2017 Volume 50 Issue 4 Pages 317-325
症例は60歳の男性で，30年前に他院にて，家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis；以下，FAPと略記）に対し大腸亜全摘術，人工肛門造設術を施行され，通院は自己中断していた．2013年，人工肛門の変形・疼痛を主訴に当科を初診した．人工肛門粘膜面の不整，内腔の狭小化を認めた．下部消化管内視鏡検査では，人工肛門表面から口側5 cmにわたりポリープが多発し，生検の結果は腺癌であった．人工肛門部癌の診断で，人工肛門を含めた腸管切除および回腸人工肛門造設術を施行した．術中，回盲弁と盲腸が残存しており，腫瘍は残存盲腸に発生したことが判明した．病理診断はpT2N1M0 Stage IIIaであった．術後補助化学療法としてCapeOXを6か月間施行し，術後24か月無再発生存中である．FAPは大腸癌発症率が高く大腸全摘が治療の基本であるが，本症例のように残存腸管のサーベイランスが不十分であった例や回腸人工肛門部癌の報告例もあり，長期的かつ定期的な観察が重要である．
家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis；以下，FAPと略記）は，若年時より大腸を中心に多発性腺腫を来し，経過でほぼ全例に大腸癌を発症するとされている1)．そのため治療は予防的大腸全摘が基本となるが，術後に回腸人工肛門部癌を発症した例も散見される．今回，FAPで大腸全摘および人工肛門造設術を施行され，術後30年で人工肛門部の残存結腸に盲腸癌を発症した1例を経験したので，報告する．
症例：60歳，男性
主訴：人工肛門部粘膜の不整および疼痛
既往歴：胃潰瘍（42歳），胆石胆囊炎（54歳，胆囊摘出術）
家族歴：母；FAP，直腸癌で死去（54歳），姉・弟；FAP
生活歴：飲酒；ビール350 ml/日を毎日，喫煙；25年×30本/日（16年前より禁煙中）
現病歴：30歳時に他院にて，FAPで大腸全摘術（後に大腸亜全摘と判明）および人工肛門造設術を施行された．術後2年間は定期受診していたが，その後は自己中断していた．2013年7月より人工肛門部の腸管粘膜不整が出現し，疼痛も自覚するようになり，9月に当院ストーマ外来を受診した．人工肛門部の腸管より生検を施行し，高分化型腺癌と診断した．精査および手術目的に当科入院となった．
入院時現症：身長159 cm，体重59.5 kg，BMI 23.5 kg/m2．体温36.2°C，血圧155/75 mmHg，脈拍数52回/分．眼瞼結膜貧血なし，眼球結膜黄疸なし．腹部正中および右季肋下部に手術創を認め，臍右側には人工肛門が造設されていた（Fig. 1a）．人工肛門の粘膜面は易出血性で5 mm前後の結節性病変で覆われており，肉眼的に結腸と小腸の識別は困難であった．また，腸管内腔は示指通過不能であった．周囲皮膚に発赤・びらんを認めた（Fig. 1b）．
a, b) Macroscopic findings show a stoma at the right lower quadrant of the abdomen with multiple small polyps.
血液生化学検査所見：Hb 10.2 g/dlと軽度の貧血を認めた．血清腫瘍マーカーはCEA 9.8 ng/mlと軽度上昇を認め，CA19-9は正常範囲内であった．
小腸造影検査所見：口側より造影したところ，人工肛門部直下の腸管内腔に不整な狭窄像を認めた．造影剤の流出は良好であった（Fig. 2）．
Small-bowel enema shows a highly stenotic lesion at the oral side of the stoma (white arrow).
下部消化管内視鏡検査所見：人工肛門開口部より約5 cmにわたって，腸管粘膜は5 mm前後の結節性病変で覆われていた（Fig. 3）．それより口側は正常な小腸粘膜が観察された．直視下に人工肛門表面より生検し，high grade tubular adenocarcinomaが疑われた．また，それより口側の結節性病変からの生検では，背景は大腸粘膜様であったが悪性所見は認められなかった．
Colonoscopy reveals that mucosa near the stoma is covered with polypoid lesions.
造影CT所見：人工肛門部の腸管壁は不整に肥厚し，不均一な造影効果を認めた（Fig. 4a）．また，人工肛門近傍に28×25 mm大の円形で均一な造影効果を伴う腫大リンパ節を認め，その周囲には5 mm前後の小リンパ節を複数認めた．
a) Abdominal CT shows that the tumor is heterogeneously enhanced at the stoma site (long white arrow) with an enlarged lymph node (28×25 mm, short white arrow). b) FDG-PET/CT shows an increased FDG uptake in the tumor (long white arrow) and the lymph node (short white arrow). The sum of the maximum standard uptake values of the tumor and lymph node were 26.3 and 7.7, respectively).
PET-CT所見：人工肛門の壁肥厚部分にstandardized uptake value（以下，SUVと略記）max 26.3のFDG集積亢進を認めた（Fig. 4b）．また，造影CTで認めた25 mm大の腫大リンパ節にもSUVmax 7.7の集積亢進を認め，周囲の小リンパ節も淡い集積を伴い，リンパ節転移が疑われた．
以上の所見より，人工肛門部癌およびリンパ節転移と診断した．術前の画像診断では明らかな遠隔転移は認められなかった．
手術所見：開腹所見はH0，P0で人工肛門部癌は深達度MP以深と診断した．人工肛門周囲の皮膚は1 cmのマージンをつけて切除し，皮膚欠損部は一期的に単純閉鎖可能であった．開口部より7 cm口側の正常粘膜に施された点墨およびクリップを確認し，それより口側で回腸を切離し，D3郭清を施行した．左側腹部に新たな単孔式回腸人工肛門を造設し，手術終了とした．
摘出標本所見：人工肛門は盲腸で作成されており，粘膜より全周性に多結節性のpolypoid lesionが発生していた（Fig. 5）．
Macroscopic findings show that the cecum (long white arrow) remains in the polypoid lesions. The end of the ileum (short white arrow) is intact.
病理組織学的検査所見：人工肛門部盲腸癌はmoderately differentiated adenocarcinoma，T2（mp），ly0，v1（E-Ma），N1（#201:2/6）で，切除断端は陰性であった（Fig. 6）．
Histopathological examination shows moderately differentiated adenocarcinoma at the polypoid lesion of the cecum [HE staining a) ×20, b) ×200].
術後経過：経過中に腸炎を発症したが保存的加療により軽快し，術後27日目に退院となった．術後補助化学療法としてCapeOXを6か月間施行し，術後24か月間無再発生存中である．
FAPはadenomatous polyposis coli（以下，APCと略記）遺伝子変異により発症し，消化管，特に大腸に腺腫性ポリープが多発する常染色体優性の遺伝性疾患である．経過を通じてほぼ全例に大腸癌の発生を認め，大腸癌が死因の第一位となっている．治療は予防的大腸全摘術が中心となるが，大腸全摘後の回腸人工肛門部癌を発症する例がまれながら報告されている2)～21)．
人工肛門部癌はFAPのほかに大腸癌，潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis；以下，UCと略記）やクローン病などの炎症性腸疾患を原疾患とした発症例が報告されており，少数ではあるがヒルシュスプルング病術後，外傷性の腸穿孔術後などmalignant potentialを有さない報告例も認められる．頻度は，Suarezら4)が回腸人工肛門を造設した患者の0.2～0.4%に見られると報告しており，まれな疾患である．人工肛門部癌について，医学中央雑誌（「人工肛門」，「ストーマ」と「癌」のキーワードを組み合わせて1977年から2016年3月まで検索）およびPubMed（「ileostomy」，「colostomy」，「stoma」と「carcinoma」のキーワードを組み合わせて1950年から2016年3月まで検索）で検索したところ，98例の報告例があった（Table 1）．うち回腸人工肛門部癌は62例，結腸人工肛門部癌は36例であった．
| Ileostomy (n=62) | (%) | Colostomy (n=36) | (%) | |
|---|---|---|---|---|
| Age (years)* | 60 [26–78] | 72.5 [36–90] | ||
| Sex (male/female) | 35/26 | (56/44) | 19/17 | (53/47) |
| Primary disease | ||||
| Colorectal carcinoma | 0 | 29 | (80) | |
| Familial adenomatous polyposis | 22 | (36) | 2 | (6) |
| Ulcertive colitis | 33 | (53) | 2 | (6) |
| Crohn’s disease | 5 | (8) | 0 | |
| Others | 2 | (3) | 3 | (8) |
| Time to carcinogenesis (years)* | 27.5 [3–51] | 10.5 [0.4–50] |
* The values are presented as median [range]
そのうち，FAPを原疾患とする人工肛門部癌の報告例は自験例を含めて23例であった（Table 2）2)～22)．結腸人工肛門部癌の報告例は，自験例のほかに汎発性腹膜炎の緊急結腸人工肛門造設術の際に盲腸および直腸の多発癌を認め，術後FAPと診断されたのち下行結腸人工肛門部癌を発症した1例のみであった22)．
| No. | Author | Year | Sex | Age (year) | Stoma site | Time to carcinogenesis (month) |
Histologic type | Prognosis |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Roth2) | 1982 | M | 44 | Ileostomy | 9 | tub2 | — |
| 2 | Ross3) | 1987 | F | 56 | Ileostomy | 32 | adenocarcinoma | 1y10m/alive |
| 3 | Suarez4) | 1988 | M | 40 | Ileostomy | 29 | tub2 | 1y/alive |
| 4 | Primrose5) | 1988 | F | 72 | Ileostomy | 26 | tub1 | 2y/alive |
| 5 | Lopez6) | 1991 | M | 50 | Ileostomy | 27 | tub1 | 8y/alive |
| 6 | Gilson7) | 1992 | M | 69 | Ileostomy | 39 | tub2, muc | 2y/alive |
| 7 | Johnson8) | 1993 | M | 65 | Ileostomy | 25 | tub1 | 1y/alive |
| 8 | Lux9) | 1993 | M | 42 | Ileostomy | 15 | tub1 | 4y/alive |
| 9 | Izumi22) | 1994 | F | 62 | Colostomy | 8 | tub1 | — |
| 10 | Mimura10) | 1999 | M | 54 | Ileostomy | 21 | tub1 | 3y/alive |
| 11 | Iizuka11) | 2002 | F | 55 | Ileostomy | 14 | tub1 | 1y11m/alive |
| 12 | Hata12) | 2003 | F | 57 | Ileostomy | 32 | tub1-2 | 2y/alive |
| 13 | Shenoy13) | 2009 | M | 60 | Ileostomy | 25 | adenocarcinoma | 1y/alive |
| 14 | Matsushima14) | 2009 | F | — | Ileostomy | — | tub1 | 2y8m/alive |
| 15 | Honda15) | 2009 | F | 76 | Ileostomy | 35 | tub1-2 | 1y/alive |
| 16 | Shigeyasu16) | 2010 | F | 69 | Ileostomy | 22 | tub1 | — |
| 17 | Hammad17) | 2011 | F | 59 | Ileostomy | 34 | tub2, muc | 1y/alive |
| 18 | Hoshino18) | 2012 | M | 78 | Ileostomy | 35 | tub2 | 1y9m/alive |
| 19 | Suzuki19) | 2012 | M | 58 | Ileostomy | 19 | tub1 | 3y/alive |
| 20 | Suzuki19) | 2012 | F | 65 | Ileostomy | 22 | adenocarcinoma | 6m/alive |
| 21 | Muraki20) | 2013 | M | 64 | Ileostomy | 27 | tub2 | 5y/alive |
| 22 | Procaccino21) | 2015 | M | 78 | Ileostomy | 30 | tub2 | 1m/alive |
| 23 | Our case | M | 60 | Colostomy | 30 | tub1 | 2y/alive |
tub: tubular adenocarcinoma, muc: mucinous carcinoma
FAP患者の人工肛門造設から癌発症までの期間の中央値は26年と長期間を要し，術後20年以上経過して発症した症例が77%（17/22例）を占めていた（Table 2）．一方で，FAPは平均28歳で診断され，平均40歳で大腸癌と診断されるとの報告例や23)，50～60歳代の癌合併率は40歳代よりも低いとの報告があり24)，一般的な大腸癌発症例と比較して早期発症の傾向にある．自験例ではFAPの発症は30歳であったが，人工肛門部結腸癌の発症は60歳であり，FAPの通常の大腸癌発症より晩期の発症であった．
FAPの人工肛門部癌発症の機序は明らかでない．回腸人工肛門部癌に関しては原疾患にかかわらず，長期の人工肛門造設状態の患者に発症することから，人工肛門の皮膚粘膜接合部への物理的あるいは化学的刺激が関与するとの報告例が多い11)13)17)23)．星野ら18)，Mohandasら25)は大腸全摘による細菌叢変化の影響を指摘している．柿坂ら26)は小腸粘膜の大腸粘膜化性により，便培養でBacteroides，Eubacteriumなどの偏性嫌気性菌が大量に検出されたと報告しており，回腸人工肛門では小腸粘膜の大腸上皮化性により小腸の発癌防御機構が破たんを来しうる可能性を指摘している．
Quahら27)はFAPの回腸人工肛門部癌11例中3例で小腸粘膜の大腸上皮化生が見られ，7例で腫瘍周囲に多発腺腫様病変を認めたと報告しており，FAPでは腺腫様病変の存在が，回腸人工肛門部癌に関連していると推測している．Hataら12)はFAP患者の回腸人工肛門部癌について遺伝子解析を行った結果，17p染色体のloss of heterozygosityを認め，免疫染色検査でβ-cateninおよびp53が陽性を示したことから，FAPの人工肛門部癌もまたAPC遺伝子変異と関連があり，adenoma-carcinoma sequenceの機序による発症の可能性があると指摘している．
結腸人工肛門部癌については，人工肛門造設から発癌までの期間は中央値で10.5年，20年以上を要したものは11例のみであり回腸人工肛門部癌より早期に発症する傾向にあった（Table 1）．機序は定かではないが，回腸人工肛門部癌と比較して症例報告数が少なく，大腸癌そのものの発症率が高い点，異時性多発大腸癌として大腸人工肛門部以外の大腸にも癌が発症する点を考えると，回腸人工肛門部癌と発症の機序は異なると思われる．
自験例は大腸全摘・回腸人工肛門造設術が施行されていると認識していたが，実際には人工肛門部に結腸が残存しており盲腸癌を発症した症例である．FAPの手術方式として，盲腸を人工肛門とする大腸亜全摘術の報告例は検索しえたかぎりでは認められず，本症例においてどのような意図があったのかは不明である．FAPに対する手術方式は，以前は大腸全摘術および回腸人工肛門造設術が標準術式であったが，近年は術後のQOLを考慮して結腸全摘，回腸直腸吻合術（ileorectal anastomosis；以下，IRAと略記）や大腸全摘，回腸囊肛門（管）吻合術（ileoanal anastomosis/ileoanal canal anastomosis；以下，IAA/IACAと略記）が主流となっている．IRAでは残存直腸の癌発症の可能性が高いため，主にIAA/IACAの施行が推奨されている．IAA/IACA術後の回腸囊の発癌率は1%以下とされてきたが28)，本症例が残存した盲腸に発症したことを考えると，IACAの症例蓄積に伴い，残存する直腸肛門移行部の癌発症の報告が増加する可能性も考えられる．
人工肛門部癌は，主に出血，腫瘤の形成や人工肛門の変形，腫瘤による腸閉塞などの肉眼所見および臨床症状を契機に発見される．肉眼所見として最も報告が多いのは，皮膚－粘膜接合部のポリープ様病変あるいは潰瘍性病変であった．確定診断は生検により得られるが，30%の症例で生検が偽陰性であったとの報告もあり25)，malignant potentialを有する症例では繰り返しの生検施行や病変切除による確定診断が必要と思われる．
治療は病変切除と人工肛門の再造設による手術治療が中心となる．早期に発見された粘膜内癌では局所切除が可能であったとの報告が2例あるものの11)16)29)，粘膜皮膚移行部からの発症および周囲皮膚浸潤を来す症例が多く，多くの症例では皮膚の合併切除が施行されている．過去の報告では皮膚の切除マージンは1～3 cmで，いずれも切除断端は陰性であった16)20)．小原ら30)は，人工肛門周囲の最大4 cm以上の広範な皮膚浸潤を来した症例を報告しており，術中迅速診断にて切除断端陰性を確認したのち腹壁切除範囲を決定している．リンパ節郭清に関しては検索しえた報告例の中には詳細な記載はなかったが，一般にFAPを背景に発症する大腸癌でもリンパ節転移を伴う症例が報告されていることから31)32)，人工肛門部癌でも同様に系統的なリンパ節郭清が必要と思われる．本症例では，術前の腹部造影CTおよびPETで腸管傍リンパ節転移が疑われており，D3郭清を施行した．これまでの報告例で人工肛門部結腸癌のリンパ節転移を認めたのは，自験例と鍋山ら33)の鼠径リンパ節転移を来した直腸癌術後人工肛門部S状結腸癌の症例と，Iwamotoら34)のS状結腸ストーマ癌鼠径リンパ節転移の3例のみであった．
人工肛門部癌に対する補助化学療法のエビデンスは確立していない．畠ら35)は直腸癌術後で，腹直筋ないし腹膜への浸潤が疑われる11 cm大の人工肛門部癌に対してmFOLFOX6による全身化学療法により腫瘍の縮小を得たのちに腫瘍を切除し，一期的縫合閉鎖が可能であった症例を報告している．術後補助化学療法については，回腸人工肛門部癌であっても大腸癌術後補助化学療法に準じたレジメンを選択する報告例が多くみられた．島田ら36)は，人工肛門部回腸癌の切除後2か月で肝肺転移を来した症例を報告しているが，FOLFIRI+bevasizumabによる化学療法によりcomplete responseとなり，3年3か月生存と良好な予後を得ている．
人工肛門部癌の予後については，Quahら27)は，術後局所再発を認めた5例を報告している．UCの回腸人工肛門部癌症例では，遠隔転移などによる死亡例が数例報告されているが27)，FAPを原疾患とした人工肛門部癌症例は，検索しえたかぎりはいずれも予後良好であった（Table 2）．
FAPでは，自験例のように残存結腸に癌発症を来したり，大腸全摘術を施行されていても回腸など大腸外の悪性病変を発症したりする可能性もある．自験例では初回手術より30年が経過しており，患者自身の記憶が曖昧なうえ，当時の診療記録が残っておらずどの程度患者教育がなされていたのかは不明である．しかしながら，自験例では定期的な観察が行われていなかったことが病変の発見を遅らせた最大の原因であり，さらに人工肛門に癌発症の危険性があることを伝え，人工肛門の異常があればすぐ受診するよう指導することで，より早期の発見が可能であったと考える．人工肛門の出血やびらん，変形があっても長期間経過すると，患者が自己処置のみで対応する傾向にある．人工肛門造設者に対しては，消化管内視鏡検査や残存腸管の造影検査による術後の長期的サーベイランス，および病理組織学的検索を含めた積極的な早期診断，人工肛門部癌発症の可能性についての患者教育が重要であると思われた．
利益相反：なし
