Hepatomesenteric typeの分岐異常総肝動脈の合併切除再建を併施した膵頭部癌の1切除例

木原 康宏; 水野 隆史; 岡村 行泰; 杉浦 禎一; 金本 秀行; 佐々木 恵子; 絹笠 祐介; 坂東 悦郎; 寺島 雅典; 上坂 克彦

doi:10.5833/jjgs.2013.0139

Abstract

症例は57歳の男性で，2007年9月，閉塞性黄疸で当院紹介，MDCTで膵頭部に境界不明瞭な腫瘍を認めた．ERCPで下部胆管の狭窄を認め，生検で腺癌と診断した．MDCT動脈相早期のvolume rendering再構築画像では，総肝動脈（common hepatic artery；以下，CHAと略記）が上腸間膜動脈と共通幹を形成するhepatomesenteric typeの分岐異常が存在し，膵頭部背側から頭側へ走行するCHAおよび門脈への浸潤を疑った．膵頭十二指腸切除，CHA・門脈合併切除再建を施行した．左胃動脈下行枝と固有肝動脈を端々吻合し再建した．病理組織学的検査ではpPV（+），pA（–）の膵癌T4N1M0 Stage IVaであった．S-1による補助化学療法を半年間行い，術後5年現在無再発生存中である．CHAに浸潤する膵頭部癌は標準的には手術適応外とされるが，本例は解剖学的走行変異に起因する動脈周囲浸潤であり，血行再建を伴う根治切除術を行い長期生存を得た．

はじめに

総肝動脈（common hepatic artery；以下，CHAと略記）や上腸間膜動脈（superior mesenteric artery；以下，SMAと略記）に浸潤を認める膵頭部癌は，切除後の予後が不良であり^1)～3)，即時的な手術適応とはならないことが多い⁴⁾．一方で，膵頭十二指腸領域周囲のCHAやSMAの分岐形態には多くの解剖学的変異が存在している⁵⁾⁶⁾．今回，我々は術後5年現在無再発生存を得ている，hepatomesenteric typeの分岐異常CHAに浸潤が疑われた膵頭部癌の1切除例について文献的考察を加え報告する．

症例

患者：57歳，男性

主訴：全身倦怠感

既往歴：特記すべきことなし．

家族歴：特記すべきことなし．

現病歴：2007年9月から主訴を自覚し前医受診．血液検査で肝胆道系酵素値の上昇があり，当院紹介受診となった．

入院時現症：黄疸あり．腹部に所見なし．

血液生化学検査：白血球数7,460/μl，赤血球数464×10⁴/μl，Hb 14.7 g/dl，Hct 41.7%，PLT 31.8×10⁴/μl，T-bil 18.9 mg/dl，AST 166 U/l，ALT 354 U/l，ALP 558 U/l，γ-GTP 1,295 IU/l．

腫瘍マーカー：CEA 2.8 ng/ml，CA19-9 38.2 U/ml．

ERCP所見：上中部胆管の拡張および下部胆管の左側偏位と狭窄を認め，狭窄部の生検から腺癌が検出された．

腹部造影CT所見（動脈相後期）：膵頭部に周囲膵実質に比べ造影効果の乏しい不整形腫瘍性病変を認めた．腫瘍は膵頭部背側から頭側へ走行するCHAと門脈におよんでおりそれぞれ浸潤が疑われた．血管解剖ではCHAとSMAが共通幹を形成するhepatomesenteric trunkを形成していた（Fig. 1）．動脈への癌浸潤はCHAから固有肝動脈分岐部近くまで疑われたが，CHAの起始部（SMAからの分岐部）に癌の浸潤所見はみられなかった（Fig. 2）．

Fig. 1

A three-dimensional volume-rendered image reconstructed from the arterial phase of multi-detector row CT shows that the superior mesenteric artery (arrowhead) and common hepatic artery (arrow) have a common trunk (hepatomesenteric trunk). *: proper hepatic artery, **: gastroduodenal artery, ***: splenic artery, ****: left gastric artery

Fig. 2

Enhanced abdominal CT shows a low density area in the pancreas head (encircled area: A, B). Common hepatic artery (*: C) and portal vein (**: D) were abutted by a soft tissue density mass, suspecting tumor invasion (C, D: arrows).

以上から，膵頭部背側から頭側へ走行する変異CHAと門脈へ浸潤する膵頭部癌であり，S（+），Rp（+），PV（+），A（+，Ach），T4N0M0 Stage IVa（膵癌取扱い規約第6版）⁷⁾と術前診断した．

院内のcancer boardにおいては通常，CHAに浸潤を認める膵頭部癌は局所進行症例として非切除の方‍針‍としているが，本症例においては解剖学的走行変異によりCHAが通常の膵頭十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy；以下，PDと略記）で切除される範囲内に変異し癌浸潤を受けているため，動脈血行再建を伴うPDを行うことで根治切除が達成できると判断し手術を施行した．

手術所見：開腹後腹腔内を精査し，遠隔転移や大動脈周囲リンパ節転移などの非治癒因子がないことを確認した．術中超音波検査で腫瘍は膵頭部の頭～背側に存在し，固有肝動脈とCHAを巻き込んでいたが，SMAおよび同動脈より分岐するCHAの起始部には腫瘍浸潤を認めなかった．腫瘍の切除に先行し，左右肝動脈分岐部直前の固有肝動脈を切離し，胃壁から剥離した左胃動脈の下行枝と顕微鏡下で9-0モノフィラメント血管縫合糸による結節縫合にて端々吻合を行った（Fig. 3）．肝動脈遮断時間は38分であった．膵臓を門脈左縁レベルで切離後，SMA周囲神経叢の右半周郭清を行い，CHA起始部を結紮切離した．CHA切離断端の術中迅速検査は，神経叢を含めて癌陰性であった．門脈を2.5 cm合併切除し，膵頭十二指腸を摘出した後端々吻合し再建した．Child変法で再建し，亜全胃温存膵頭十二指腸切除を終えた．手術時間は11時間1分，出血量は1,150 ml，無輸血であった．

Fig. 3

Proper hepatic artery (arrowhead) is anastomosed to the distal part of the left gastric artery (arrow) in an end-to-end fashion. *: right hepatic artery, **: left hepatic artery, encircled area: arterial anastomosis

病理組織学的検査所見：膵頭部に中分化型管状腺癌の増殖を認めた．変異CHA周囲から固有肝動脈周‍囲神経叢に広範に癌浸潤を認めたが，動脈壁への病理組織学的浸潤は認めなかった（Fig. 4）．膵癌取扱い規‍約‍第6版⁷⁾に準じて記載すると，Ph，結節型，28×25×26 mm，invasive ductal carcinoma（tubular adenocarcinoma，moderately differentiated），INFβ，ly0，v0，ne3，mpd（–），pS（–），pRP（+），pCH（+），pDU（+），pPV（+），pA（–），pPL（+），pOO（–），pPCM（–），pBCM（–），pDPM（–），T4N1（13b）M0 Stage IVaと診断した．

Fig. 4

Microscopic examination of the resected specimen shows moderately differentiated tubular adenocarcinoma (A, H.E. stain, ×200) with invasion to the periarterial nerve plexus (B, arrows, H.E. stain, ×40).

術後経過：術後International Study Group on Pancreatic Fistula分類⁸⁾ grade Bの膵液瘻を認めたが，ドレナージ後に軽快し術後第39病日に退院した．経過中肝胆道系に虚血に起因する合併症を認めなかった．術後44病日に施行したMDCT動脈相早期のvolume rendering再構築画像では，再建肝動脈の疎通性は良好であった（Fig. 5）．S-1（80 mg/m²/日）による補助化学療法を4コース（半年間）行い，術後5年現在無再発生存中である．

Fig. 5

Postoperative three-dimensional volume-rendered image reconstructed from the arterial phase of a multi-detector row CT shows favorable blood flow of the reconstructed hepatic artery. arrowhead: anastomosis between the left gastric arterial branch and proper hepatic artery, *: superior mesenteric artery, **: the descending branch of the left gastric artery , ***: right hepatic artery, ****: left hepatic artery

考察

外科的切除は，膵癌にとって根治が期待される唯一の治療法である．これまでにも，腹腔動脈・SMA系への浸潤を認める膵頭部癌に対する動脈合併切除再建例の報告がなされてきたが，その予後は不良である．Matsunoら¹⁾は，本邦の20年間の膵癌症例の集計において，切除した動脈の詳細は不明ではあるが動脈合併切除を行った症例において，実際に動脈浸潤のあった107例と浸潤のなかった37例の生存期間中央値（median survival time；以下，MSTと略記）はそれぞれ8.1か月，10.3か月と報告している．また，Nakaoら²⁾は動脈切除を要した膵癌14例（膵全摘7例，PD7例）において，周術期死亡を5例（35.7%）に認め，3年生存は0%と報告している．海外の報告では，Stitzenbergら³⁾が，動脈切除を行ったPD症例6例において，周術期死亡が1例，MSTは7か月であったと報告している（Table 1）．動脈浸潤のある膵頭部癌の予後不良の理由として，これらの動脈への浸潤を認める症例はリンパ節転移や動脈周囲神経叢浸潤などのために，総合的にみて高度進行例であり，その結果切除しても病理組織学的検査にてR1となる症例が多いことが挙げられる．2009年に発行された本邦の膵癌治療ガイドライン⁹⁾においては，動脈浸潤による明確な切除不適応は定義されていないものの，現行のNational Comprehensive Cancer Networkによる膵腺癌の治療ガイドラインでは，術前画像においてCHAやSMAの周囲に明瞭な脂肪層が存在すること，すなわちこれらの動脈に癌浸潤がないことが切除可能の定義の一つとされている⁴⁾．

Table 1 Reported cases of pancreas head cancer, in which pancreatectomy with arterial resection was performed

No	Author	Year	Arterial resection	Operative mortality	MST (month)	3-year survival	5-year survival
1	Matsuno¹⁾	2004	107 cases (invasion positive)	ND	8.1	ND	3.4%
2	Matsuno¹⁾	2004	37 cases (invasion negative)	ND	10.3	ND	0.0%
3	Nakao²⁾	2006	14 cases (PD: 7, TP: 7), (SMA: 3, celiac: 1, HA: 10)	5 cases (35.7%)	ND	0.0%	0.0%
4	Stitzenberg³⁾	2008	6 cases (celiac: 4, HA: 2)	1 case (16.7%)	7	16.7%	0.0%

MST: median survival time, PD: pancreaticoduodenectomy, TP: total pancreatectomy, SMA: superior mesenteric artery, HA: hepatic artery, ND: not described

一方，膵頭十二指腸領域周囲のCHAやSMAの分岐形態には多くの解剖学的変異が存在し，右肝動脈（right hepatic artery；以下，RHAと略記）がSMAより分岐し主に膵頭部周囲を走行し肝臓に至るreplaced-RHAや，本症例のようなCHAそのものがSMAから分岐するhepatomesenteric trunkを有する症例が全体の約10%程度存在している⁵⁾⁶⁾．かかる症例において膵頭部癌が併存する場合，膵頭部背側または膵頭部の膵実質を貫通して走行する肝動脈が，癌と解剖学的に近接するがために容易に癌浸潤を受けることになる¹⁰⁾．

走行変異の肝動脈に浸潤した膵頭部癌切除例の報告のうち，本邦からの予後を含めた詳細な報告は，1983年から2011年までの期間で医学中央雑誌にて「膵頭十二指腸切除」，「肝動脈合併切除」，「根治切除」，1950年から2011年までの期間でPubMedにて「pancreatoduodenectomy」，「combined resection of the hepatic artery」，「curative resection」で検索し，5例であった^11)～14)．その臨床的特徴をTable 2に示す．その短期成績は合併症や予後の観点から満足しうるものであり，本症例を含め長期生存例も報告されている．肝動脈の膵頭部への走行変異が存在しない“通常型”での動脈浸潤例に比べやや長期成績が良好である理由として，走行変異の肝動脈に浸潤した膵頭部癌の切除報告症例では，動脈浸潤部以外の癌の進行が高度でなく，全体として根治が達成された症例のみが報告されている可能性がある．このことからも走行変異の肝動脈浸潤例を切除する際にもR0切除が重要であると考える．

Table 2 Reported cases of pancreas head cancer, in which pancreatoduodenectomy with combined resection of the anomalous hepatic artery was performed

No	Author	Year	Abnormal branching of HA	Arterial resection	Anastomosis	Hepatic complication	Prognosis
1	Nakano¹⁴⁾	2005	SMA→CHA	CHA	CHA-saphenous graft-PHA	None	18 months, alive (without rec.)
2	Nanashima¹¹⁾	2009	SMA→RHA, SMA→LHA	LHA	None	None	2 months, alive (without rec.)
3	Amano¹³⁾	2009	SMA→CHA	CHA	CHA-PHA	None	55 months, alive (without rec.)
4	Amano¹³⁾	2009	SMA→RHA	RHA	RHA-GDA	None	10 months, alive (without rec.)
5	Hirai¹²⁾	2011	SA→RHA, LGA→LHA	RHA	RHA-GDA	None	21 months, alive (with rec.)
6	Our case		SMA→CHA	CHA	PHA-LGA	None	60 months, alive (without rec.)

rec: recurrence, SMA: superior mesenteric artery, RHA: right hepatic artery, LHA: left hepatic artery, CHA: common hepatic artery, PHA: proper hepatic artery, GDA: gastroduodenal artery, SA: splenic artery, LGA: left gastric artery

近年，遠隔転移を認めず，肝動脈の限局的なencasementないしは肝動脈，またはSMAへ腫瘍が半周以下で接する症例をborderline-resectableと定義し⁴⁾，放射線化学療法ないしは全身化学療法奏効後手術の有効性が報告されている¹⁵⁾¹⁶⁾．本症例のような走行変異肝動脈浸潤症例を切除可能と考えるかborderline-resectableと考えるかについては，報告例が少ないため結論を得ることは難しいが，局所進行膵頭部癌（切除不能）のMSTが8～15か月程度である事を考慮すると^1)～3)17)，浸潤変異肝動脈の切除報告例の長期予後は比較的良好であり，切除可能症例と同様に扱うことは許容されえると考えられる．

PDに肝動脈合併切除を併施した場合，肝動脈再建が必須であるか否かについて定まった見解は存在していない．Replaced-RHAなど片側肝動脈のみの変異に対する動脈合併切除においては，対側肝動脈から肝門板や肝内の吻合を介して動脈血流が供給されるため，必ずしも切除肝動脈の再建は必要ないとの報告がある¹⁸⁾．一方，両側の肝動脈が変異するhepatomesenteric typeのCHAに浸潤した膵頭部癌症例においては，肝動脈非再建に伴う肝内動脈血流低下により，術後肝膿瘍や胆管空腸吻合部縫合不全などの虚血性合併症のリスクが高まると考えられる．術後膵液漏に起因した動脈再建部の出血性合併症を回避するため，術前腹部血管造影下にCHAを塞栓し，左右胃動脈から肝臓への側副血行を発達させた後に手術を行い，動脈再建を回避した報告も存在するが¹⁹⁾，近年顕微鏡下での肝動脈再建技術は発達しており²⁰⁾²¹⁾，これまでの報告例でも動脈再建例では膵液瘻に起因する動脈再建部の出血性合併症は認めておらず，両側の肝動脈血流が切除により遮断される場合や有意な側副血行路が存在しない場合，肝動脈再建は行うべきと考える．

今回，CHAが膵頭部を走行するhepatomesenteric typeの変異肝動脈に膵癌の浸潤が疑われた症例に対し，同動脈の合併切除再建を伴うPDを行い，長期生存が得られたことを報告した．今後も同様な変異を有する症例において，術前診断にて肝動脈浸潤が変異肝動脈に限局していれば，手術の安全性と長期予後の観点から，肝動脈合併切除再建を伴うPDを積極的に試みてよいと考えられた．

利益相反：なし

文献

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