2016 Volume 49 Issue 8 Pages 819-826
症例は62歳の女性で，乳癌術前精査のCTで肝十二指腸間膜内に8 cmの巨大腫瘍を認めた．精査にて門脈原発平滑筋肉腫と診断した．門脈は閉塞し，著明な側副血行路の発達により肝内血流は維持されていた．手術は右門脈への側副血行路を温存し，門脈腫瘍切除を施行した．門脈原発平滑筋肉腫は非常にまれで，予後不良である．特に側副血行路を伴う門脈平滑筋肉腫は，切除術式を考慮して積極的な外科的切除により長期予後が期待できる可能性がある．
平滑筋肉腫はまれな疾患であり，全軟部組織肉腫の中の6%を占めるとされるが，血管壁原発の平滑筋肉腫は2%と極めてまれな疾患と報告される1)．今回，我々は手術を施行した門脈原発平滑筋肉腫の1例を経験したので報告する．
患者：62歳，女性
主訴：なし．
既往歴：高血圧，虫垂炎
現病歴：左乳癌の術前検査中に腹腔内腫瘤を指摘された．精査にて肝十二指腸間膜内に腫瘍を認め，精査加療目的で紹介となった．
現症：腹部に圧痛なく，腫瘤は触知しなかった．その他に特記すべき所見なし．
血液検査所見：γGTPが130と軽度上昇を認めたが，黄疸なく，他に特記すべき異常所見は認められなかった．また，腫瘍マーカーはいずれも基準範囲内であった．
腹部造影CT所見：門脈臍部から膵頭部頭側にかけて86 mm大の，辺縁不整，内部が不均一に造影される腫瘍を認め，門脈は脾静脈合流部から腫瘍により途絶し，側副血行路により門脈右枝，左枝が造影されていた．動脈系では右肝動脈が腫瘍と広く接しているが，明らかな口径不整は認められなかった．胆管は右側に圧排され，左肝内胆管の拡張を認めた（Fig. 1a, b）．
a, b: An abdominal CT with contrast enhancement reveals an 8-cm tumor in the main trunk of the portal vein, and portal venous collaterals are well-developed (arrow) (a: axial view, b: coronal view). c, d: An endoscopic US shows the tumor located in the portal vein, from confluence of the superior mesenteric vein and the splenic vein to bifurcation, concomitant with portal venous obstruction. PV: portal vein, SPV: splenic vein, SMV: superior mesenteric vein
MRI所見：80 mm大の分葉状腫瘍で，T1 lowでT2一部high intensity，DWI high intensityを示した．
超音波内視鏡検査所見：腫瘍は80 mm大で，門脈本幹内に位置し，下流は上腸間膜静脈，脾静脈合流部から肝側は左右分岐部まで認めた．門脈腫瘍栓，もしくは門脈由来による腫瘍が疑われた（Fig. 1c, d）．
経皮経肝的生検所見：紡錘形核のspindle cellが索状に錯綜増生している（Fig. 2a）．免疫染色検査でc-kit，S-100陰性，α-SMA（Fig. 2b），HHF-35が陽性であった．Ki-67 labeling indexは20～30%程度であり（Fig. 2c），平滑筋由来の腫瘍でleiomyosarcomaが疑われる所見であった．
Percutaneous transhepatic biopsy specimen of the tumor is examined by HE staining (×400) and immunohistochemistry (×400). a: The tumor cells have spindle cells when examined by HE staining. b: The tumor cells are positive for α-SMA (smooth muscle actin) staining. c: The Ki-67 labelling index is 20–30%.
血管造影検査所見：右肝動脈から腫瘍へのfeederを認めた．右肝動脈は分岐部で軽度の口径不正狭窄を認め，浸潤も否定できない所見であった（Fig. 3a）．SMA-portogramでは，門脈本幹の途絶を認め，側副血行路により右門脈から肝内門脈の造影を認め（Fig. 3b），またCeA-portgramでは脾静脈は門脈合流部で途絶し，側副血行路に流入していた（Fig. 3c）．
a: Right hepatic artery (RHA) angiogram reveals the is slightly stenotic RHA (arrowheads), which may feed the tumor (arrows). b: Superior mesenteric arterial portogram reveals obstruction of the main portal vein trunk and well-developed collateral veins (arrows). c: Celiac arterial portogram reveals obstruction of the splenic vein, draining into the collateral flow (arrowhead).
以上より，腫瘍は門脈本幹内のもので，腫瘍栓もしくは門脈原発が考えられた．経皮的生検による免疫染色検査で平滑筋肉腫が疑われ，消化管・子宮に筋腫を認めないことから，門脈原発平滑筋肉腫の診断で手術を施行することとした．
術式は，門脈腫瘍切除とした．門脈グラフト再建を考慮したが，肝側は左右分岐部を超えており，比較的長い距離でのjumping graftとなることや，また側副血行路との再建は困難と考え，右門脈へのcollateral veinを温存して門脈血流を温存し，肝左葉への浸潤を認めた場合には左葉切除を併施する予定とした．
手術所見：肋弓下横切開にて開腹した．総胆管は右方に圧排され，拡張したcollateral veinを認め，右門脈に流入していた（Fig. 4a）．総胆管をcollateral veinとともにtaping，肝動脈を同定，追求すると右肝動脈は背側で浸潤が疑われた．門脈本幹の腫瘍は上腸間膜静脈側でsurgical trunkまで腫瘍栓の進展を認めた．膵下縁で上腸間膜静脈をtapingし，test clampを施行して，dopplerエコーにて門脈右枝の血流が変化ないことを確認した（Fig. 4c, d）．膵臓への直接浸潤を認めず，トンネリングも可能であったことから，切除可能と判断し，膵下縁にて上腸間膜静脈をsurgical trunkからの側副血行路を温存して切離し，膵背側にてトンネリング後に脾静脈を確保し腫瘍とのマージンを確認して切離し，ともに断端を6-0プローリンで縫合閉鎖した（Fig. 4e, f）．次いで膵臓を腹側に挙上し，膵頭部から門脈への流入血管を処理し，腫瘍の上腸間膜静脈断端側を膵上縁から肝側に引き出した．肝十二指腸間膜を剥離して血管をtapingし，腫瘍は右肝動脈の一部と左肝管に接し浸潤が疑われた．根治切除のためには，肝左葉切除+右肝動脈切除再建が必要であったが，右門脈がcollateral veinからの流入のみであり，肝動脈の合併切除再建の併施は，側副血行路を損傷せずに血行再建のための肝側の血行遮断鉗子を置く位置の確保が困難であったことと再建後に閉塞した場合には肝血流不全のリスクがあり肝不全となる可能性も考慮して可及的に右肝動脈，左肝管から剥離を行った．最終的に門脈は右門脈，左門脈で切離，ともに断端を6-0プローリンで縫合閉鎖し，腫瘍摘出した（Fig. 4g, h）．手術時間は8時間54分，出血量は3,600 mlであった．
Intraoperative findings. a: Common bile duct with well-developed collateral veins (arrow) is taped (yellow tape). b: Bifurcation of the PV is encircled (blue tape). T: tumor, RPV: right portal vein. c, d: At the inferior border of the pancreas, both SMV and SPV are taped (blue tape), and the body of the pancreas is encircled by tunneling. e, f: The inferior stump of the tumor (SMV), preserving collateral vein from the surgical trunk. g, h: After removing the tumor, both collateral venous flow and bile duct are preserved.
切除標本肉眼所見：切除された門脈内のほぼ全域に6.0×5.5×4.4 cm大の白色充実性の結節を認めた（Fig. 5a）．
a: The resected specimen shows the tumor originated from the portal vein. Pathological findings in HE stained section (b) show that the tumor cells had blunt-ended nuclei and eosinophilic cytoplasms (HE staining, ×400). Mitotic count was 2–3 per 10 high power fields (arrowheads). c: The tumor cells show positive staining for α-SMA. SMA: smooth muscle actin.
病理組織学的検査所見：門脈壁から連続するように，紡錘形細胞が束状に錯綜増生し，内腔を埋め尽くしていた．核の大小不同を認め，核分裂像は2–3/10HPFであった（Fig. 5b）．免疫染色検査で，EVG，α-SMA，desmin陽性であり，Ki-67 labeling indexは50%前後で，以上より，門脈原発平滑筋肉腫と診断した（Fig. 5c）．右肝動脈からの剥離面に腫瘍の露出を認めた．
術後経過：術後経過は良好で，術後18日目に退院となった．術後11か月経過するが，明らかな再発所見は認めていない．
平滑筋肉腫は平滑筋を起源とする間葉系腫瘍で比較的まれな疾患である．多くは腹腔内臓器である子宮，後腹膜，腸間膜や大網（40～45%）から発生し，血管由来の症例はまれで2～5%とされる1)2)．血管由来の平滑筋肉腫は静脈由来のものが動脈由来よりも5倍多いと報告される3)．静脈由来では，約50%は下大静脈原発であり4)，門脈由来の平滑筋肉腫の報告は，医学中央雑誌（1977年～2014年）で「門脈」および「平滑筋肉腫」を，PubMed（1950年～2014年）で「portal vein」および「leiomyosarcoma」をキーワードに検索すると，4例の報告のみであった（Table 1）5)～8)．なお，「superior mesenteric vein」および「leiomyosarcoma」での検索では3例の報告があったが，全ての症例で側副血行路を伴っていない症例であった9)～11)．
| No | Author/Year | Age | Sex | Symptom | Tumor location on portal vein | Collateraral vein | Size | Operation | Prognosis |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Kremer5)/ 1976 |
34 | F | None | extra-luminal type | – | unknown | partial resection (R0) | unknown |
| 2 | Wilson6)/ 1987 |
28 | F | None | intra-luminal type | + | 3 cm | unresectable | unknown |
| 3 | Madariaga7)/ 1995 |
28 | F | Abdominal fullness and pain | intra-luminal type | + | 3 cm | mesocaval anastomosis→tumor resection (R1) | 6Y Alive |
| 4 | Boudjema8)/ 2014 |
44 | F | Jaundice | extra-luminal type | – | 3 cm | pancreaticoduodenectomy with PV resection (R0) | 3Y11M Dead |
| 5 | Our case | 62 | F | None | intra-luminal type | + | 6 cm | PV resection (R1) | 11M Alive |
本邦における下大静脈原発の平滑筋肉腫の検討では，男女比は1：6と女性に多く，年齢では60歳代がピークと報告している12)．
門脈平滑筋肉腫には二つのタイプがあり，腫瘍栓を伴う門脈内型と門脈外型に分けられるとされ8)，Table 1に5例の特徴を示す．全例女性であり，年齢は本症例は60歳代であったが，それ以外の症例は若年者で発生していた．また，門脈内型は本症例を含め3例，門脈外型は2例であった．門脈外型は総胆管圧排により早期に症状が出現するが，門脈内型では，門脈閉塞による門脈圧亢進症を起こすも，側副血行路の発達により長期間無症状なことが多く，発見時には手術適応外となる可能性が高いとされる13)．本検討でも，門脈外型は根治切除可能であったが，門脈内型3例のうち，1例は切除不能であり，また2例は切除可能であったが，R1切除であった（Table 1）．
治療法は，外科的切除が第一選択である．下大静脈原発平滑筋肉腫において，Mingoliら14)は218例の検討で，切除後の5年生存率は49.4%と報告している．また，Hinesら15)は切除断端陰性では5年生存率は68%であったが，一方，切除断端陽性症例では5年生存は認められなかったと報告している．
門脈原発例では，Wilsonら6)の症例も左右分岐部にかかっており，またMadariagaら7)の症例では，著明な側副血行路形成と門脈圧亢進症により切除不能と判断し，初回手術ではmesocaval anastomosisを行い，6か月後に腫瘍切除（門脈非再建）を行った．しかし，肝実質に浸潤を伴っていたため，完全切除には至らなかった．術後に肝門部再発を認めるも，初回手術から6年症状なく経過したと報告している7)．本症例も同様に左右分岐部に及び，また肝門浸潤も疑われたため，完全切除のためには肝葉切除が必要となる可能性が高いと考えられた．しかし，門脈内型では，門脈血流が側副血行路となっているため，肝切除もしくは膵頭十二指腸切除術の併施は肝不全のリスクが高いと考えられ，二期的切除も含め慎重に術式を検討する必要があると考えられる．
補助療法に関しては，化学療法や放射線療法は有効でないという報告が多い．小松ら12)は再発症例における検討で，切除以外の治療で3年以上生存した症例は1例に過ぎず，再発例に対しても積極的な外科治療を行うことにより生存期間の延長が得られると結論付けている．
門脈原発平滑筋肉腫においても，肝切除の併施も含め，原発巣，また再発症例に対しても切除を行うことが長期予後につながると考えられる．
利益相反：なし
