膵癌術後4年4か月目に肺転移巣を切除可能であった1症例

鈴木 修司; 伴 慎一; 尾崎 雄飛; 斎田 真; 梶 理史; 小池 伸定; 原田 信比古; 鈴木 衛

doi:10.5833/jjgs.2013.0029

Abstract

膵癌術後4年4か月後の肺転移巣を切除しえた症例を経験したので報告する．症例は71歳の女性で，検診の腹部超音波検査で膵腫瘤を指摘された．精査後，膵体部癌の診断で膵体尾部切除を施行し，病理組織学的診断は高分化型腺癌であった．術後1年6か月後，残膵に10 mm大の腫瘤性病変を認め，残膵全摘術を施行した．病理組織学的診断は，慢性膵炎であった．術後4年4か月の胸部CTで，右肺中葉に10 mm大の腫瘤性病変を認めた．精査後，胸腔鏡下右肺中葉切除を施行した．肺腫瘤は病理組織学的に，高円柱状の異型上皮が乳頭管状構造を主体に増殖した腺癌で，免疫染色検査ではTTF-1，napsin-Aが陰性，cytokeratin 7・20，MUC5ACが陽性であった．肺病変が既往の膵癌の組織像と類似し，免疫染色検査による形質が膵原発の腺癌を示唆する結果であったことから，肺病変は膵癌の転移と診断した．肺切除後2年8か月現在，再発は認めていない．

はじめに

膵癌は，次第に改善してきているものの切除率が約40%前後と低く，また術後再発・転移が多く，予後不良な疾患である¹⁾．膵癌の転移の中でも肺転移は，多発転移が多いことや癌性リンパ管症を伴っているなどの理由で転移巣の切除が不能な症例がほとんどである²⁾．今回，我々は膵癌術後4年4か月後に生じた肺転移巣を切除することができ，その後の経過が良好であった症例を経験したので，若干の文献的考察を含め，報告する．

症例

症例：71歳，女性

主訴：なし．

既往歴：脂質異常症，陳旧性心筋梗塞

家族歴：なし．

生活歴：アルコール歴・喫煙歴なし．

現病歴：以前より脂質異常症に対して当院外来で投薬加療中であった．定期的な検査として2005年9月に腹部超音波検査を施行し，膵体部に低エコー域を認め，入院・精査となった．腹部CTで膵体部に15 mm大のlow density areaを認め（Fig. 1），ERCPにて体尾部の主膵管の途絶を認めたため，膵体部癌と診断し，2005年10月膵体尾部切除を施行した．病理組織学的検査所見では，well-differentiated adenocarcinoma，T1，intermediate type，INF-β，ly1，v0，ne0，mpd（–），s（–），rp（–），ch（–），du（–），pv（–），a（–），pl（–），oo（–），pcm（–），bcm（–），dpm（–），n0，r0，pStage Iであった．術後，gemcitabine（以下，GEMと略記）1,000 mg/bodyによる補助化学療法を，3週投与，1週休薬のスケジュールで5コース施行し‍た．

Fig. 1

Abdominal CT showing a low density area 15 mm in diameter in the body of the pancreas.

その後再発なく経過していたが，2007年3月の血液検査でCA19-9 43.0 U/mlと上昇がみられ，腹部造影CTで残膵に11 mm大のlow density areaを認めたため（Fig. 2），入院・精査となった．超音波内視鏡（以下，EUSと略記）で11 mm×8 mm大のlow echoic areaを認めたが，EUS-FNAは腫瘤が門脈に接し，血流の少ない部分での穿刺は難しいため，施行しなかった．残膵癌疑いの診断で，4月残膵全摘出術を施行した．病理組織学的検査所見では慢性膵炎の診断で，術後CA19-9 は21.7 U/mlと改善を認めた．

Fig. 2

Abdominal CT showing a low density area of 11 mm in diameter in the remnant pancreas.

2010年3月にCA19-9 58.7 U/mlと再上昇を認めたが，腹部CTでは再発所見は認めず，胸部CTで右肺中葉に結節影を指摘された（Fig. 3）．残膵全摘例であったため，血糖が高く，PETは施行できず，CT，MRIによる精査にて他に腹腔内再発を疑う所見を認めず，孤立性の肺転移巣とみなされ，全身状態も良好であったため，2010年3月胸腔鏡下中葉切除を施行した．

Fig. 3

Chest CT showing a nodule in the middle lobe of the right lung.

病理組織学的検査所見：初回に手術された膵体部癌，右肺中葉の腫瘤ともに，高円柱状の異型上皮が乳頭管状構造を主体に増殖したadenocarcinomaであり，両者の組織像は類似していた（Fig. 4A～D）．肺病変の一部は，肺胞壁に沿った肺胞上皮置換性発育を呈していたが（Fig. 4D），膵体部癌の乳頭状増殖部（Fig. 4B）との類似がみられた．

Fig. 4

Histopathological findings of adenocarcinomas of the pancreas (A, B) and the lung (C, D). Both adenocarcinomas are composed of tall columnar atypical epithelial cells showing papillotubular growth. The lepidic growth portion of the lung cancer (D) shows an appearance similar to the papillary growth part of the pancreatic cancer (B). HE. Original magnification: ×200 for all figures.

免疫染色検査所見：膵体部癌，右肺中葉の癌のいずれも，cytokeratin 7（以下，CK7と略記）がびまん性に陽性，cytokeratin 20（以下，CK20と略記）が一部に陽性であり，MUC5ACも一部に陽性の部位を認めた（Fig. 5A, B）．TTF-1，napsin-Aはいずれも陰性であった．

Fig. 5

Immunohistochemical findings of the adenocarcinoma of the lung, which is partly positive for MUC5AC (A) and CK20 (B). Original magnification ×20 for all figures.

以上，肺病変にみられたadenocarcinomaの組織像が既往の膵体部癌の組織像と類似していたこと，免疫染色検査による複数のマーカー検索の結果が，肺原発よりも膵原発の腺癌を示唆する結果であったことから，最終的に肺病変は既往の膵体部癌の転移と診断した．

術後，GEM 1,200 mg/body，S-1 100 mg（GEM day 1，8，S-1 day 1～14内服）による補助化学療法を5コース施行した．肺切除後2年8か月現在，再発を認めていない．

考察

膵癌全国登録調査報告により，通常型膵癌切除例の年代別生存率（全stage）を1981～1990年，1991年～2000年，2001年～2004年の各期間別にみると，median survival time（以下，MSTと略記）/5年生存率は10.6か月/11.2%，12.5か月/14.5%，18.2か月/評価不能，と推移しており，MST，生存率の延長を認める傾向にある¹⁾．しかし，膵癌の切除率は約40%前後であり，依然として早期発見が困難な予後不良な疾患である．さらに，根治切除後においても再発する症例が多く，膵癌全体の5年無再発生存率はわずか3%と報告されている³⁾．

膵癌の再発部位としては膵局所と肝転移がそれぞれ71.8%，61.5%と多く，肺転移はまれ（6.4%）と報告されている³⁾．一方，再発までの期間をみると，肝転移再発までの平均期間が9.0か月³⁾あるいは8.2か月⁴⁾，局所再発までの平均期間が9.5か月³⁾と報告されているのに対し，肺転移再発までの平均期間は17.8か月と報告されており⁴⁾，肺転移再発は他の転移再発に比べて遅発性に顕在化する傾向があると考えられる．本症例も膵根治切除後肺転移を発見されるまで52か月が経過していた．膵癌術後長期生存例の剖検所見の検討でも，膵局所と肝臓は再発時期にかかわらず膵癌の再発の好発部位であったが，長期生存後の再発では肺転移の頻度が増加することが指摘されている⁵⁾．

転移性肺腫瘍の多くは周囲肺実質を圧排破壊性に増殖するといわれ，肺胞上皮置換性発育は通常，原発性肺癌で認められる所見である⁶⁾．しかし，膵癌の腹腔外への転移を有する剖検例の検討から膵癌には両者の発育形態をとるものが存在することが明らかにされ⁷⁾⁸⁾，膵癌の肺転移と原発性肺癌との組織学的鑑別が難しい場合がある．本症例の肺病変も，既往の膵体部癌の組織像に類似したadenocarcinomaの所見を示していたものの，一部，肺胞置換性増殖を呈しており，原発性肺癌との鑑別をHE染色標本の所見のみで行うことは難しかった．両者の鑑別には，napsin-A，TTF-1，CK7，CK20などの免疫染色検査によるマーカー検索が有用とされている．TTF-1，napsin-Aは，比較的特異性の高い肺腺癌のマーカーで⁹⁾¹⁰⁾，TTF-1の肺腺癌における陽性率は96.2%で，膵癌は陰性とされている．また，一般に肺原発の腺癌はCK7+/CK20–のパターンを呈するものが72%と多く，膵癌ではCK7+/CK20+のパターンをとるものが65%と多いとされているが⁶⁾，26%にCK7+/CK20–のパターンのものもあることから¹¹⁾，TTF-1，napsin-Aを合わせた検索が必要となる．本症例ではTTF-1，napsin-Aともに陰性で，CK7+/CK20+のパターンであった．また，MUC5ACは膵癌で高頻度に発現のみられる粘液であり，本症例でも一部陽性であった．以上の形質発現と，adenocarcinomaの組織像が既往の膵癌の組織像と類似していることと合わせて膵癌の肺転移と診断した．

医学中央雑誌にて「膵癌」，「肺転移」，「膵癌術後」，「転移性肺癌」，「肺切除」をキーワードに1983年から2012年までで検索すると，我々が調べうる範囲では本邦では14例の報告が認められた（Table 1）^{2)6)12)‍～18)}．平均年齢は73.2歳，男性3例，女性11例で，原発の局在は膵頭部8例，膵体尾部6例であった．初回手術のstageはI 3例，II 2例，III 3例，IVa 4例，IVb 2例で，組織型はwell-differentiated adenocarcinoma 3例，moderately differentiated adenocarcinoma 5例，papillary adenocarcinoma 1例，不詳5例であった．再発までの平均観察期間は52.7か月で術後長期経過後が多かった．初回膵切除後の補助化学療法は記載のあったものは7例全例でGEMが施行されていた．転移個数は平均1.5個で，肺転移の大きさは平均18.9 mmであった．転移部位は右下葉5例，右上葉1例（左下葉と重複症例），左下葉4例，右舌区1例，不詳4例であったが，下葉に多い傾向であった．転移性肺癌切除後の補助療法は記載のあったものでは，GEM+S-1 4例，GEM 2例，S-1 1例，施行なし2例であったが，予後は比較的良好であった．

Table 1 Cases of operable metastatic lung carcinoma after resection of pancreas carcinoma reported in Japanese literature

Case No.	Author	Year	Age	Gender	Location of pancreatic carcinoma	1st operation	Stage	Histological type	DFS (Month)	Adjuvant chemotherapy after 1st operation	Number of lung metastasis (size, mm)	Location of metastatic lung carcinoma	2nd operation	Prognosis (Month)	Adjuvant chemotherapy after 2nd operation
1	Ito¹²⁾	2003	66	F	Pb	TP	IVa	papillary	96	n.d.	4 (6–20)	left inferior, right superior	lobectomy+segmental	alive (11)	n.d.
2	Sakurai¹³⁾	2004	63	F	Ph	PPPD	II	n.d.	60	n.d.	1 (16)	left inferior	lobectomy	alive (4)	n.d.
3	Shimada¹⁴⁾	2005	76	F	Ph	PD	IVb	n.d.	60	n.d.	1 (23)	left inferior	lobectomy	alive (24)	n.d.
4	Enomoto⁶⁾	2009	75	F	Ph	PD	I	moderate	8	n.d.	1 (20)	left inferior	partial	alive (6)	n.d.
5	Yasuda¹⁵⁾	2009	75	M	Pb	DP	II	n.d.	48	n.d.	1 (25)	right inferior	partial	dead (37)	gemcitabine
6	Yasuda¹⁵⁾	2009	81	M	Ph	PPPD	IVa	n.d.	51	n.d.	1 (45)	right inferior	lobectomy	alive (6)	n.d.
7	Takano¹⁶⁾	2010	68	F	Pb	DP	III	moderate	37	gemcitabine	1 (8)	n.d.	lobectomy	alive (36)	gemcitabine+S-1
8	Takano¹⁶⁾	2010	78	F	Pb	PPPD	III	well	31	gemcitabine	2 (15, 13)	n.d.	partial	alive (14)	(–)
9	Takano¹⁶⁾	2010	69	F	Ph	PPPD	IVa	well	26	gemcitabine+LPC	2 (4, 6)	n.d.	partial	dead (32)	gemcitabine+S-1
10	Takano¹⁶⁾	2010	77	F	Pb	DP	IVb	moderate	78	gemcitabine	1 (20)	n.d.	partial	dead (14)	gemcitabine+S-1
11	Emoto¹⁷⁾	2010	79	F	Ph	PD	IVa	moderate	65	gemcitabine	1 (9)	right inferior	partial	alive (12)	S-1
12	Ishihara¹⁸⁾	2012	68	M	Ph	PD	III	moderate	87	gemcitabine	1 (30)	right inferior	lobectomy	dead (15)	gemcitabine
13	Yoshizu²⁾	2012	78	F	Ph	PPPD	I	n.d.	39	n.d.	2 (17, 0.4)	right inferior	partial	alive (12)	(–)
14	Our case		72	F	Pb	DP	I	well	52	gemcitabine	2 (10, 10)	right middle	partial	alive (32)	gemcitabine+S-1

M=male, F=female, Ph= pancreas head, Pb=pancreas body, DFS= didease free survival, LPC=liver perfusion chemotherapy with 5-FU via hepatic artery and portal vein, TP=total pancreatectomy, PPPD=pyrolus preserving pancreatoduodenectomy, DP=distal pancreatectomy, n.d.=not describe

転移性肺癌の外科治療の適応としてはThomfordら¹⁹⁾の基準が用いられており，その要件は，①原発巣が制御されている，②肺外転移がない，③肺転移が一側肺に限局している，④耐術可能である，ことである．本症例もこの適応は満たしており，手術適応があると考えられた．これまでの報告例も上記条件を満たした症例に手術がなされており，14例中5例が2年以上生存しており，比較的良好な予後を示している．したがって，適切な症例に適応をしぼれば，膵癌の肺転移症例にも外科的治療を実施する意義はあると考えられた．

利益相反：なし

文献

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