Perforation of Ileal Duplication Treated by Laparoscopic Surgery

Abstract

症例は74歳の男性で，腹痛を主訴に来院した．右下腹部に圧痛および筋性防御を認め，血液検査では著明な炎症反応の上昇を認めた．腹部CTでは右下腹部の小腸に壁肥厚，周囲脂肪織濃度の上昇および膿瘍形成を認めた．小腸憩室穿孔による腹膜炎と診断し，同日緊急腹腔鏡手術を施行した．回腸末端より30 cm口側の回腸の腸間膜付着側に憩室を認め，先端が穿孔していた．憩室を含む小腸部分切除術を施行した．病理組織学的検査所見では憩室と回腸は連続した粘膜および筋層構造を認め，回腸重複腸管と診断した．穿孔を来した重複腸管のまれな1例を経験した．

はじめに

重複腸管は，正常の消化管の近傍に消化管粘膜と筋層を有する腸管組織が存在するという先天奇形であり¹⁾，多くは小児期に発症する．成人での発症は少なく，その中でも穿孔を来す重複腸管は極めてまれである．今回，我々は腹腔鏡下に治療しえた回腸重複腸管穿孔の1例を経験したため報告する．

症例

患者：74歳，男性

主訴：腹痛

既往歴：糖尿病，心房粗動，拡張型心筋症

現病歴：右下腹部に持続痛を自覚し，発症から2日後に当院を受診した．

現症：身長156 cm，体重53 kg，血圧88/41 mmHg，脈拍110回/分，体温36.9°C．腹部は平坦・軟で，右下腹部に自発痛・圧痛，筋性防御を認めた．

血液検査所見：白血球数は21,200/μlと増加し，CRPは27.7 mg/mlと高値を示した．その他異常を認めなかった．

腹部CT所見：右下腹部の小腸に壁肥厚，周囲脂肪織濃度の上昇および膿瘍形成を認めた（Fig. 1）．Free air，腹水は認めなかった．

Fig. 1 

Abdominal CT shows thickening of the small intestinal wall, an elevation of surrounding fat density and abscess formation (arrowheads) in the right lower abdomen.

以上より，小腸憩室穿孔による腹膜炎を疑い，同日緊急で診断目的も兼ねて腹腔鏡手術を施行した．

手術所見：臍部と下腹部正中に12 mmポート，左右下腹部に5 mmポートを挿入し，計4ポートで手術を開始した．腹腔内を観察すると，強い汚染は認めなかったが，回腸末端より30 cm口側の回腸に憩室様の病変を認め，周囲に白苔を伴う膿瘍を認めた．臍部より憩室を含む回腸を体外に引き出し，小腸部分切除術を施行した（Fig. 2）．

Fig. 2 

Operative findings show a diverticulum with pus 30 cm proximal from the ileum end (arrowheads).

摘出標本肉眼所見：憩室は腸間膜付着側に位置しており，腸間膜の血管から直接栄養を受けていた．憩室は20×20 mm大で，先端の漿膜面に4×2 mm大の穿孔部位を認めた．内腔は回腸粘膜と管状に連続していた（Fig. 3a, b）．

Fig. 3 

Macroscopic findings. a: The diverticulum is located on the mesenteric side and is found to be arising from the mesenteric vessels. There is a small perforation at the tip of the diverticulum (arrowhead). b: The diverticulum is tubular and communicates with the normal intestine.

病理組織学的検査所見：憩室と回腸の粘膜および筋層は連続しており，真性憩室であった．憩室は高度の炎症細胞浸潤，穿孔を伴っていた．異所性組織は認められなかった（Fig. 4a～c）．

Fig. 4 

Histological findings of the specimen (a) the diverticulum shares the muscle layer with the normal intestine, showing the transition of the normal intestine and the diverticulum (b) the perforated site (c).

以上の所見から，回腸重複腸管の穿孔と診断した．

術後経過：第5病日にイレウスを認めたが，保存的に軽快し，第29病日に退院となった．

考察

重複腸管は全消化管に発生しうる先天性疾患で，回腸・回盲部に好発し，小児期の発症が多いとされている²⁾³⁾．内腔が消化管粘膜で覆われ，平滑筋層を有し，正常消化管と隣接して存在し，それと筋層を共有するものと定義され¹⁾，一般に腸間膜付着側に位置し，隣接する消化管と共通の血行支配を受けている．

重複腸管は形状により球状型と管状型に分類され，さらに消化管との交通の有無により交通型，非交通型に細分される．長嶺ら²⁾によると球状型は72%，管状型は26%で，回腸末端には球状型が90%以上を占め，結腸・直腸には管状型が多い．消化管との交通は管状型で85%に認め，球状型では5%程度と報告されている¹⁾．自験例は管状型，交通型の重複腸管であった．

重複腸管の初発症状は，腹痛（32%），嘔吐（23%），腹部腫瘤（16%）が多い⁴⁾．他に重複腸管内の異所性胃粘膜や潰瘍からの出血がみられることもあるが頻度は低い⁵⁾．腹膜炎での発症は3.2%と低く⁴⁾，自験例のように穿孔で発症することは極めてまれである．

重複腸管の術前診断率は11.2%と報告され⁴⁾，一般に術前診断は困難である．腸重積，腸閉塞，腹部腫瘍と術前診断されることが多く，発症頻度が低く認知度が低いことも診断率が低い原因として挙げられる．CTでは球状型の重複腸管は造影効果のある厚い壁を有する単房性の囊胞性の病変が特徴であり⁶⁾，管状型では盲端の腸管様構造として描出されるが⁷⁾，それでも画像診断は困難であることが多い．自験例では小腸憩室と術前診断したが，重複腸管とは診断できなかった．また，回腸の重複腸管の場合はMeckel憩室との鑑別が重要である．Meckel憩室は腸間膜付着部の対側縁にみられ，血行は憩室間膜中の卵黄動脈から得ている⁸⁾．重複腸管は前述のように腸間膜付着側に位置し，隣接する消化管と共通の血行支配を受け，共通の筋層を有しており，Meckel憩室と鑑別される．自験例では憩室は回腸の腸間膜付着側に位置しており，腸間膜の血管から直接栄養を受けていた．病理学的検査所見も定義を満たしたため回腸重複腸管と診断した．

重複腸管の治療は確立されたものはないが，重複腸管からの癌発生の報告⁹⁾もあり，原則として隣接腸管を含めた外科的切除を行うことが多い．

穿孔を来した重複腸管の本邦報告例は，我々の検索しえたかぎり自験例を含めて17例あり，それらについて検討した（医学中央雑誌，1977～2016年，検索ワード：「重複腸管」，「穿孔」，会議録を除く）（Table 1）^10)～25)．年齢は6～83（中央値44）歳で，男女比は11：6であった．発生部位は回腸に多かったが，術前に重複腸管穿孔と診断できた症例はなく，穿孔性虫垂炎または小腸憩室（Meckel憩室含む）穿孔と診断している症例が多かった．臨床症状と画像所見から正診を得るのはやはり難しいと考えられる．術式は重複腸管を含めた腸管切除が多数でみられたが，重複腸管のみの切除をした症例もみられた．腹腔鏡下に手術を施行した症例は自験例を含めて6例であった．

Table 1  Reported cases of duplication with perforation in Japan

No.	Author/Year	Age/Sex	Preoperative diagnosis	Location	Length (cm)	Form	Communicated with the normal intestine	Operation	Cause of the perforation
1	Takenaka10)/ 2004	75/F	Meckel’s diverticulitis	5 cm proximal from the ileum end	3	Spherical	+	Partial resection of the ileum	Inflammation
2	Takeuchi11)/ 2006	34/F	Perforated incarcerated diaphragmatic hernia	Second portion of the duodenum	20	Tubular	N.D.	Wedge resection	Tumor perforation
3	Yasumura12)/ 2008	58/F	Perforated appendicitis	Ileum	3	Tubular	−	Laparoscopic partial resection of the ileum	Inflammation
4	Miyai13)/ 2010	38/M	Perforated Meckel’s diverticulitis	80 cm proximal from the ileum end	5	Spherical	−	Laparoscopic partial resection of the ileum	Idiopathic
5	Kato14)/ 2010	6/M	Perforated appendicitis	1.5 cm proximal from the ileum end	1	Spherical	+	Ileocecal resection	Inflammation
6	Ikeda15)/ 2011	44/M	Perforated small intestine diverticulitis	50 cm proximal from the ileum end	10	Tubular	+	Wedge resection	Inflammation
7	Furuya16)/ 2012	70/F	Perforated gastrointestinal tract	90 cm proximal from the ileum end	15	Tubular	+	Partial resection of the ileum	Tumor perforation
8	Aoyama17)/ 2013	46/F	Perforated Meckel’s diverticulitis	30 cm proximal from the ileum end	N.D.	Tubular	+	Wedge resection	Inflammation
9	Otomi18)/ 2013	26/M	Perforated transverse colon	Transverse colon	several	Tubular	+	Partial resection of the transverse colon	Inflammation
10	Seita19)/ 2014	35/M	Perforated mass of small intestine	60cm distal from Treitz ligament	8	Tubular	+	Wedge resection	Ectopic pancreatic tissue
11	Akita20)/ 2014	81/M	Perforated colon diverticulitis	Sigmoid colon	N.D.	Spherical	+	Partial resection of the sigmoid colon	Inflammation
12	Tomida21)/ 2015	83/F	Perforated small intestine diverticulitis	100 cm distal from Treitz ligament	5	Spherical	+	Partial resection of the jejunum	Inflammation
13	Yamanaka22)/ 2015	43/M	Mesenteric abscess	Cecum	4	Tubular	+	Laparoscopic right colectomy	Inflammation
14	Nomura23)/ 2015	62/M	Perforated appendicitis or Perforated Meckel’s diverticulitis	50 cm proximal from the ileum end	5.5	Tubular	−	Laparoscopic partial resection of the ileum	Inflammation
15	Nishiwaki24)/ 2016	39/M	Perforated appendicitis	90 cm proximal from the ileum end	N.D.	N.D.	N.D.	Laparoscopic partial resection of the ileum	Ectopic gastric mucosa
16	Yokoyama25)/ 2016	28/M	Perforated appendicitis	50 cm proximal from the ileum end	15	Spherical	+	Partial resection of the ileum	Inflammation
17	Our case	74/M	Perforated small intestine diverticulitis	30 cm proximal from the ileum end	2	Tubular	+	Laparoscopic partial resection of the ileum	Inflammation

N.D.: not described in the literature

重複腸管が穿孔を来す原因として，池田ら¹⁵⁾は重複腸管の盲端部の腸内容が蠕動運動ないし器質的原因などで滞り，感染を来し化膿性炎症に至り穿孔する，糞石が嵌頓して急性化膿性炎症を来し穿孔する，重複腸管に存在する異所性胃粘膜により潰瘍が形成され，その部分が穿孔する，原因を特定できない特発性，を挙げている．加藤ら¹⁴⁾は他の機序として，腸閉塞や軸捻転によって，閉塞部より口側の腸管内圧が上昇することにより，口側の腸管が穿孔を起こす場合があると報告している．また，腫瘍により穿孔を来した報告も散見される¹¹⁾¹⁶⁾．自験例は腸閉塞や捻転を来しておらず，病理学的検査所見では異所性粘膜，糞石を認めなかった．穿孔部位では高度の炎症細胞浸潤を認め，穿孔の原因としては，何らかの原因で感染を起こし，正常腸管との交通が途絶えたため腸管内圧が上昇し穿孔を来したと推測された．

近年，腹部救急疾患に対する腹腔鏡手術が普及し，穿孔性腹膜炎でも患者の状態に応じて試みられるようになってきた．循環動態が不安定なハイリスク症例，汎発性腹膜炎や気腹が困難なイレウス症例には開腹手術が望ましいが，その一方で患者の状態が安定し，腹膜炎であっても限局し，気腹下で十分なワーキングスペースが確保できる症例では，広範囲に腹腔内を検索できるなど急性腹症においても腹腔鏡手術のメリットは大きい．また，術前診断が得られていない場合は診断目的として腹腔鏡が考慮される可能性もある．腹腔鏡は創感染，術後疼痛，整容性などにおいて開腹手術よりも優れている．腹膜炎において腹腔鏡は局所のみならず広範囲に洗浄が可能である．腹腔鏡で完遂できなくとも，腹腔鏡による診断で術前に特定できなかった穿孔部位を同定し，過大侵襲を避けられた報告²⁶⁾もある．自験例においても術前に診断を得ることはできなかったが，腹腔鏡により責任病変を同定でき低侵襲に治療を完遂することができた．急性腹症に対する腹腔鏡手術は今後報告例が増えていくと思われるが，手術リスクを的確に評価して術式を決定することが必須であり，腹腔鏡手術はメリット，デメリットを十分に考慮し慎重に適応を検討する必要がある．

利益相反：なし

文献

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