Abstract
目的：残胃癌では術式により領域のリンパ流が大きく異なる．方法：2001年1月から2012年8月までに残胃癌の診断で残胃切除を施行した49例を対象として，リンパ節転移の有無，初回手術術式の相違によるリンパ節転移の傾向および生命予後について検討した．結果：リンパ節転移陽性群（陽性群）は12例で転移陰性群（陰性群）が37例であった．陽性群で深達度が高度であり，未分化型が多く，高度脈管侵襲を認めた．陽性群での再発は9例（75%）に認め，無再発期間の中央値は8.5か月であった．5年生存率では陰性群が82%に対して，陽性群が0%と陽性群で有意に予後不良であった．陽性群における初回手術別のリンパ節転移の検討では，残胃空腸吻合群（Billroth-II法とRoux-en-Y法）において，全例空腸間膜リンパ節への転移を認め一定の傾向が認められた．結語：残胃癌のリンパ節転移陽性例は極めて予後不良であり，特に残胃空腸吻合群では空腸間膜リンパ節の重点的郭清が必要であると考えられた．さらに，陽性群では早期に再発を来しやすいことから，強力な術後補助化学療法が必要と考えられた．
はじめに
残胃癌は胃切除後の残胃に発生した癌であり，初発胃癌とは異なった進展形式を示すと考えられている．近年の早期胃癌に対する縮小手術や機能温存手術の普及による胃切除術式の多様化により，残胃のリンパ流の変化に伴うリンパ行性転移の形式が異なることが知られており1)～8)，そのリンパ流の変化から，リンパ節転移陽性の残胃癌においては容易に中枢側へのリンパ節転移を来すため，予後不良であると報告されている4)．
当院で手術を施行した残胃癌症例についてリンパ節転移の有無と，初回手術術式の相違によるリンパ節転移の傾向および予後について検討したので報告する．
対象と方法
残胃癌を胃癌取扱い規約第14版に準じて，「初回手術時の病変，切除範囲，再建法などを問わず，再発癌の可能性がある症例を含めて，胃切除後の残胃に発生したと考えられる胃癌」と定義して検討した9)．
症例は2001年1月から2012年8月までに当院で残胃癌と診断し，残胃切除（残胃全摘術もしくは遠位側切除術）を施行した49例を対象とした．残胃癌術後の病理組織学的検査にてリンパ節転移陽性症例を陽性群，リンパ節転移陰性症例を陰性群として，リンパ節転移の有無による残胃癌症例の予後と，初回手術術式別のリンパ節転移の傾向を検討した．
統計学的解析ではt-test，χ2検定，Fisherの直接確率計算法，Mann-Whitney’s U testを用いた．生存曲線のプロットはKaplan-Meier法により行い，その有意差検定はLog-rank testを用い両群間の比較を行った．また，P<0.05を統計学的有意とした．
結果
1． 患者背景
患者背景では陽性群が12例で，陰性群が37例であった（Table 1）．性別は陽性群では全例男性であり，陰性群でも男性が多かったが，有意差は認めなかった．また，年齢，初回手術時の良悪性，初回手術から残胃癌手術までの平均介在期間においても両群間に有意差を認めなかった．残胃切除術式は，5例に遠位側切除術（陽性群：幽門保存胃切除後の1例，陰性群：幽門側胃切除後の2例，幽門保存胃切除後の1例）が施行されていたが，その他の症例では全て残胃全摘術が施行されていた．
Table 1
Characteristics of the remnant gastric cancers according to lymph node metastases
| Factor |
Positive (n=12) |
Negative (n=37) |
P-value |
| Age (years) |
Mean±S.D. |
|
69.7±8.8 |
66.0±11.5 |
0.236 |
| Sex |
Male |
|
12 |
30 |
0.166 |
|
Female |
|
0 |
7 |
|
| Pathology of initial operation |
Benign |
|
4 |
7 |
0.298 |
|
Malignancy |
|
8 |
30 |
|
| Interval (years) |
Mean±S.D. |
|
14.2±14.3 |
16.8±16.0 |
0.606 |
| Reconstruction of initial operation |
DG |
Billroth-I |
3 |
19 |
0.106 |
|
|
Billroth-II |
4 |
8 |
|
|
|
Roux-en-Y |
1 |
1 |
|
|
PPG |
|
1 |
7 |
|
|
PG |
|
3 |
1 |
|
|
Partial resection |
|
0 |
1 |
|
| Tumor location |
Anastomosis site |
|
7 |
14 |
0.125 |
|
Suture site |
|
2 |
7 |
|
|
Other site |
|
3 |
16 |
|
初回手術術式では，陽性群では幽門側胃切除が8例（Billroth-I法/Billroth-II法/Roux-en-Y法＝3/4/1），幽門保存胃切除が1例，噴門側胃切除が3例であったが陰性群との間に有意差は認めなかった．発生部位では断端吻合部や断端縫合部に多い傾向は認めたが，有意差は認めなかった．3例は肝転移のために腫瘍の肉眼的遺残を認めたが，残胃の腫瘍については全例切除が可能であった．
2． 病理組織学的検討
病理組織学的検討として，深達度，リンパ節転移，進行度，組織型，脈管侵襲などとの関係について解析を行った．陽性群では深達度，進行度ともに陰性群より高度であった（Table 2）．陽性群のリンパ節転移はN2以上の高度リンパ節転移を認めた（N1/N2/N3=3/5/4）．組織型の検討では，陽性群は分化型に比べ未分化型が有意に多かった（P=0.002）．脈管侵襲では，リンパ管侵襲（ly）では陽性群においてly2，ly3といった高度リンパ管侵襲を92%に認め（11/12），静脈侵襲も全例陽性であった（P<0.001）．
Table 2
Clinicopathologic characteristics of the remnant gastric cancer according to lymph node metastases
| Factor |
Positive (n=12) |
Negative (n=37) |
P-value |
| T stage |
T1 |
0 |
25 |
P<0.001 |
|
T2 |
0 |
3 |
|
|
T3 |
4 |
7 |
|
|
T4a |
4 |
2 |
|
|
T4b |
4 |
0 |
|
| N stage |
N0 |
0 |
37 |
P<0.001 |
|
N1 |
3 |
0 |
|
|
N2 |
5 |
0 |
|
|
N3 |
4 |
0 |
|
| TNM stage |
I |
0 |
29 |
P<0.001 |
|
II |
0 |
7 |
|
|
III |
9 |
0 |
|
|
IV |
3 |
1 |
|
| Histology |
Differentiated |
2 |
25 |
P=0.002 |
|
Undifferntiatied |
10 |
12 |
|
| Lymphatic invasion |
(+) |
12 |
28 |
P<0.001 |
|
(–) |
0 |
9 |
|
| Venous invasion |
(+) |
12 |
11 |
P<0.001 |
|
(–) |
0 |
26 |
|
初回手術別のリンパ節転移の検討として，陽性群12例を4例の残胃十二指腸吻合群（Billroth-I法と幽門保存胃切除術後），5例の残胃空腸吻合群（Billroth-II法とRoux-en-Y法），3例の食道残胃吻合群（噴門側胃切除術後）に分けて検討した．残胃十二指腸側吻合群では，右・左噴門リンパ節（No. 1, 2），大彎左側リンパ節（No. 4sa）である噴門側や，総肝動脈リンパ節（No. 8a, 8p），脾門部リンパ節（No. 10），脾動脈幹リンパ節（No. 11p, 11d），肝十二指腸間膜内リンパ節（No. 12a）である2群リンパ節への転移を認めたが一定の転移傾向を見出すことはできなかった．残胃空腸吻合群では，残胃癌の発生部位は全例吻合部（A）であり，そのうち3例は空腸浸潤（AJ）を認めた．全例J1までの空腸間膜リンパ節は郭清されていたが，全ての症例でJ1の空腸間膜リンパ節に転移を認めた．3例がJ2までの空腸間膜リンパ節の郭清を施行されていたが，3例ともリンパ節転移陽性であった．5例中4例は初回手術が良性であったため，小彎リンパ節（No. 3），大彎左群リンパ節（No. 4sb），左胃動脈幹リンパ節（No. 7）といった1群のリンパ節転移の頻度が高かった．食道残胃吻合群では，大彎右群リンパ節（No. 4d），幽門下リンパ節（No. 6）ともに転移陽性率が66%であり，全例大彎側リンパ節に転移を認めた（Table 3）．
Table 3
The distribution of lymph node metastases and recurrent pattern according to the procedure of the primary gastrectomy
| Case |
Reconstruction of the primary operation |
Pathology of primary operation |
Tumor location |
Lymph node number |
Residual tumor |
Recurrent pattern |
Time to recurence (month) |
Prognosis (month) |
Survival |
| 1 |
2 |
3 |
4sa |
4sb |
4d |
5 |
6 |
7 |
8a |
9 |
10 |
11p |
11d |
12a |
14v |
J1 |
J2 |
| 1 |
B-1 |
M |
S |
— |
5/12 |
— |
1/3 |
— |
— |
— |
0/1 |
— |
1/1 |
— |
1/1 |
— |
1/1 |
— |
— |
— |
— |
R0 |
Lymph node
(No. 13) |
5 |
10 |
Death |
| 2 |
B-1 |
M |
O |
3/3 |
2/2 |
— |
0/1 |
— |
— |
— |
— |
— |
2/2 |
— |
— |
— |
— |
2/2 |
— |
— |
— |
R2 (liver) |
Liver, Lymph node (No. 16) |
— |
3 |
Death |
| 3 |
B-1 |
M |
O |
0/2 |
0/1 |
0/8 |
0/1 |
0/1 |
— |
— |
— |
0/1 |
0/3 |
0/1 |
— |
1/1 |
0/1 |
— |
— |
— |
— |
R0 |
Lymph node (mediastinum) |
3 |
15 |
Death |
| 4 |
PPG |
M |
A |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
0/1 |
— |
— |
— |
— |
— |
0/1 |
0/2 |
2/8 |
— |
— |
— |
R0 |
Liver, dissemination |
9 |
12 |
Death |
| 5 |
B-2 |
B |
AJ |
0/4 |
0/1 |
1/9 |
0/2 |
2/7 |
— |
— |
— |
0/5 |
0/1 |
0/2 |
0/6 |
0/1 |
0/1 |
— |
— |
2/2 |
— |
R0 |
none |
— |
15 |
Alive |
| 6 |
B-2 |
B |
AJ |
0/1 |
0/3 |
3/7 |
0/1 |
0/6 |
0/1 |
— |
— |
1/1 |
— |
0/2 |
— |
— |
— |
— |
1/1 |
1/2 |
1/1 |
R2 (liver) |
Liver |
18 |
51 |
Death |
| 7 |
B-2 |
B |
A |
1/3 |
0/1 |
9/9 |
1/3 |
1/1 |
— |
— |
— |
3/4 |
1/1 |
1/2 |
0/3 |
0/1 |
0/1 |
0/1 |
— |
1/3 |
— |
R0 |
Lymph node
(No. 16) |
8 |
9 |
Death |
| 8 |
B-2 |
B |
AJ |
0/2 |
0/4 |
0/5 |
0/1 |
0/3 |
0/1 |
— |
— |
0/1 |
0/6 |
— |
0/1 |
— |
— |
— |
— |
2/3 |
2/2 |
R2 (liver) |
Liver |
— |
2 |
unknown |
| 9 |
R-Y |
M |
A |
0/1 |
0/1 |
— |
1/8 |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
0/5 |
— |
1/10 |
— |
— |
2/3 |
1/1 |
R0 |
dissemination |
2 |
4 |
Death |
| 10 |
PG |
M |
S |
— |
— |
— |
— |
— |
3/17 |
0/3 |
1/11 |
— |
0/1 |
— |
— |
— |
— |
0/1 |
— |
— |
— |
R0 |
Liver, dissemination |
7 |
8 |
Death |
| 11 |
PG |
M |
A |
— |
— |
0/1 |
— |
— |
2/5 |
1/1 |
0/8 |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
R0 |
none |
— |
11 |
Alive |
| 12 |
PG |
M |
O |
— |
— |
0/1 |
— |
0/2 |
0/1 |
0/2 |
1/3 |
— |
0/4 |
0/3 |
— |
0/1 |
— |
— |
— |
— |
— |
R0 |
Lymph node
(No. 12) |
30 |
50 |
Death |
B-1: Billroth-I reconstruction, B-2: Billroth-II reconstruction, R-Y: Roux-en-Y reconstruction, M: malignancy, B: benign, A: anastomosis site, AJ: anastomosis site with jejunum invasion, S: suture site, O: other site
陽性群では術後補助化学療法を8例（75%）に施行しており，7例がS-1単剤であり，1例がS-1+cisplatineの併用であった．
5． 術後再発形式と生命予後
生存率についての検討では有意に陰性群での生存期間が長く（P<0.001），3年生存率で陽性群37%に対し陰性群87%であり，5年生存率では陽性群では0%に対し陰性群では82%であった（Fig. 1）．陽性群での再発は9例（75%）に認め，無再発期間の中央値は8.5か月（2～30），生存期間の中央値は333日（103～1,515）であった．再発形式はリンパ節再発が5例（42%）と最も多く，残胃十二指腸吻合群では縦隔内リンパ節，膵頭前部リンパ節（No. 13），大動脈周囲リンパ節（No. 16）がそれぞれ1例ずつであり，残胃空腸吻合群ではNo. 16に1例，食道残胃吻合群では肝十二指腸間膜内リンパ節（No. 12）に1例であった．その他の再発形式として，腹膜播種が4例，肝転移が3例と続いた．なお，陰性群では，5例再発（14%）を認めた．陰性群での再発例は深達度，残胃癌局在，脈管侵襲において明らかな傾向は認めなかったが，初回手術時は全例悪性であり，組織型は未分化型が多かった（80%）．また，切除断端陽性例を2例認めた．再発形式は吻合部再発，肺転移再発がともに2例，肝転移再発が1例であり，リンパ節再発は認めなかった．
考察
残胃の分類として上西ら10)は，①新生残胃癌（初回病変の良・悪性にかかわらず，術後10年以上経過後に発見された癌），②残胃潜在癌（初回手術より10年以内に発見された癌で，初回病変が良性の場合，もしくは初回病変が悪性で非断端部に発生した場合），③残胃再発癌（初回病変が悪性で吻合部，断端縫合部に発生した癌で，術後10年以内もしくは初回手術が切除断端陽性例などの非治癒切除の場合）と定義している．しかし，実臨床においてそれぞれを厳密に区別することは困難である場合が多いので，本稿では残胃の癌を胃癌取扱い規約第14版に準じて9)，胃切除後の残胃に発生したと考えられる癌として定義した．
Komatsuら11)は，残胃癌は未分化型，血管浸潤，漿膜もしくは他臓器浸潤例（T4症例）が多い傾向にあると報告している．また，残胃癌と初発同部位癌（噴門部もしくは幽門部癌）とを比較し，生存率に差を認めず，残胃癌は初発同部位癌の予後と大きな差がないとの報告も散見される1)2)7)11)．しかし，著者らの検討ではリンパ節転移陰性群では5年生存率が82%と良好な予後を示しているのに対し，リンパ節転移陽性群では3年生存率が37%，5年生存率が0%と有意に予後不良であった．リンパ節転移陽性例で病期が進行した症例が多く（III/IV=9/3），しかも転移リンパ節個数も多かったが（N1/N2/N3=3/5/4），初発胃癌の累積5年生存率はStage IVで約16%であることからも12)，残胃癌のリンパ節転移陽性例は予後不良であると考えられた．
残胃のリンパ流は，幽門側胃切除術後の場合，残る胃体上部のリンパ流が問題となるが，①噴門，胃穹窿部右側，胃体部小彎から左胃動脈の経路，②胃穹窿部左側，胃体部大彎側から左胃大網動脈，短胃動脈を経て脾動脈に向かう経路，③胃穹窿部，胃体部後面から後胃動脈を経て脾動脈に向かう経路，④噴門部から左横隔膜動脈に向かう経路などが報告されている3)．胃切除後は，小彎側は胃切除に伴いリンパ流は遮断され，一部は噴門へ向かい，一部は大彎側や後壁に流れると考えられる3)．左胃動脈が処理されている場合はこの傾向が強くなり，噴門枝から左下横隔膜動脈にそって腹腔動脈周囲へ流れる．後胃動脈を介する経路も発達し，脾動脈に沿って腹腔動脈周囲から大動脈周囲へ流入する1)3)．また，腹腔動脈周囲リンパ節が郭清により切除されている場合は，噴門部や脾門部，脾動脈周囲から短絡経路が形成され，容易に大動脈周囲リンパ節へと転移を生ずることが予測される1)3)．
過去の報告でも，噴門側の胃癌と比較し，脾門部リンパ節や脾動脈周囲リンパ節転移の陽性頻度が高いと指摘されている1)7)11)．著者らの検討でも，幽門側胃切除術後（残胃十二指腸吻合群と残胃空腸吻合群）でのリンパ節転移陽性率は，No. 12aで66%（2/3），No. 8aで50%（3/6），No. 11で50%（3/6），No. 9で25%（1/4）であった．残胃の進行癌では，胃切除術に伴うリンパ流の変化から，初発胃癌より遠位のリンパ節に容易に転移することが予後不良の原因の一つと考えられた．
吻合部に癌浸潤が及んでいる場合は再建法により特徴的なリンパ流が見られることに注意を要する3)．Billroth-I法では，肝十二指腸間膜内や膵頭後部（No. 12, 13）に，Billroth-II法では吻合部空腸間膜内や上腸間膜静脈根部（No. J, 14v）にリンパ節転移の頻度が高いと報告されている1)～3)5)7)11)．本検討でも，Billroth-I法（幽門保存胃切除術を含む）後のリンパ節転移陽性例の50%がNo. 12へ，またBillroth-II法（Roux-en-Y含む）後のリンパ節転移陽性例の全例が空腸間膜内への転移を認めており，諸家の報告と合致していた．これは，手術操作により残胃と周囲組織との癒着が生じた場合，新規にリンパ路が形成されるために2)3)7)，吻合に近接する臓器周囲もしくは腸間膜内のリンパ節に転移を来しやすくなると考えられた．
残胃空腸吻合群（Billroth-II法とRoux-en-Y法）の腸間膜の郭清範囲については規定された郭清範囲がないのが現状である．著者らの検討では，J2まで郭清を施行した症例では3例中全例がJ2リンパ節転移陽性であり，J1までの郭清を施行した症例では2例中1例大動脈周囲リンパ節転移再発を来している．J1へのリンパ節転移を来している症例についてはJ2への転移頻度が高率であることから，残胃空腸吻合群ではJ2までのリンパ節郭清が望ましいと考えられた．
今回の検討をもとに，至適リンパ節郭清領域は以下の領域が重要と考えられた．①初回手術が幽門側胃切除でBillroth-I法再建もしくは幽門保存胃切除術後の場合は，肝十二指腸間膜や膵臓後部リンパ節（No. 12, 13），②初回手術が幽門側胃切除術でBillroth-II法もしくはRoux-en-Y法再建の場合はJ2を含む空腸間膜リンパ節を含めたリンパ節郭清を行うことが必要であると考えられた．
時に，初回手術が良性疾患の場合や早期胃癌に対する縮小手術の場合には，通常よりも残胃が大きく温存され郭清が控えられている症例が存在する．本検討でも全49症例中4例が遠位側胃切除術を選択されていた．リンパ流の改変が軽度である縮小手術術後や，早期の残胃癌の症例では，残胃を温存した遠位側手術が許容される場合もあると思われる．しかし，軽度であっても一度リンパ流が改変された場合は，遠位のリンパ節へ転移する可能性があり，残胃癌に対する術式は残胃全摘が望ましいと考えられた．
陽性群では血行性転移や腹膜播種による再発を半数に認め，R0手術を施行しても，67%（6/9例）が1年以内の再発を来していた．また，陽性群では，8例で術後補助化学療法を施行されていたが，S-1+ cisplatin併用療法を1例に施行していた．他は全てS-1単剤投与であり，S-1単剤群では全例再発を来していた．リンパ節転移陽性群では早期に遠隔転移再発を来す可能性が非常に高いことを念頭に置くべきであり，術後再発予防としてガイドラインに記載されているS-1単剤以上の強力な補助化学療法13)を考慮すべきであると考えられた．一方で，陰性群の再発例の組織型は5例中4例が未分化型であり，未分化型の再発形式は3例が血行性転移（肺転移，肝転移）で2例が腹膜播種再発であった．陰性群の未分化型は全体で12例であることからもその再発率は高く（42%），組織型は再発リスクの一つの可能性がある．陰性群であっても組織型が未分化型の場合は血行性転移ならびに腹膜播種による再発頻度が高くなる恐れがあることを念頭に，術後補助化学療法の導入を考慮する必要があると思われた．
残胃癌のリンパ節転移陽性例は予後不良であり，予後改善のために再建術式に応じた適切なリンパ節郭清と術後強力な補助化学療法が肝要であると考えられた．
利益相反：なし
文献
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