CASE REPORT
Hepatomesenteric-Type Variation of Hepatic Arterial Blood Flow Passing through the Pancreatic Head by Pancreaticoduodenectomy: Report of Two Cases
2019 Volume 52 Issue 11 Pages 654-664
Details
2019 Volume 52 Issue 11 Pages 654-664
肝腸間膜動脈幹型かつ膵頭部実質内を肝動脈が貫通する膵頭部領域癌に対して血管を温存した膵頭十二指腸切除術を施行した2例を経験したので報告する．症例1は66歳の男性で，黄疸を主訴に来院し，精査で膵頭部癌の診断となった．肝腸間膜動脈幹から分岐する総肝動脈（common hepatic artery；以下，CHAと略記）が，膵頭部実質内を貫通していたが，腫瘍は離れていたため肝動脈を温存した根治術が可能と判断し，膵頭十二指腸切除を施行した．症例2は52歳の男性で，心窩部痛，黄疸を主訴に来院し，遠位胆管癌の診断で膵頭十二指腸切除術を施行した．肝腸間膜動脈幹から分岐したCHAが，膵頭部背側から膵鉤部を回り込むように腹側へ立ち上がり，膵実質内を貫通した後に膵表面を走行していた．腫瘍による血管浸潤はなく，膵実質を切離してCHAを温存した．血管走行変異がある膵頭部領域の手術においては，術前画像評価を詳細に検討し，手術の根治性と肝血流の維持を考えた術式を選択する必要がある．
Case 1: A 66-year-old man was given a diagnosis of pancreatic head cancer. Preoperative abdominal CT showed an anomaly of the hepatomesenteric trunk as the common hepatic artery (CHA) replaced from the superior mesenteric artery, CHA runnning through the parenchyma of the pancreatic head. There was no tumor invasion to the hepatic artery, so we performed pancreaticoduodenectomy while preserving this artery. No postoperative complications occurred. Case 2: A 52-year-old man was given a diagnosis of distal bile duct cancer. As with case 1, CT showed hepatomesenteric type hepatic artery variation. We performed pancreaticoduodenectomy. Intraoperatively, the aberrant common hepatic artery through the pancreatic head parenchyma was preserved. Also, gastroduodenal artery was absent. Discussion: In surgery of the pancreatic head area with aberrant hepatic artery, we must consider maintaining the hepatic blood flow and keeping the radical curability. Detailed understanding of the hepatic artery anatomy and accurate recognition of the anatomy are important in order to perform safe and curative surgery.
膵頭十二指腸領域の肝動脈や上腸間膜動脈（superior mesenteric artery；以下，SMAと略記）の分岐形態には多くの解剖学的変異が報告されている1)が，膵頭部領域の手術では，その損傷により重篤な術後合併症をじゃっ起する可能性があり，その解剖学的変異を十分に把握しておくことが重要である．SMAから総肝動脈（common hepatic artery；以下，CHAと略記）が分岐する走行形態は肝腸間膜動脈幹型（hepatomesenteric type；以下，HMT型と略記）と呼ばれる2)3)．今回，我々は術前の画像診断で，肝腸間膜動脈幹から分岐するCHAが膵頭部実質内を貫通して走行する症例に対して，CHAを温存した膵頭十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy；以下，PDと略記）を2例経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する．
症例1：66歳，男性
主訴：黄疸，食思不振
既往歴：糖尿病
現病歴：2016年10月頃から食思不振と皮膚の黄染が出現したため近医を受診し，採血にて黄疸を指摘された．その後の精査で膵頭部に40 mm大の結節陰影を認め，膵頭部癌の診断となり，減黄目的で経皮経肝胆道ドレナージを他院で施行後に，手術目的で当院へ紹介となった．
血液生化学検査所見（当院受診時）：前医ではT-Bil 7.9 mg/dlと黄疸を認めたが，当院受診時はT-Bil 1.0 mg/dlと改善していた．腫瘍マーカーはCEA 4.3 ng/ml，CA19-9 783.4 U/mlとCA19-9が高値であった．
腹部造影CT所見：膵頭部に50 mm程度の造影効果の乏しい低吸収域を認めた（Fig. 1a）．腫瘍は十二指腸下行脚に接しており，十二指腸浸潤が疑われた．また，上腸間膜静脈にも接し，上腸間膜静脈と脾静脈分岐部にかけて狭窄所見を認め，門脈浸潤も疑った（Fig. 1b）．CHAはSMAから分岐し，膵頭部の膵実質内を貫通していた（Fig. 1c）．また，胃十二指腸動脈は膵表面近傍の膵内で分岐していた．腫瘍はCHAとは離れており，膵内を走行する変異肝動脈への浸潤はないと判断した．明らかな遠隔転移は認められなかった．
a. Abdominal CT shows a mass in the pancreatic head. b. Abdominal CT shows exclusion and stenosis due to tumor in the portal region of the origin (arrow). c. Abdominal CT shows the replaced common hepatic artery (arrow) originating from the superior mesenteric artery and running through the parenchyma of the pancreatic head (solid line).
経皮経肝胆道造影検査所見：下部胆管は腫瘍浸潤により狭窄を認め，膵管の描出も不良であった（Fig. 2）．
Percutaneous transhepatic cholangiography shows a filling defect and obstruction in the lower bile duct (arrow).
3D-CT動脈構築画像所見：CHAはSMAから分岐していた．腫瘍浸潤を疑う所見は認められなかった（Fig. 3）．
3D-CT angiography shows common hepatic trunk (arrow) arising from the superior mesenteric artery (arrowhead).
上部消化管内視鏡検査所見：十二指腸下行脚に，腫瘍による圧迫，狭窄所見を認めたが，腸管内に露出する病変は認められなかった．
以上の所見から，門脈合併切除が必要となる可能性はあるものの，根治切除可能なborderline resectable膵癌（BR-PV）と診断し，まず術前にGEM（1,500 mg）+Nab-PTX（200 mg）療法を2コース施行した後に，亜全胃温存膵頭十二指腸切除術（subtotal stomach preserving pancreaticoduodenectomy；以下，SSPPDと略記）を施行した．
手術所見：開腹所見では，明らかな遠隔転移は認められなかった．門脈と膵実質は一部癒着していたが剥離可能であり，腫瘍の浸潤はないと判断した．肝十二指腸間膜の郭清を施行し，膵上縁でCHAをテーピングしたが，胃十二指腸動脈は膵実質内にあり，膵外からは視認できなかった．CHAは術前画像診断通りSMAから分岐し，膵下縁を横走した後に膵頭部を貫通し，膵実質内で胃十二指腸動脈を分岐した後に膵外へ至り，肝十二指腸間膜前面を上行していた（Fig. 4a）．空腸をTreitz靭帯より150 mm肛門側で切離し，門脈前面で膵切離を施行した後に，肝側より肝動脈を追うように，動脈が貫通する膵実質を切離し，膵背側でSMA右側から分岐するCHAを全周性に露出し温存した（Fig. 4b）．同部位操作時に腫瘍の浸潤は認められなかった．膵頭神経叢を切離し，最後にCHAから分岐する胃十二指腸動脈を切離して標本を摘出した．その他は，通常通りのSSPPDを施行した．再建はChild変法で行い，胆管空腸吻合，膵管空腸吻合，胃空腸吻合の順に行った．手術時間は7時間12分，出血量は1,100 mlであった．
Perioperative schema; (a) before an abrasion, (b) after an abrasion: The arrow shows a hepatic artery penetrating the pancreas parenchyma. The hepatic artery invasion of the tumor was absent in the pancreas dorsum (arrowheads).
病理組織学的検査所見：膵頭部に中分化型管状腺癌の増殖を認めた．膵癌取扱い規約第7版に準じて記載すると，invasive ductal carcinoma，moderately differentiated type，Ph，浸潤型，49×36 mm，INFβ，ly1，v1，ne1，mpd0，pS0，pRP0，pCH0，pDU1，pPV1，pA0，pPL0，pOO0，pPCM0，pBCM0，pDPM0，pT3N0M0 pStage IIAと診断した（Fig. 5）．背景の膵実質は広範囲な，慢性膵炎の所見を認めた．動脈の剥離面には癌細胞を認めなかった．
Histological examination shows moderately differentiated tubular adenocarcinoma (HE stain ×100).
術後経過：術後は合併症なく経過し，退院となった．患者の希望で術後補助化学療法は施行せずに経過観察したが，術後4か月で肝転移を来し，その後永眠された．
症例2：52歳，男性
主訴：心窩部痛，食思不振
既往歴：特記すべきことなし．
現病歴：2017年1月に心窩部痛と食思不振，および皮膚の黄染，褐色尿のため，近医を受診し，閉塞性黄疸の診断で緊急入院となった．精査で下部胆管の狭窄所見を認め，遠位胆管癌が疑われた．減黄目的で経皮経肝胆道ドレナージ施行後に，手術目的で当院へ紹介となった．
血液生化学検査所見（当院受診時）：T-Bil 1.5 mg/dl，AST 58 IU/l，ALT 203 IU/l，ALP 481 IU/l，γ-GTP 235 IU/lと軽度黄疸（前医ではT-Bil 8.1 mg/dl），肝胆道系酵素の上昇を認めた．腫瘍マーカーはCEA 1.5 ng/ml，CA19-9 2.5 U/mlと正常範囲内であった．
腹部造影CT所見：胆管および十二指腸乳頭部を含む膵頭部領域に明らかな腫瘍性病変は指摘できなかった．SMAから分岐したCHAが，膵実質内を貫通していた（Fig. 6a：冠状断面，Fig. 6b：体軸断面）．
Abdominal CT shows the replaced common hepatic artery (arrows) originating from the superior mesenteric artery (arrowhead) and running through the parenchyma of the pancreatic head (dotted lines). (a: coronal, b: axial)
腹部MRI所見：十二指腸乳頭近傍の下部胆管壁にわずかに造影効果を認めた．
超音波内視鏡検査所見：胆管内に明らかな腫瘍性病変は描出できなかった．
内視鏡的逆行性胆道造影検査所見：胆管内に一部透亮像を認め，結石を疑った．さらに，下流の胆管に，わずかに壁の不整を伴う狭窄像を認めた（Fig. 7）．
Endoscopic retrograde cholangiography shows obstruction with the irregularity of the wall in the lower bile duct (arrowhead). There is some translucency with suspected gallstones in the bile duct (arrows).
3D-CT動脈構築画像所見：CHAはSMAから分岐していた．右胃大網動脈と前上膵十二指腸動脈は別個に分岐しており，胃十二指腸動脈は認められなかった（Fig. 8）．
3D-CD angiography shows a common hepatic trunk (arrow) arising from the superior mesenteric artery (arrowhead).
FDG-PET所見：全身に明らかな異常集積は認められなかった．
上部・下部消化管内視鏡検査所見：直腸に良性のポリープを認めたが，他に悪性を示唆する粘膜病変は認められなかった．
胆汁細胞診：2度の提出で，悪性像は認められなかった．
以上の所見から，cStage IAの遠位胆管癌を疑い，SSPPDを行う方針とした．
手術所見：肝十二指腸間膜の郭清を施行し，主要血管をテーピングした．CHAは，SMAから分岐した後に膵鉤部背側から膵頭部を回り込むように腹側に至り，一部膵実質内を貫通しながら膵表面を這うように走行していた（Fig. 9a, Fig. 10a）．明らかな胃十二指腸動脈は欠損し，右胃大網動脈と前上膵十二指腸動脈は別個に分岐していた．膵頭部に流入する分枝と右胃大網動脈をそれぞれ結紮切離した後に，肝動脈を取り囲む膵実質表面を切離し，肝動脈を全周性に剥離，温存した（Fig. 9b, c, Fig. 10b）．その他は，通常通りのSSPPDを施行した．再建はChild変法で行い，胆管空腸吻合，膵管空腸吻合，胃空腸吻合の順に行った．手術時間は6時間30分，出血量は1,130 mlであった．
Intraoperative findings. (a) The hepatic artery branching from the superior mesenteric artery passing through the pancreatic head. (b) The pancreatic parenchyma was resected and the replaced common hepatic artery was exposed and preserved. (c) After specimen extraction. CHA: common hepatic artery, Panc: pancreas, PV: portal vein.
Perioperative schema; (a) before an abrasion, (b) after an abrasion: The arrow shows a hepatic artery penetrating the pancreas parenchyma.
病理組織学的検査所見：摘出した標本内には，術前に疑われた胆管病変も含め，明らかな悪性を示唆する異型上皮増殖性変化は認められなかった（Fig. 11）．しかし，#12pのリンパ節に，腺腔を作る異型上皮を認め（Fig. 12a），免疫染色検査ではCK7が陽性であり，adenocarcinoma（転移）と診断された（Fig. 12b）．胆管癌を疑ったが，最終的にリンパ節転移を伴う原発不明癌の診断となった．
There was no tumor in the lower bile duct sample (white circle).
a. Microscopic examination of the resected specimen showed differentiated tubular adenocarcinoma in only No. 12 lymph nodes (arrowheads). b. Immunoreactivity for CK7 was observed in the cells.
術後経過：術後はInternational Study Group of Postoperative Pancreatic Fistula（ISGPF）による基準でGrade Bの膵液瘻を認めたが保存的に改善し退院となった．現在は，原発不明癌に対して経口フッ化ピリミジン製剤の術後補助治療を1年間施行した後，経過観察中であるが，再発兆候は認めていない．
肝動脈の分岐は多岐にわたるが，その形態に関してHiattら4)は，腹腔動脈からCHAが分岐する通常型（Type I），左肝動脈もしくは左副肝動脈が左胃動脈から分岐する型（Type II），右肝動脈もしくは右副肝動脈がSMAより分岐する型（Type III），右肝動脈がSMAより分岐し，左肝動脈が左胃動脈より分岐する型（Type IV），CHAがSMAより分岐する型（Type V），CHAが大動脈から直接分岐する型（Type VI）の六つに分類可能としている．その頻度はType I：75.7%，Type II：9.7%，Type III：10.6%，Type IV：2.3%，Type V：1.5%と報告している．今回，我々はまれなType VであるHMT型の2例を経験した．このような，血管の走行変異の形成に関して，Tandler3)は胎生5～6週におこる以下のような変化で説明している．まず，下行大動脈から分岐しSMAやCHAへ向かう腹側内臓動脈根が縦に癒合し，腹側吻合を形成する．その後の分化の過程において，動脈根の癒合が残存し，腹腔動脈とCHAの交通が退化した結果，HMT型の肝動脈走行変異が生じると考えられる．
このような血管の解剖学的変異を伴う膵頭部領域癌で，かつ変異肝動脈が膵実質内を貫通してくる場合には，PDを施行する際に，肝動脈を温存するのか，それとも根治性の追求のために合併切除を併施するのかを考えなくてはならない．SMAから右肝動脈のみが分岐してくる走行変異症例に対しての動脈合併切除に関しては，対側肝動脈からの動脈血流の供給が期待され，必ずしも動脈再建を必要としないと報告されているが5)，自験例のような左右の肝動脈が変異するHMT型に関しては，肝動脈を切離して非再建の場合，肝内動脈血流の低下により術後の肝膿瘍や胆管空腸吻合部の縫合不全などの合併症の危険が高まることが予想される．自験例では2例とも肝動脈を温存することが可能であったが，木原ら6)は，両側の肝動脈血流が切除により遮断される場合や優位な側副血行路が存在しないような症例に対しては，PD後の膵液瘻に起因する動脈再建部の出血性合併症のリスクがさほど高くないことを理由に，積極的に肝動脈再建を行うべきであると述べている．
HMT型の走行変異を伴う肝動脈の走行は，膵頭部背側を走行するType A，膵頭部背側から膵実質内を貫通し膵頭側へ至った後に肝十二指腸間膜前面を上向するType B，変異肝動脈が膵下縁を横走した後に，膵鉤部背側から膵頭部表面を這うように膵前面に向かって走行し，その際に一部膵実質内を貫通するType Cの3通りに分類可能である．自験例では症例1がType B，症例2がType Cに相当したが，このように変異肝動脈が膵実質内を走行する頻度はまれで，HMT型の中でもMichels7)は1%，Yangら1)は約9%程度と報告している．また，自験例2のように，HMT型のCHA走行過程で明らかな胃十二指腸動脈とよべる分岐が存在しない場合もあり，菱田ら8)も同様の報告をしているが，報告例をみるかぎりその全てがType Cに該当する．酒井ら9)は，Type Cで胃十二指腸動脈欠損が多い理由として，Type Cの肝動脈の走行変異が発生段階でおこる変異ではなく，通常のCHAの経路が何らかの理由で欠如したことで，別の経路をとる動脈の末梢吻合がこれを代償し，その血管とSMAが後にアーケードを形成し，肝動脈が派生した型であるためと述べている．
「肝腸間膜動脈幹」，「hepatomesenteric type」，「膵頭十二指腸切除」をキーワードとして1964年から2017年12月までの医学中央雑誌で検索（会議録は除く），かつ1950年から2017年12月までのPubMedで「hepatomesenteric type」，「pancreaticoduodenectomy」をキーワードとして検索した結果，HMT型に対してPDを施行した症例は自験例を含め，23例みられた（Table 1）6)8)～27)．Type Aが3例，Type Bは10例，Type Cは8例（2例は腫瘍浸潤に伴い血管の走行が不明）であり，報告例の中ではType BやType Cが多い結果となったが，Type Aに関しては変異肝動脈が膵実質内を走行しないため，手術では通常型と同様に胃十二指腸動脈の処理や，膵頭神経叢の処理が可能であり，術中の大きな支障とはならないために少数の報告しかされていないことが考えられた．HMT型肝動脈の合併切除は6例で施行されているが，Miyamotoら12)とNakanoら14)は，術前に変異肝動脈をあらかじめ塞栓させることで左胃動脈からの肝血流量を増やし，術中の肝動脈再建は施行せずに良好な結果を得たと報告している．また，原ら15)は術前の腹部血管造影検査の所見から，左胃動脈を介した副肝動脈や，右胃動脈からの側副血行路の血流で術後の肝臓への血流が維持可能と判断し，術前の変異肝動脈の塞栓も術中の血行再建も行っていない．一方竜口ら25)，堀越ら13)，木原ら6)は変異肝動脈の再建施行を報告している．自験例のように膵実質内を肝動脈が貫通する場合でも，今回の2例は術前の詳細な評価に基づきCHAを膵実質から剥離・温存することが根治性の面からも可能であったが，左胃動脈－肝動脈や脾動脈－肝動脈などの血行再建の可能性や，大伏在静脈などのグラフトを用いた血行再建の可能性も考慮したうえで，術前画像の詳細な検討，十分な解剖の把握，planningのもとに，術後肝胆道系の虚血性合併症のリスクを低減しうる安全な手術を施行するべきである．
| No. | Author | Year | Age | Sex | Diagnosis | Hepatomesenteric hepatic artery | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Type | Vascular treatment | Reconstruction | ||||||
| 1 | Woods10) | 1993 | 49 | M | Chronic pancreatitis | C | Preservation | |
| 2 | Furukawa11) | 2000 | 71 | M | Pancreas head cancer | B | Preservation | |
| 3 | Miyamoto12) | 2004 | 73 | M | Pancreas head cancer | A | Complication ablation | Blood flow change from the left gastric artery due to preoperative common hepatic artery embolus |
| 4 | Horikoshi13) | 2004 | 65 | F | Pancreas head cancer, Cholangiocarcinoma |
Unknown | Complication ablation | Great saphenous vein graft hepatic artery reconstruction |
| 5 | Nakano14) | 2005 | 65 | F | Pancreas head cancer | A | Complication ablation | Blood flow change from the left gastric artery due to preoperative common hepatic artery embolus |
| 6 | Hara15) | 2005 | 68 | M | IPMT | B | Complication ablation | Collateral pathway from gastric arteries |
| 7 | Hisida8) | 2007 | 79 | M | Duodenum papilla cancer | C | Preservation | |
| 8 | Mizumoto16) | 2009 | 60 | M | Duodenum papilla cancer | B | Preservation | |
| 9 | Usuba17) | 2010 | 75 | M | Duodenum papilla cancer | C | Preservation | |
| 10 | Sakata18) | 2010 | 82 | M | Cholangiocarcinoma | C | Preservation | |
| 11 | Hayashi19) | 2010 | 61 | M | Cholangiocarcinoma | C | Preservation | |
| 12 | Moszkowicz20) | 2011 | 44 | F | Melanoma metastasis | B | Preservation | |
| 13 | Arakawa21) | 2012 | 85 | M | Adenoendocine cell carcinoma | B | Preservation | |
| 14 | Hosokawa22) | 2012 | Unknown | M | Duodenal cancer | B | Preservation | |
| 15 | Hamada23) | 2013 | 60 | M | Duodenum papilla cancer | B | Preservation | |
| 16 | Rammohan24) | 2013 | 45 | M | Pancreas head cancer | A | Preservation | |
| 17 | Kihara6) | 2014 | 57 | M | Pancreas head cancer | Unknown | Complication ablation | Hepatic artery–left gastric artery anastomosis reconstruction |
| 18 | Sakai9) | 2014 | 70 | M | Cholangiocarcinoma | B | Preservation | |
| 19 | Ryuguchi25) | 2015 | 72 | M | Pancreas head cancer | B | Complication ablation | Hepatic artery–splenic artery anastomosis reconstruction |
| 20 | Kitaguchi26) | 2015 | 60 | M | Pancreas head cancer | C | Preservation | |
| 21 | Sakabe27) | 2016 | 69 | F | Cholangiocarcinoma | C | Preservation | |
| 22 | Our case 1 | 66 | M | Pancreas head cancer | B | Preservation | ||
| 23 | Our case 2 | 52 | M | Unknown primary cancer | C | Preservation | ||
M: male, F: female, IPMT: intraductal papillary mucinous tumor
利益相反：なし
