A Rare Hernia Bursae Omentalis Accompanied by Dysplasia of the Gastrocolic Ligament

Abstract

症例は61歳の男性で，上腹部痛を主訴に来院した．腹部CTで胃の小彎側に拡張腸管を認め，イレウスの診断にて入院し，保存的加療を行うも症状が改善しないため，開腹手術を施行した．小腸が胃結腸間膜に包み込まれるように網囊内に陥入し，さらに小網を被った状態で胃小彎側に脱出していた．小腸が壊死していたため腸切除を施行し，イレウス解除を行った．合併症はなく，14日目に退院した．網囊内に嵌入したという点では大網裂孔網囊ヘルニアに類似するが，大網裂孔が存在しない点が異なり，まれな網囊ヘルニアと考えられた．特に，我々の症例は胃結腸間膜の形成異常を伴っている点で特にまれな症例である．

はじめに

内ヘルニア¹⁾の一つである大網裂孔網囊ヘルニアに類似するが大網裂孔が存在せず，胃結腸間膜・大網の形成異常が存在し，小腸が胃結腸間膜部を引き込んで網囊内へ入り込み小網を被った状態で胃小彎側に脱出していたという特殊な網囊ヘルニアの1例を経験したので報告する．

症例

症例：61歳，男性

主訴：上腹部痛，嘔吐

既往歴：胃潰瘍．開腹歴・腹部外傷歴なし．

家族歴：特記すべきことなし．

現病歴：受診日前日の夕食後より上腹部痛を認めたため，近医を受診して内服薬の処方を受け帰宅した．同日深夜より吐気および嘔吐も出現し，翌朝になっても症状が改善しなかったため，救急車を要請し当院搬送となった．

現症：身長166 cm，体重56 kg，血圧147/82 mmHg，脈拍80回/分，体温36.0°C．上腹部に圧痛を認めたが，腹膜刺激症状は認めなかった．少量の排便を認めた．

血液生化学検査所見：白血球が11,600/μlと軽度上昇を認めた．

腹部単純X線検査所見：小腸のNiveauと小腸ガスを認めた（Fig. 1）．

Fig. 1 

Abdominal X-ray reveals several loops of dilated small intestine with air-fluid level (arrows) in the upper abdomen.

腹部単純CT所見：主として肝臓と胃の間に小腸拡張像がみられた（Fig. 2）．

Fig. 2 

Abdominal CT images reveal dilated small intestine loops on the side of the lesser curvature of the stomach. A: horizontal section, B: coronal section.

治療経過：腹膜刺激症状も認めず，全身状態も安定していたので，まずイレウス管を挿入し減圧を図った．しかしながら，翌日に行った腹部CTにおいても拡張腸管の拡張は取れず腹満も軽快しないため，開腹手術を施行した．上腹部正中切開で開腹した．小腸が胃結腸間膜において引き込まれるようにして，胃の背側に陥入し網囊内に入り込み，さらに小網を被った状態で胃小彎側に脱出していた．腹側より小網を切開すると，血性腹水が流出し，拡張小腸を認めた（Fig. 3, 4）．胃結腸間膜および大網について注意深く観察すると，それらの形成異常が考えられた．すなわち，胃大彎に連続する大網に相当すると思われる膜は，横行結腸および横行結腸間膜との癒合はみられなかった．一方，胃背側において胃小彎と横行結腸は近接しており，胃小彎と横行結腸との間に膜（背側胃間膜と横行結腸間膜の癒合）が形成されており，この膜を被った状態で，ここをヘルニア門として小腸が網囊内に嵌入していた（Fig. 5）．大網裂孔はみられなかった．トライツ靭帯から350 cm～390 cmの小腸が嵌頓しており，血行障害を認めたため，腸切除を行い，イレウスを解除し，ヘルニア門を閉鎖した．経過良好で合併症なく術後14日目に軽快退院した．

Fig. 3 

Intraoperative findings. The ileum was herniated into the omental bursa through the gastrocolic ligament (A). After incising the lesser omentum (B) on the ventral side, bloody ascites and an expanded small intestine were observed. The hernia orifice (arrow) and hernia sac were composed of the gastrocolic ligament, and the hernia content was ileum. C: stomach.

Fig. 4 

The greater omentum (A) was completely separated from the transverse colon and mesocolon transversum. The gastrocolic ligment (B) was observed between the mesogastrium and mesocolon on the side of the lesser curvature of the stomach (C). D: the greater curvature of the stomach, E: the hernia orifice.

Fig. 5 

Schema. Small intestine was herniated into the omental bursa through gastrocolic ligament (an arrow with a broken line).

考察

内ヘルニアは腹膜の裂孔や間隙を通じて腹腔内臓器が陥入した状態をいい¹⁾，イレウスの原因の約1%とされ²⁾，比較的まれな疾患である．網囊腔内に腸管が嵌頓する網囊ヘルニアは，内ヘルニアのうちでも18%程度とされており³⁾，医中誌Webによると1977年～2013年の期間で「網囊ヘルニア」（会議録除く）で検索すると，40例の報告がみられるのみであった（Table 1）．そのほとんど（36例）が異常裂孔を有するヘルニアであった^3)～41)．

Table 1  Previously reported cases of hernia bruae in Japan

No.	Author (year)	Age	Gender	Symptoms	Preoperative diagnosis	Operative method	Hernia orifice (size of foramen)	Hernia content (length)
1	Yakushiji4) (1985)	27	M	Epigastric pain	Ileus	Resection, Closure of hiatus	Greater and lesser omentum hiatus	Small intestine (90 cm)
2	Takekawa5) (1986)	49	M	Abdominal pain, Vomiting	Ileus	Reduction, Closure of hiatus	Greater omentum hiatus (5.5 cm)	Small intestine (30 cm)
3	Takekawa5) (1986)	46	F	Abdominal pain, Vomiting	Ileus	Reduction, Closure of hiatus	Greater omentum hiatus (2.5 cm)	Small intestine (40 cm)
4	Kikuchi6) (1987)	88	M	Vomiting, Abdominal distension	Perforation	Reduction	Isthmus of omental bursa	Colon	*
5	Kashizuka7) (1988)	23	M	Epigastric pain	Ileus	Resection, Closure of hiatus	Greater and lesser omentum hiatus	Small intestine (150 cm)
6	Suenaga8) (1988)	34	M	Abdominal pain, Vomiting	Ileus	Reduction, Closure of hiatus	Greater and lesser omentum hiatus (Greater omentum 10 cm, Lesser omentum 3 cm)	Small intestine (30 cm)
7	Yamamoto9) (1988)	68	F	Abdominal pain, Vomiting, Abdominal distension	Ileus	Resection, Closure of hiatus	Greater omentum hiatus (2 cm)	Small intestine (15 cm)
8	Isii10) (1988)	35	F	Epigastric pain, Abdominal distension	Hernia	Resection, Closure of hiatus	Abnormal hiatus of transverse mesocolon (5 cm)	Small intestine (100 cm)
9	Nagashima11) (1989)	49	M	Abdominal pain, Vomiting	Ileus	Reduction, Closure of hiatus	Greater omentum hiatus (5.5 cm)	Small intestine (30 cm)
10	Hiraguchi12) (1989)	22	M	Epigastric pain, Vomiting	Ileus	Resection, Closure of hiatus	Greater omentum hiatus (2 cm)	Small intestine (30 cm)
11	Hirano13) (1991)	72	F	Abdominal pain, Vomiting	Hernia brusae	Resection, Closure of hiatus	Greater omentum hiatus (3 cm)	Small intestine (60 cm)
12	Niguma14) (1994)	67	M	Abdominal pain, Melena	Hernia brusae	Resection, Closure of hiatus	Greater omentum hiatus	Small intestine (70 cm)
13	Tsuruta15) (1994)	22	M	Abdominal pain, Vomiting	Hernia brusae	Reduction, Closure of hiatus	Greater omentum hiatus (2 cm)	Small intestine (15 cm)
14	Nakata16) (2001)	78	M	Anorexia	Ileus	Reduction, Closure of hiatus	Abnormal hiatus of transverse mesocolon (3 cm)	Small intestine (30 cm)
15	Hojo17) (2001)	77	M	Abdominal pain	Ileus	Resection	Greater omentum hiatus (2 cm)	Colon
16	Kawasaki18) (2002)	43	F	Abdominal pain, Vomiting	Hernia brusae	Resection, Closure of hiatus	Greater and lesser omentum hiatus (Greater omentum 10 cm, Lesser omentum 2 cm)	Small intestine (170 cm)
17	Tanaka3) (2003)	53	M	Abdominal pain	Ileus	Reduction, Closure of hiatus	Isthmus in omental bursa	Small intestine (80 cm)	*
18	Watanabe19) (2004)	39	M	Abdominal pain	Ileus	Reduction	The foramen of Winslow	Small intestine (40 cm)
19	Kawasaki20) (2005)	45	F	Abdominal pain, Vomiting	Ileus	Reduction, Closure of hiatus	The foramen of Winslow	Small intestine (50 cm)
20	Koide21) (2004)	41	F	Abdominal pain	Ileus	Resection, Closure of hiatus	Greater omentum hiatus (3 cm)	Small intestine (100 cm)
21	Ito22) (2005)	36	M	Epigastric pain	Ileus	Reduction	Gastrocolic ligament	Small intestine	*
22	Nojima23) (2006)	46	F	Epigastric pain, Abdominal distension	Foramen of Winslow hernia	Reduction	The foramen of Winslow (2 fingerbreadth)	Small intestine (22 cm)	**
23	Matsubara24) (2006)	45	M	Abdominal pain, Abdominal distension	Foramen of Winslow hernia	Reduction	The foramen of Winslow (2 fingerbreadth)	Small intestine (50 cm)
24	Sato25) (2007)	24	M	Abdominal pain, Vomiting	Foramen of Winslow hernia	Reduction, Closure of hiatus	The foramen of Winslow (2 fingerbreadth)	Small intestine (30 cm)
25	Suzuoki26) (2008)	35	M	Abdominal pain, Vomiting	Foramen of Winslow hernia	Resection	The foramen of Winslow	Small intestine (15 cm)	**
26	Yamaie27) (2008)	97	F	Epigastric pain	Foramen of Winslow hernia	Cholecystectomy	The foramen of Winslow	Gallbladder
27	Ichikawa28) (2004)	8	M	Abdominal pain, Vomiting	Foramen of Winslow hernia	Reduction	The foramen of Winslow (2 fingerbreadth)	Small intestine (80 cm)
28	Toda29) (2009)	40	F	Abdominal pain, Vomiting	Hernia brusae	Reduction	Gastrocolic ligament	Small intestine (60 cm)	*
29	Sakai30) (2009)	65	M	Abdominal pain, Vomiting	Foramen of Winslow hernia	Reduction	The foramen of Winslow (2 fingerbreadth)	Small intestine (40 cm)
30	Muraoka31) (2009)	76	F	Epigastric pain, Vomiting	Foramen of Winslow hernia	Reduction, Closure of hiatus	The foramen of Winslow (2 fingerbreadth)	Small intestine (70 cm)
31	Iwamura32) (2009)	43	M	Epigastric pain	Foramen of Winslow hernia	Reduction	The foramen of Winslow	Small intestine
32	Matsuoka33) (2009)	25	M	Abdominal pain	Foramen of Winslow hernia	Reduction	The foramen of Winslow	Small intestine (40 cm)	**
33	Takemoto34) (2010)	59	M	Abdominal pain	Ileus	Resection	Greater omentum hiatus (2 cm)	Small intestine (50 cm)
34	Yamamoto35) (2010)	68	F	Abdominal pain, Vomiting	Foramen of Winslow hernia	Cholecystectomy	The foramen of Winslow	Gallbladder
35	Naito36) (2010)	18	F	Abdominal pain, Vomiting	Foramen of Winslow hernia	Resection	The foramen of Winslow (2 fingerbreadth)	Small intestine (60 cm)
36	Hasegawa37) (2011)	45	F	Abdominal pain	Foramen of Winslow hernia	Resection	The foramen of Winslow	Small intestine (90 cm)
37	Kobayashi38) (2011)	81	M	Abdominal pain	Ileus	Resection	The foramen of Winslow	Small intestine
38	Waku39) (2012)	31	M	Abdominal pain, Vomiting	Ileus	Resection	The foramen of Winslow	Small intestine (20 cm)
39	Masubuchi40) (2013)	61	F	Abdominal pain	Ileus	Reduction, Closure of hiatus	Abnormal hiatus of mesocolon	Small intestine	**
40	Harada41) (2013)	50	F	Abdominal pain, Vomiting	Ileus	Reduction	The foramen of Winslow	Colon (20 cm)
41	Our case	61	M	Abdominal pain	Ileus	Resection	Gastrocolic ligament	Small intestine (40 cm)	*

* No hiatus, ** laparoscopic surgery

本症例は，胃結腸間膜を通して網囊内に小腸が入り込んでいる点で，形態学的には大網裂孔網囊ヘルニアに類似していたが，大網裂孔自体は存在しなかった．

胃横行結腸間膜は通常は大網の一部であり，胃の大彎側と結腸の間の膜を示しているが⁴²⁾，本症例は，胃の背側で小彎に近い側で結腸との間に胃結腸間膜が形成されているものと考えられた．

加えて，本例においては胃大彎に連なる膜（大網）は直接横行結腸や横行結腸間膜との癒合はみられなかった（Fig. 5）．胃も胎生期に遡れば胃間膜が存在し，その後胃間膜は特殊性を獲得するとされる．本来は背側胃間膜の一部は大網となって腹腔内に広く進展し，一方で間膜内には膵臓や脾臓を発生する⁴³⁾．本例においては，大網が発達せず，かつ，胃結腸間膜の胃側の起始部が胃の背側小彎近くになった結果として，網囊ヘルニアが発生した誘因となった可能性がある．

自験例と同様に大網裂孔の存在しない網囊ヘルニアについては，古くは1970年代から80年代においても同様の報告が散見される^42)44)45)ものの，医中誌Web上では1977年～2013年の期間において，4例のみであった^3)6)22)29)．特に，本例と同様に大網の形成不全・胃結腸間膜の癒合異常を伴う症例は，近年の報告は見当たらず，1976年に石川ら⁴⁴⁾が示した「大網は横行結腸に癒着しておらず，先は遊離端をなしており正常よりも短かった」症例と，1981年に安藤ら⁴²⁾が示した「胃大彎と横行結腸とのあいだに間膜はなく，胃大彎側は遊離の状態であった」症例のいずれも50歳代の男性2例が報告されているのみであった．小出ら²¹⁾は，網囊ヘルニアの成因として，大網の形成不全や腹腔内の先天的形態異常などを原因とする先天的な因子と，大網の癒着，外傷，加齢，るいそうなどが関与する後天的因子を挙げたが，この2例はいずれも間膜癒合異常を合併している点から，網囊ヘルニアの成因として先天的要因によるものとされている．本例も同様の理由により先天性因子によると考えた．

近年，MD-CTを用いることで内ヘルニアを術前に診断したという報告が散見される²⁵⁾．MD-CTは消化管の閉塞部位や閉塞機転の特定には有用であるものの，膜の構造の異常を特定するには至らないと考えられる．しかしながら，腹部CT上，肝臓と胃の間に限局した腸管拡張を認めれば，網囊ヘルニアなどの内ヘルニアの可能性は十分推測できる²⁹⁾．治療方針としては，本例のような特殊な網囊ヘルニアにおいてもあくまでも通常の内ヘルニアと同様である．すなわち，陥入腸管の整復が基本であり，壊死腸管を伴う場合は腸切除を要することである．

本例のような網囊ヘルニアを含む内ヘルニアの中には，早期に発見することにより腹腔鏡下に整復可能な場合も考えられ，MD-CTなどを含めた早期の術前診断が手術の際のアプローチを決定する上でも重要となるものと考えられる．

利益相反：なし

文献

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