急性腹症を呈した後腹膜原発良性多囊胞性腹膜中皮腫の1例

長谷川 毅; 寺岡 均; 森 拓哉; 木下 春人; 中本 健太郎; 野田 英児; 筑後 孝章

doi:10.5833/jjgs.2019.0078

Abstract

症例は25歳の男性で，急激に発症した腹痛および腰痛を主訴に当科受診となった．血液検査ではWBC 19,200/μl，CRP 1.91 mg/dlと炎症反応の上昇を認め，また腹部CTおよび腹部MRIにて後腹膜腔に巨大な囊胞性病変を指摘された．抗生剤投与にて症状および血液検査所見は速やかに軽快したために，待機的に開腹下後腹膜腫瘍摘出術を施行した．腫瘍径は10×15×7 cmで後腹膜腔に存在し，下腸間膜動脈および十二指腸水平脚と強固に癒着していた．病理組織診断の結果では異形細胞を認めず，免疫染色検査にて囊胞壁に沿ってcalretinin，mesothelin，D2-40陽性細胞が認められ，Ki-67陽性細胞はほとんど認められず，良性多囊胞性腹膜中皮腫と診断した．今回，我々は急性腹症で発見された後腹膜原発良性多囊胞性腹膜中皮腫の1例を経験したので報告する．

Translated Abstract

A 25-year-old man presented to our hospital due to sudden abdominal pain and lumbago pain. Results of blood test showed that the white blood cell count and C-reactive protein levels were high. Abdominal CT and MRI revealed a giant cystic mass in the retroperitoneum. As the clinical symptom of pain and inflammatory reaction were improved by administration of antibiotics, elective surgery was performed. During laparotomy, a giant cystic tumor with 10×15×7 cm in size was located in the retroperitoneum. Although it adhered to the second portion of duodenum and the inferior mesenteric artery, complete resection was achieved. The pathological findings showed that there were no malignant cells. On immunohistochemical staining, the cells along the cystic wall were positive for calretinin, mesothelin, and D2-40, and negative for Ki-67, leading to the diagnosis of retroperitoneal benign multicystic peritoneal mesothelioma. In this paper, we report this case of retroperitoneal benign multicystic peritoneal mesothelioma that was discovered due to acute abdomen.

はじめに

多囊胞性腹膜中皮腫は中皮由来の比較的まれな良性疾患である¹⁾．腹腔内に生じた場合には症状が出にくく，比較的大きくなってから発見されることが多い．今回，我々は急性腹症にて発見された後腹膜原発良性多囊胞性腹膜中皮腫の1例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する．

症例

患者：25歳，男性

主訴：腹痛，腰痛，発熱

既往歴：特記すべきことなし．アスベスト暴露歴なし．

家族歴：特記すべきことなし．

現病歴：急激な腹痛および腰痛を主訴に当科受診され，精査加療目的に入院となった．

入院時現症：身長178 cm，体重65 kg，体温37.4°C，血圧128/78 mmHg，脈拍85回/分，整．眼瞼結膜に貧血認めず，眼球結膜に黄疸を認めなかった．腹部は下腹部中心にやや膨隆しており同部に圧痛および筋性防御を認めたが反跳痛は認めなかった．体表リンパ節は触知しなかった．

入院時血液検査所見：WBC 19,200/μl，CRP 1.91 mg/dlと炎症反応の上昇を認めたが，腫瘍マーカー（CEA，CA19-9）を含め，その他の血液生化学的所見に異常は認められなかった．

腹部造影CT所見：十二指腸水平脚の尾側に10×15 cm大の囊胞性病変を認めた．多房性で隔壁は造影されるも壁の肥厚や充実部は認められなかった．モリソン窩に僅かな腹水を認めた（Fig. 1）．

Fig. 1

Abdominal contrast-enhanced CT. Sagittal (a) and axial (b) reconstruction sections on CT revealed that the multicystic mass was observed in the retroperitoneal space from the inferior to third portion of duodenum. The septal walls show enhancement, but no thickness. No solid components were noted within the cysts.

腹部MRI所見：後腹膜腔にT1にて低信号，T2にて高信号を呈する囊胞性腫瘤を認めた．脂肪成分や筋肉様の信号は見られず，粘液性囊胞腺癌や脂肪肉腫，平滑筋腫／肉腫は否定的で，後腹膜リンパ管腫や良性多囊胞性腹膜中皮腫などが疑われた（Fig. 2）．

Fig. 2

Abdominal MRI. The fluid within the mass demonstrated uniform T1 hypointensity (a) and T2 hyperintensity (b). There were no signals of fat or muscle-like components within the cysts.

治療経過：入院後，絶食，抗生物質投与による保存的治療を開始し，症状および血液検査所見は速やかに軽快した．画像では確定診断できず，腫瘍径も大きく，悪性を完全には否定しきれなかったため，診断的治療目的に開腹下後腹膜腫瘍摘出術を施行した．

手術所見：腹部正中切開にて開腹した．腹腔内に癒着は認めず，少量の黄色透明な腹水貯留を認めた．腫瘍は下大動脈前方，後腹膜腔に存在していた．後腹膜腔を開放し剥離をすすめたところ，下腸間膜動静脈および十二指腸水平脚と腫瘍被膜は強固に癒着していた．下腸間膜動静脈は剥離可能であったが，下腸間膜動脈を剥離する際に，腫瘍璧を穿破し漿液性の内容物が流出した．十二指腸は剥離困難であったため水平脚の漿膜筋層を一部合併切除し，十二指腸壁は短軸方向に結節縫合し補強閉鎖した（Fig. 3）．

Fig. 3

During laparotomy, the large cystic mass was strongly adhered to the second portion of the duodenum (black arrows) in the retroperitoneal cavity.

摘出標本所見：10×15×7 cm大の内部は薄い平滑な壁に覆われた多胞性の囊胞性腫瘍で内容液は淡黄色漿液性であった．外壁に合併切除した十二指腸壁の一部を認めた（Fig. 4）．

Fig. 4

Macroscopic findings of the resected specimen, showing that (a) the outside of the tumor with the duodenum was resected simultaneously (black arrows) and (b, c) the inside of tumor was composed of multiple cysts with serous fluid.

病理組織学的検査所見：多胞性囊胞性病変で，囊胞壁は総合性結合組織で構成され，ところどころで炎症を伴う肉芽組織が介在していた．囊胞内腔面には平坦な細胞が見られるが，多くは炎症を伴って剥離していた．免疫組織染色検査では囊胞壁に沿ってcalretinin（+），D2-40（+），mesothelin（+），thrombomodulin（+），WT-1（+）細胞が認められ，中皮腫と考えられた．Ki-67陽性細胞はごくわずかに認める程度であり，悪性は否定的で良性多囊胞性腹膜中皮腫と考えられた（Fig. 5）．

Fig. 5

Histological findings of the resected specimen. HE staining revealed multiple cysts without atypia, with invasion of inflammatory cells. (a) ×200, (b) ×400. Immunohistochemical staining with D2-40 (c: ×200) and mesothelin (d: ×200) revealed positivity for both in cells around the cystic wall. These results led to the mass being diagnosed as benign multicystic peritoneal mesothelioma.

術後経過：術後経過は良好で術後第10病日に軽快退院となった．

考察

中皮腫は，胸膜・腹膜・心膜に発生することが多い．大部分は胸膜に発生し，腹膜由来のものは少なく20%程度とされている．腹膜中皮腫はびまん性で悪性のものがほとんどであり，良性の頻度は少ない²⁾．そのうち良性多囊胞性中皮腫は非常にまれであり，1979年にMennemeyerら³⁾が報告したのが最初である．

良性多囊胞性中皮腫の発生起序は反応性もしくは腫瘍性の2説があるが，いまだ不明である．反応性である説としては，腹部手術の既往・子宮内膜症や骨盤内感染症などの既往のある症例で多く認めることや，組織学的に炎症所見を認めることから，慢性炎症との関与が示唆されている⁴⁾．一方で，緩徐ではあるが進行したり，再発しやすい性質や悪性転化やリンパ節転移を伴う症例が認められることから腫瘍性のものであるという報告もある⁵⁾．Wagnerら⁶⁾が悪性中皮腫の発症とアスベスト暴露との関連性を指摘しているが，アスベスト暴露の良性多囊胞性腹膜中皮腫との関与は明らかにされていない⁷⁾．自験例においては，既往歴に特記すべきことがなく，標本の内容物も淡黄色漿液性であったため細菌感染症も否定的であり，慢性炎症との関与は否定的であるため腫瘍性である可能性が高いと考えられる．急性腹症で発症しているが，抗生剤投与にて症状および検査所見が速やかに軽快しているので，巨大な腫瘍の圧排などの無菌的な炎症であったと思われた．

腹膜中皮腫の臨床症状としては腹部膨満・腹痛・腹部腫瘤・食欲不振・腸閉塞症状などがあるが，初期の段階では無症状なことが多く，ある程度増大してから発見されることが多い⁸⁾．術前診断としては腹部超音波・腹部CT・腹部MRIなどの画像診断が有用である．しかし，画像上はリンパ管腫との鑑別が問題となるが術前に診断することは困難であり，最終的な診断は免疫染色検査を含む切除標本の病理診断で確定される¹⁾⁴⁾⁹⁾．病理的な特徴としては，囊胞周囲の立方状細胞がcalretinin，D2-40，cytokeratin5/6，HBME-1，mesothelin，thrombomodulin，WT-1染色などで陽性になることで中皮腫との診断が可能となる．特にリンパ管腫との鑑別においては中皮由来の細胞を区別するcalretininが有用とされている⁷⁾．また，良悪性の判別にはEMA，Ki-67，p53が用いられることもある¹⁾¹⁰⁾．本症例はcalretinin，D2-40，mesothelin染色が陽性で，細胞異型や核異型が見られず，Ki-67陽性細胞もごくわずかにしか認めなかったことより良性多囊胞性腹膜中皮腫と診断された．

治療に関しては，外科的な完全切除のみが唯一の治療法といわれており，最近では腹腔鏡手術が行われている症例もみられる¹¹⁾．腹腔鏡手術を行う際には穿破のリスクが高くなるため愛護的な手術操作が必要と考えられ，また巨大な症例では開腹移行も考慮すべきであると考えられる．完全切除困難な場合もあり約27～75%と再発率は高く，また悪性転化する症例もまれに存在するため長期間に渡る経過観察が必要である¹⁾とされるが，一般的な治療法や管理方法は確立されていない．しかしながら，良性と診断されても局所再発率が高いとの理由から近年さまざまな補助療法が試されている．化学療法としては，悪性例に用いられているgemcitabine，cisplatin，cyclophosphamide，mitomycin，paclitaxel，pemetrexedなどが行われているが十分な効果は認めていない¹²⁾．最近では，多囊胞性腹膜中皮腫に対して減量手術と腹腔内温熱化学療法の併用が有用であると多く報告¹³⁾¹⁴⁾されている．Barattiら¹⁴⁾の報告によると，良好なOSおよびDFSを示しており，ゴールドスタンダード治療であるという報告さえある．また，Mercierら¹⁵⁾は条件によっては腹腔鏡による減量手術も有効であると近年報告している．エストロゲン依存性の腫瘍である可能性が考えられており，GnRHアナログ製剤¹⁶⁾やホルモン療法¹⁷⁾が有効であるとの報告もある．他には，分子標的薬であるmTOR阻害剤を化学療法と併用することで悪性中皮腫に対して有効である実験結果が示されており¹⁸⁾，有効例も報告されている¹⁹⁾．自験例は肉眼的には完全切除できたと考えているが，海外出身者であり，手術後すぐに帰国しており再発の有無については確認できていない．

医学中央雑誌で1964年から2018年12月の期間で「多囊胞性腹膜中皮腫」もしくは「multicystic peritoneal mesothelioma」をキーワードとして検索したところ（会議録を除く），自験例を含め14例の本邦報告を認めた（Table 1）^{7)8)10)～12)20)～23)}．女性10例，男性が4例と女性に多く認められた．大半は腫瘤を自覚され発見されており，腹痛にて発見された例は自験例を含めて2例のみであり，極めてまれである．腫瘍の局在は鼠径部が5例，大網が4例と多く，後腹膜，骨盤内，腸間膜などさまざまなところに認めている．大きさの中央値は10.5 cm（3～20 cm）で腹腔内にできるものは比較的大きな囊胞性腫瘤を認めている．再発に関しては3例（21.4%）で認めている．鼠径部発症例においては他部位と比較して早期に発見されやすい可能性があり，根治術が得られやすいと考えられる⁷⁾．報告例においても再発を認めているのは全て腹腔内発症例であった．また，再発早期の画像診断は困難であり，土屋ら¹¹⁾は画像上明らかな再発所見のない時期に観察目的に腹腔鏡手術を行い，早期に再発病変を確認し，摘出することができた例を報告している．腹腔鏡手術は術後経過観察の際にも有用な手段である可能性がある．近年画像診断の進歩により報告される症例数は増加してきており，症例を集積し多囊胞性腹膜中皮腫の治療および管理方法の確立が必要と考える．

Table 1 Reports of benign multicystic peritoneal mesothelioma in Japan

No.	Author	Year	Age	Gender	Symptom	Location	Size (cm)	Operation	Recurrence
1	Tsuchiya²⁰⁾	1991	40	M	Abdominal mass	Omentum	20×14	Tumor resection	8 months NR
2	Kudo⁸⁾	1998	41	F	Lower abdominal mass	Retroperitoneal	17×10	Tumor resection	20 months NR
3	Yamauchi²¹⁾	1999	20	F	Menoxenia	Douglas cavum	12×9	Tumor resection	Not noted
4	Takemoto²²⁾	2009	47	F	Inguinal mass	Inguinal	6×3.2	Tumor resection	12 months NR
5	Kubota¹⁰⁾	2009	60s	M	Inguinal mass	Inguinal	6×3	Tumor resection+Hernia repair	Not noted
6	Kubota¹⁰⁾	2009	30s	F	Inguinal mass	Inguinal	Not noted	Tumor resection+Hernia repair	Not noted
7	Kubota¹⁰⁾	2009	40s	F	Inguinal mass	Inguinal	Not noted	Tumor resection+Hernia repair	Not noted
8	Ishigami¹²⁾	2013	56	M	Lower abdominal pain	Omentum	6, 8	Tumor resection+Partial resection of Ileum	Recurrence in 10 months, 26 months NR after re-resection
9	Tsuchiya¹¹⁾	2014	35	F	Health checkup after delivery	Pelvic space	16	Laparoscopic tumor resection	Recurrence in 9 months, 10 months NR after re-resection
10	Tsuchiya¹¹⁾	2014	45	F	Recurrence	Liver, Omentum, Douglas cavum, Mesentery	None	Laparoscopic tumor resection+Cauterization	14 months NR
11	Kageyama²³⁾	2017	66	F	Accidental finding during operation	Omentum	Multi, max 3	Tumor resection+Appendectomy	Observation for remnant tissue
12	Kageyama²³⁾	2017	57	F	Accidental finding during tests for other disease	Liver	Multi	Tumor resection+Partial resection of Liver	19 months NR
13	Yokota⁷⁾	2018	53	F	Inguinal mass	Inguinal	9×4	Tumor resection	Not noted
14	Our case		25	M	Abdominal pain	Retroperitoneal	15×10	Tumor resection+Partial resection of Duodenum	Unidentified

NR: no recurrence

腹痛を契機に発見された後腹膜に発生した良性多囊胞性腹膜中皮腫の1例を経験した．多囊胞性腫瘍の術前診断は困難であり，治療は診断的意味合いもかねて手術治療が第一選択となる．本疾患は良性であるが再発率も高く，腫瘍の完全切除と慎重な経過観察が重要であると考えられた．

利益相反：なし

文献

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