S状結腸癌穿孔術後に閉鎖孔ヘルニア囊内の遺残膿瘍から大腿壊死性筋膜炎を来した1例

須藤 翔; 北見 智恵; 河内 保之; 油座 築; 牧野 成人; 川原 聖佳子; 西村 淳; 新国 恵也

doi:10.5833/jjgs.2017.0215

Abstract

症例は79歳の女性で，S状結腸癌穿孔による汎発性腹膜炎に対し，S状結腸切除，人工肛門造設，洗浄ドレナージが施行された．術前CTで左閉鎖孔ヘルニアを認めたが，腸管の嵌頓はなく，閉鎖孔ヘルニアに対する処置は施行されなかった．術後45日目に，左大腿の著明な腫脹と疼痛が出現しCTで左閉鎖孔周囲から大腿に広範な膿瘍を認めた．大腿筋群の壊死性筋膜炎を併発しており，緊急のデブリードマン手術が施行された．その後，再度のデブリードマン手術と陰圧閉鎖療法，分層植皮術を要した．本例は閉鎖孔ヘルニア囊内に形成された遺残膿瘍が，大腿に波及したものと考えられた．消化管穿孔術後に，併存する閉鎖孔ヘルニア囊内に遺残膿瘍が形成された初めての報告である．ヘルニアの併存が認識された場合には，大腿膿瘍や壊死性筋膜炎を併発する可能性を念頭に置き，遺残膿瘍を予防する処置を行うべきである．

はじめに

大腸穿孔による汎発性腹膜炎術後の腹腔内遺残膿瘍の発生頻度は17～34%とされている¹⁾²⁾．一方，消化管穿孔術後に，併存する鼠径ヘルニアや大腿ヘルニア囊内の遺残膿瘍が問題となることはまれで^3)～8)，閉鎖孔ヘルニアの報告はない．

今回，我々はS状結腸癌穿孔による汎発性腹膜炎術後に，術前から併存した閉鎖孔ヘルニア囊内に遺残膿瘍が形成され，大腿膿瘍と壊死性筋膜炎を来した1例を経験したので報告する．

症例

患者：79歳，女性

主訴：腹痛，血便

既往歴：気管支喘息，骨粗鬆症，腰椎圧迫骨折

家族歴：特記すべきことなし．

現病歴：2週間前から腹痛と血便を自覚し当院内科外来を受診した．S状結腸腫瘍による腸重積と診断され，腸重積整復目的の下部消化管内視鏡検査を予定し前処置を行ったところ，腹痛が増強した．S状結腸穿孔による汎発性腹膜炎の診断で緊急手術を施行した．

入院時現症：身長 145.3 cm，体重 39.1 kg，BMI 18.5．下腹部に筋性防御を伴う強い圧痛を認めた．

血液検査所見：白血球数7,090/μl，CRP 2.95 mg/dlであり，腫瘍マーカーはCEA 7.6 ng/ml，CA19-9 1.0 U/mlであった．

腹部骨盤部造影CT所見：S状結腸に腫瘤性病変を認め，同病変を先進部とする腸重積を認めた．腹腔内遊離ガス像とS状結腸周囲に便の流出を認めた．左閉鎖孔ヘルニアの併存を認めたが，腸管の嵌頓は認めなかった（Fig. 1）．

Fig. 1

Contrast-enhanced CT findings after pretreatment for colonoscopy. A) Intussusception due to sigmoid colon tumor is revealed (arrow). Left obturator hernia is observed without any sign of incarceration (arrowheads). B) Free intraperitoneal air and stool around the sigmoid colon is detected (arrow).

手術所見：骨盤腔を中心に多量の便塊と便汁を認めた．重積したS状結腸の口側に穿孔部を認め，穿孔部の口側および肛門側を自動縫合器で切離し，S状結腸を約20 cm部分切除した．肛門側断端は漿膜筋層縫合を行い，S状結腸口側断端を左側腹部から腹直筋を通る経路で誘導し，人工肛門を造設した．腹腔内を計10 lの生理食塩水で洗浄し，閉鎖式ドレーンを肝下面，左横隔膜下，Douglas窩に留置した．閉鎖孔ヘルニアに対する処置は施行せず，手術を終了した．

術中腹水細菌培養検査の結果，Escherichia coli，Enterococcus faecium，Bacillus species，Clostridium perfringensが検出された．

切除標本所見：S状結腸に肉眼型1+3型の進行大腸癌を認めた．腫瘍の口側に約1 cm径の穿孔部を認めた（Fig. 2）．

Fig. 2

Macroscopic findings of the resected specimen reveal a 7.5 cm-diameter tumor in the sigmoid colon. The perforation site is noted at the oral side of the tumor (arrow).

病理組織学的検査所見：大腸癌，S，1+3型，75×70 mm，pT3，pN1，cM0，pStage IIIa，tub1，med，INFb，ly0，v0，pPM0，pDM0，pRM0，R0，pCur A．大腸癌取扱い規約第8版に基づき記載した⁹⁾．

手術後経過：抗菌薬は，術後7日目までメロペネム，8日目以降はセフトリアキソンが11日間経静脈的に投与された．術後3日目の血液検査で白血球数21,860/μl，CRP 21.64 mg/dlと高値を認めたが，術後19日目には白血球数10,320/μl，CRP 3.86 mg/dlに改善を認めた．腹腔内遺残膿瘍を示唆する所見は認めず，術後29日目に退院した．病理組織学的検査によりStage IIIaのS状結腸癌と診断されたが，術前に比べてADLが低下しperformance status 3程度であったため，補助化学療法は行わず経過観察する方針となった．術後45日目に，左大腿部の疼痛と熱感を訴え，当科外来を受診した．

再来院時現症：体温36.6°C．脈拍数127回/分，血圧89/56 mmHg．左鼠径部から大腿は著明に腫脹し，皮膚に強い発赤を認めた．鼠径部は一部自壊し，排膿を認めた．腹部は平坦，軟であり，腹痛は認めなかった．

血液検査所見：白血球数41,660/μl，CRP 16.6 mg/dlであり，強い炎症所見を認めた．

腹部骨盤部下肢造影CT所見：左閉鎖孔ヘルニア囊内に液体貯留を認めた．左閉鎖孔から大腿深部の筋間につながるように，内部にガス像を伴う液体貯留を認め，左鼠径部から大腿は著明に腫大し，皮下組織にも広範な膿瘍が認められた．一方，腹腔内には，液体貯留などの遺残膿瘍を示唆する所見は認められなかった（Fig. 3）．

Fig. 3

Contrast-enhanced CT findings at the time of readmission. A) Residual abscess in the left obturator hernia sac is observed (arrow). B, C) Abscess cavity widely spreads from the left groin to the left thigh. Small gas bubbles are detected in the abscess (arrowheads).

大腿膿瘍および壊死性筋膜炎の診断で，緊急手術の方針となった．

デブリードマン手術所見：左鼠径部から大腿内側に約20 cmの皮膚切開をおいた．内転筋群の筋間に多量の膿貯留を認め，膿瘍腔は内外閉鎖筋間から左閉鎖孔周囲まで広がっていた．筋間を開放しドレナージを行い，壊死組織を切除した（Fig. 4）．

Fig. 4

Extensive debridement was performed. Necrotic fascia of femoral muscles and infected soft tissues were removed. Abscess cavity showed continuity with the left obturator hernia.

術中採取した膿の細菌培養検査の結果，Escherichia coli，Bacteroides caccae，Bacteroides thetaiotaomicronが検出された．

手術後経過：再度デブリードマン，陰圧閉鎖療法，分層植皮術を施行し，再入院から92日目に退院した．初回手術から2年10か月が経過した現在，S状結腸癌肝再発を認めるが，遺残膿瘍の所見は認めていない．

考察

本症例では，S状結腸癌穿孔による腹膜炎の緊急手術時に閉鎖孔ヘルニア囊内に感染物質が残存し，術後に遺残膿瘍が形成され，大腿膿瘍を併発したと考えられる．医学中央雑誌（1970年～2016年12月まで，会議録除く）で「ヘルニア」，「腹膜炎」，「膿瘍」をキーワードとして，またPubMed（1950年～2016年12月まで）で「hernia」，「peritonitis」，「abscess」をキーワードとして検索すると，ヘルニア嵌頓以外の要因による腹膜炎の手術後に，併存するヘルニア囊内に遺残膿瘍を形成した症例は，鼠径ヘルニアが5例，大腿ヘルニアが1例であり，閉鎖孔ヘルニアの症例は認められなかった（Table 1）^3)～8)．本症例は，消化管穿孔による腹膜炎術後に，閉鎖孔ヘルニア囊内に遺残膿瘍を形成した初めての報告である．

Table 1 Literature review of cases in which residual abscess developed in the hernia sac after surgery for peritonitis (excluding cases with incarcerated hernia)

Case	Author/ Year	Age	Sex	Hernia	Primary disease	Initial surgery	Peritoneal lavage	Drain placement	Time from initial surgery to abscess formation	Treatment for abscess	Treatment for hernia
1	Cronin³⁾/ 1959	63	Male	Inguinal	Perforated duodenal ulcer	Primary closure	N.D.	N.D.	6 days	Drainage	Resection of sac, suture repair
2	Sakata⁴⁾/ 2006	60	Female	Femoral	Perforated rectal cancer	Hartmann’s procedure	N.D.	N.D.	38 days	Lavage and drainage	—
3	Kaneshiro⁵⁾/ 2007	72	Male	Inguinal	Idiopathic perforation of sigmoid colon	Sigmoid colectomy	+ (NS 10L)	+	7 days	Lavage and drainage	Resection of sac
4	Takehara⁶⁾/ 2009	60	Male	Inguinal	Idiopathic perforation of small intestine	Primary closure	N.D.	N.D.	4 days	Drainage	Resection of sac, iliopubic tract repair
5	Ikeda⁷⁾/ 2009	60	Male	Inguinal	Anastomotic leakage after rectal cancer surgery	Ileostomy	N.D.	N.D.	5 days	Drainage	Resection of sac, iliopubic tract repair
6	Yajima⁸⁾/ 2014	80	Male	Inguinal	Perforated sigmoid diverticulitis	Sigmoid colectomy with end colostomy	+ (NS 12L)	+	5 days	Drainage	Resection of sac
7	Our case	79	Female	Obturator	Perforated sigmoid colon cancer	Sigmoid colectomy with end colostomy	+ (NS 10L)	+	45 days	Lavage and drainage	—

N.D.: not described, NS: normal saline solution

ヘルニア囊内に遺残膿瘍が形成される原因は，術中の洗浄やドレナージの不足が最も考えられる．しかし，本症例では，S状結腸癌穿孔に対する初回手術の際に，10 lの生理食塩水で腹腔内洗浄が行われ，ドレーンは腹腔内の複数箇所に留置されていた．同様に，腹膜炎手術後に鼠径ヘルニア囊内に遺残膿瘍を認めた症例でも，初回手術時に腹腔内の大量洗浄とドレーン留置が行われていた⁵⁾⁸⁾．したがって，腹腔内洗浄とドレーン留置という一般的な処置だけでは，ヘルニア囊内の遺残膿瘍は予防できない可能性が示唆される．その要因の一つとして，腹膜が炎症により肥厚することでヘルニア門が狭小化し，ヘルニア囊内のドレナージが不十分となり，感染物質が遺残する機序が指摘されている¹⁰⁾．閉鎖孔ヘルニアのヘルニア門は，一般的に鼠径ヘルニアよりも狭い場合が多く，鼠径ヘルニア，大腿ヘルニアに比べ，ヘルニア囊内に感染物質の遺残が生じやすい可能性がある．

閉鎖管は骨盤外大腿内側へ繋がっているため，閉鎖孔ヘルニア囊に感染を来した場合，大腿膿瘍を併発することがある．奥村ら¹¹⁾は，閉鎖孔ヘルニアと診断された時点で大腿膿瘍を併発していた17例を報告している．また，閉鎖孔ヘルニア嵌頓術後の異時性大腿膿瘍の症例も，まれであるが報告されている．医学中央雑誌（1970年～2016年12月まで，会議録除く）で「閉鎖孔ヘルニア」，「膿瘍」をキーワードとして，またPubMed（1950年～2016年12月まで）で「obturator hernia」，「abscess」をキーワードとして検索すると，8例の報告が認められた（Table 2）^11)～17)．8例中5例で嵌頓腸管の穿孔を認め，全例で初回手術時に腸管切除が行われていたが，ヘルニア囊の処理は行われていなかった．これらの症例では，汚染されたヘルニア囊が残存したことで，術後にヘルニア囊内に遺残膿瘍が形成されたことが，大腿膿瘍発症の原因となったと考えられる．遺残膿瘍の形成を予防するためには，初回手術時にヘルニア囊を切除または翻転しておくことが重要であると報告されている^12)13)16)．しかし，腹膜炎を伴う症例では，炎症で肥厚したヘルニア囊の処理が困難な場合もあるため，ヘルニア囊内を十分に洗浄することが必要である¹³⁾¹⁷⁾．また，通常の腹腔ドレーンに加え，ヘルニア囊内に個別のドレーンを留置することを推奨する意見もある⁵⁾．閉鎖孔ヘルニアに対する手術では，ヘルニア門の修復が行われる場合が多いが，齋藤ら¹⁷⁾は，腸管穿孔例や腸管切除施行例では，遺残膿瘍を予防する目的で，あえてヘルニア門は閉鎖するべきでないと主張している．本症例では，術前CTで左閉鎖孔ヘルニアの併存を認識していたが，S状結腸癌穿孔による腹膜炎の緊急手術であり，閉鎖孔ヘルニアに対する処置は施行しなかった．しかし，ヘルニア囊内の洗浄，ドレーン留置を行っておけば，膿瘍の発症を防ぐことができた可能性がある．

Table 2 Literature review of cases in which residual abscess developed in the hernia sac after surgery for obturator hernia

Case	Author	Year	Age	Sex	Intestinal perforation	Initial surgery			Time from initial surgery to abscess formation	Treatment for abscess
Case	Author	Year	Age	Sex	Intestinal perforation	Intestinal resection	Resection of hernia sac	Procedure for hernia repair	Time from initial surgery to abscess formation	Treatment for abscess
1	Ino¹²⁾	2000	75	Female	N.D.	+	—	Direct closure	90 days	Incision drainage
2	Ino¹²⁾	2000	72	Female	N.D.	+	—	Direct closure	14 days	Incision drainage
3	Makino¹³⁾	2006	78	Female	+	+	—	Direct closure	29 days	Aspiration
4	Takashima¹⁴⁾	2009	83	Female	+	+	—	Direct closure	9 days	Aspiration→Incision
5	Okumura¹¹⁾	2010	79	Female	+	+	—	Direct closure	9 days	Aspiration
6	Maruyama¹⁵⁾	2013	89	Female	+	+	—	Direct closure	12 days	Aspiration
7	Sato¹⁶⁾	2013	80	Female	−	+	—	Uterine fundus	9 days	Aspiration
8	Saito¹⁷⁾	2016	94	Female	+	+	—	—	26 days	Incision drainage

N.D.: not described

消化管穿孔に対する緊急手術であっても，術前または術中所見でヘルニアの併存が認識された場合，遺残膿瘍の可能性を念頭に置き，ヘルニア囊を切除または個別にドレナージするなどの予防処置を行う必要性があると考えられた．

本症例の経過で反省すべきは，初回手術後に白血球数やCRP値が正常化する前に抗菌薬投与を中止し，その後血液検査を再検していなかった点である．退院前に血液検査やCTを行い，遺残膿瘍の徴候が認められていれば，抗菌薬を再投与することで壊死性筋膜炎の発症を防ぐことができた可能性がある．ヘルニアを併存した腹膜炎症例では，遺残膿瘍の可能性を念頭に置き，こまめに血液検査や画像検査を行うべきであると考えられた．

利益相反：なし

文献

1) 陳尚顯，藤田竜一，河喜鉄，産形麻美子，多田祐輔，村田順，ほか．大腸穿孔例の術前の予後判定因子と術後合併症の検討．日本消化器外科学会雑誌．2010;43(10):1007–1013.
2) 宮本敦史，浅岡忠史，池永雅一，安井昌義，武岡奉均，山岡雄祐，ほか．消化器外科緊急手術におけるSSIの検討．日本腹部救急医学会雑誌．2012;32(6):1023–1026.
3) Cronin K, Ellis H. Pus collections in hernial sacs; an unusual complication of general peritonitis. Br J Surg. 1959 Jan;46(198):364–367.
4) Sakata A, Kato T, Kume M, Ishiyama K, Shibata S, Sato T, et al．び漫性腹膜炎に続発した大腿ヘルニア嚢の遅延型膿瘍　症例報告．秋田医学．2007;33:229–231.
5) 金城洋介，加藤滋，清水謙司，山本秀和，小西靖彦，武田惇．結腸破裂に対する腹膜炎手術後に発生した鼠径ヘルニア膿瘍の1例．日本臨床外科学会雑誌．2007;68(7):1849–1852.
6) 竹原清人，田中屋宏爾，重安邦俊，荒田尚，村田宏，竹内仁司．小腸穿孔による腹膜炎術後に発生した鼠径ヘルニア囊膿瘍の1例．日本臨床外科学会雑誌．2009;70(9):2886–2888.
7) Ikeda S, Takeda H, Yoshimitsu M, Hinoi T, Yoshida M, Sumitani D, et al. Abscess in the inguinal hernial sac after peritonitis surgery: a case report. World J Gastroenterol. 2009 Feb;15(8):1007–1009.
8) 谷島裕之，木村正道，石田興一郎，冨永敏治，津村亜矢子，堀内哲也．S状結腸穿孔性腹膜炎術後に発生した鼠径ヘルニア囊膿瘍の1例．日本臨床外科学会雑誌．2014;75(6):1726–1729.
9) 大腸癌研究会編．大腸癌取扱い規約．第8版．東京：金原出版；2013. p. 17.
10) 神谷真梨子，白井順也，鈴木喜裕，羽鳥慎祐，米山克也，益田宗孝．上行結腸憩室炎から波及したと考えられた大腿ヘルニア膿瘍の1例．日本臨床外科学会雑誌．2016;77(5):1255–1260.
11) 奥村徳夫，阪井満，吉田滋，仲田和彦，河合庸仁，森良雄．両側閉鎖孔ヘルニア術後に遺残膿瘍を併発した1例．日本臨床外科学会雑誌．2010;71(6):1659–1662.
12) 猪野満，大石晋，武内俊，舘岡博，柏葉光宏，坂本義之．閉鎖孔ヘルニア術式の検討10例の検討から．日本臨床外科学会雑誌．2000;61(12):3404–3406.
13) 牧野孝俊，稲葉行男，滝口純，林健一，渡部修一．術後大腿膿瘍をきたした閉鎖孔ヘルニアの1例．臨床外科．2006;61(8):1117–1119.
14) 高島健，田山慶子，中村幸雄，平田公一．術後大腿部膿瘍を形成した閉鎖孔ヘルニアの1例．手術．2009;63(5):673–675.
15) 丸山祐一郎，大野智和，清松和光．術後大腿膿瘍を形成した閉鎖孔ヘルニアの1例．外科．2013;75(5):554–556.
16) 佐藤純，佐々木健二，名久井実，吉野泰啓．閉鎖孔ヘルニア嵌頓術後大腿部膿瘍の1例．日本腹部救急医学会雑誌．2013;33(4):741–744.
17) 齋藤博紀，阿部島滋樹，畠山純一，平野聡．術後に大腿部膿瘍を併発した閉鎖孔ヘルニアの1例．日本臨床外科学会雑誌．2016;77(6):1580–1584.

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