはCA19-9 439 U/mlと異常高値であったが，その他には異常値は認めなかった．
初診時腹部CT所見：膵頭部に径25 mm大の不整形腫瘍を認めた．腫瘍により門脈本幹は途絶し，下部胆管は狭窄し，肝内胆管は拡張していた．腫瘍は総肝動脈～固有肝動脈を全周性に巻き込み，腹腔動脈にも浸潤を認めた（Fig. 1）．
Abdominal CT scan findings on the first visit. CT scan shows the irregular mass (white arrow), approximately 2.5 cm in diameter, abutting the celiac axis (black arrowhead), and invading the common hepatic artery (white arrowhead) and portal vein.
超音波ガイド下生検にてadenocarcinomaを認め，明らかな遠隔転移はなく，局所進行膵癌と診断した（Fig. 2）．腫瘍が総肝動脈，腹腔動脈に浸潤していたため，切除不能局所進行膵癌と診断し，胆管ステントを留置し，初診時より1か月後に化学療法を開始した．化学療法としてGEM/S-1の併用療法（GEM：1,000 mg/m2，day 1，8/3週毎，S-1：60 mg/m2/day，day 1～14/3週毎）を行った．化学療法は計55クール施行し，総投与量はGEM 92.6 g，S-1 40.5 gであった．
Fine needle aspiration cytology at initial treatment. Cytological diagnosis of a well-differentiated pancreatic adenocarcinoma was obtained.
当科受診時血液検査所見：腫瘍マーカーはCA19-9 6.8 U/mlと著明に低下し，その他にも異常値は認めなかった．
当科受診時CT所見：依然として膵管拡張像は認めていたが，膵頭部の腫瘍は縮小し，不明瞭となった．腹腔動脈，総肝動脈，門脈の壁不整像，狭窄も消失した（Fig. 3）．
Preoperative CT findings. Preoperative imaging demonstrates indistinct tumor (white arrow). The celiac axis (black arrowhead), common hepatic artery (white arrowhead) and portal vein are not encased.
当科受診時PET-CT所見：胆管ステント沿いに集積を認めたが，その他には明らかな局所病変，遠隔転移を疑わせる集積は認めなかった．
以上より，当初切除不能局所進行膵癌と診断したが，化学療法が奏効し，根治切除が可能であると判断し，初診時より3年9か月後に手術を行った．
手術所見：膵頭部は線維化により腫瘍の局在ははっきりしなかったが，総肝動脈，腹腔動脈より膵頭部を剥離し，迅速病理組織学的診断にて剥離断端が陰性であることを確認し，膵頭十二指腸切除術を施行した．
病理組織学的検査所見：膵頭部に広範な線維化領域が広がり，その一部に軽度異型核を有する不規則な腺管を有する部位が所々に認められ，膵管内にも軽度の異型核を有する上皮の増生部位を認めた．剥離面断端，切離断端には異型腺管は認めなかった．神経叢近傍に線維芽細胞が目立つ不自然な線維化領域は認めたが，明らかな神経叢浸潤の所見はなかった．リンパ節には組織球の集簇を認めたが，リンパ節転移は認めなかった．化学療法による効果判定はEvans分類でgrade IIIであった4)．Ph，cTS-1（2×2 mm），pT1（CH−，DU−，S−，RP−，PV−，A−，PL−，OO−），pN0，sM0，pPCM−，pBCM−，pDCM−，fStage Iであった（Fig. 4）．
Microscopic findings. Histological examination shows extensive fibrosis in the pancreas head (A, HE ×10), and reveals minimal residual atypical cells (white arrow) (B, HE ×40, C, HE ×200).
術後門脈血栓を認め，抗凝固療法を行ったが，その後の経過は特に問題なく，術後18日目に退院となった．術後は補助化学療法としてS-1の投与を行っている．現在術後1年4か月経過しているが，明らかな再発徴候はなく，初診時より5年間の長期生存を得ることができた．
日本膵臓学会膵癌登録5)による通常型・組織型不明の浸潤癌全症例の5年生存率（1991～2000年）は6.3%に過ぎず，生存期間中央値（2001～2004年）は10.2か月である．浸潤性膵管癌の予後は集学的治療が発達した現在でも極めて不良であり，切除不能局所進行膵癌の診断にて化学療法を行い，3年以上の長期生存を獲得できたことはまれである．「局所進行膵癌」，「手術」をキーワードとして医中誌Web（1983年～2014年1月）にて検索したところ，動脈浸潤による切除不能局所進行膵癌と診断し，6か月以上化学療法，もしくは化学放射線療法を行い，その後に根治切除が可能となった症例は自験例を含め，4例と少数であった（Table 1）6)～8)．Satoiら3)は当初切除不能膵癌に対して集学的治療を行い，6か月以降に切除可能となった症例について報告しているが，それらの治療開始時から手術までの期間は平均274日であり，240日を超えて手術に至った症例群の予後は有意に良好であった．本症例でも治療開始時から手術までの期間が3年8か月と長く，予後良好であることが予想される．
| No. | Author | Year | Age/Gender | Locally advanced | Preoperative treatment | Time from initial treatment | Operation type | Evans grading system | Prognosis |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Ohmura6) | 2009 | 68/M | SMA | CRT (GEM) | 7 months | PD with PV resection | — | 2 years and 2 months alive with no recurrence |
| 2 | Katoh7) | 2012 | 59/F | CA | GS | 10 months | DP with PV resection | — | 1 year and 9 months alive with no recurrence |
| 3 | Nobuoka8) | 2014 | 54/F | SMA | CRT (GS) | 12 months | SSPPD with PV resection | III | 4 months alive with no recurrence |
| 4 | Our case | 73/F | CA | GS | 3 years and 8 months | PD | III | 1year and 4 months alive with no recurrence |
SMA: superior mecentric artery, CA: celiac artery, CRT: chemoradiotherapy, GS: GEM+S-1, PD: pancreaticoduodenectomy, DP: distal pancreatectomy, SSPPD: subtotal stomach-preserving pancreaticoduodenectomy
切除標本上では広範な線維化領域を認め，化学療法の効果が高度であったことが推測される．化学療法の効果は，癌細胞の変性・壊死，泡沫状組織球の浸潤，肉芽組織形成，癌消失部分の線維化などから判定されるが9)，化学療法の開始から長時間経過しており，切除標本には癌消失部分の線維化のみが認められたと考えられる．神経叢自体には明らかな浸潤所見は認めなかったが，神経叢近傍にも線維芽細胞が目立つ線維化領域を認め，神経叢浸潤部にも化学療法が奏効し組織学的に根治切除が可能となった可能性が示唆された．
Stage IVa膵癌に対する切除例が化学放射線療法を行った非切除例より有意に予後良好であるとされ10)，膵癌に対し外科的切除がなされなければ，長期生存は難しい．集学的治療として根治的な外科的切除を追求したborderline resectable症例に対する術前化学放射線療法の試みは一定の効果を示しており，腫瘍縮小により根治切除がなされれば，長期生存が期待できると報告されている11)．Gillenら12)は膵癌に対する術前化学放射線療法の有効性に関するメタアナライシスを行っているが，当初より切除可能であった群と，当初切除不能（borderline resectableを含む）と判断され術前化学療法を施行し切除可能となった群の切除率，予後に関する検討を行っているが，予後に関する検討では，生存中央値はそれぞれ23.3か月，20.5か月と大きな差はなかった．Morgantiら13)が行った当初切除不能膵癌に対する化学放射線療法を行った症例の切除率と予後に関するメタアナライシスでも，外科的切除が可能となった症例では平均23.6か月と良好であることが示されている．Resectabilityにかかわらず，膵癌の治療において予後の改善を得るためには少なくとも外科的切除が不可欠であり，局所進行膵癌でも化学療法により根治切除が可能となれば，良好な予後を得られうるといえる．さらに，術前化学放射線療法を行った当初切除不能局所進行膵癌の中には時折病理組織学的完全奏効を示す症例があることが知られてはいるが，Morgantiら13)は化学放射線療法を行い，切除可能となった症例のわずか3.0～8.8%であったと報告しており，これらも化学療法，もしくは化学放射線療法が奏効した局所進行膵癌の治療において外科的切除が必要であることを示しているといえる．
本邦における浸潤性膵管癌に対する切除適応基準には統一された見解がなく，施設間で切除適応に関する判断が分かれているのが現状である．米国のNational Comprehensive Cancer Network（NCCN）ガイドライン14)では画像所見を基にlocalized and clearly resectable，borderline resectable，unresectableの三つに分類しているが，上腸間膜動脈へ180°以上の浸潤を認めるか，もしくは腹腔動脈に腫瘍が接している，再建不能な上腸間膜静脈，門脈浸潤がある症例はunresectableとしている．局所進行膵癌として術前化学放射線療法後に切除を行ったとする症例の多くはいわゆるborderline resectableであるため，本症例のようにいわゆるunresectableに分類されるような切除不能局所進行膵癌として化学療法を行い，切除可能となったとする報告はまだ少ない．集学的治療により当初切除不能と診断された局所進行膵癌でも切除可能となる症例は確実に増加しており，今後は明確な定義に基づいた症例の蓄積，治療成績の検討が望まれる．
利益相反：なし
