2020 Volume 53 Issue 10 Pages 826-834
目的：有症状の肝囊胞に対する腹腔鏡下開窓術でのドレーン非留置および術後早期退院を実現させるための因子について検討した．方法：最近の9年間に当科で開窓術を施行した44例を対象とした．男女比は10：34と女性に多く，平均年齢は65歳であった．囊胞は右葉に存在するものが多く，最大径は平均15.9 cmであった．結果：多囊胞性肝疾患に対し開窓術を行った12例は，全例Gigot分類I型であった．術前に内視鏡的経鼻胆道ドレナージ（endoscopic nasobiliary drainage；ENBD）チューブを留置した症例は11例で，術中に胆汁漏を5例に認めたが，術後胆汁漏は認めなかった．手術時間は平均122分であった．術後腹水貯留は導入当初の2例に認められたのみで，2018年に行った10例は全例ドレーンの留置はせず，術後2日で退院していた．結語：肝囊胞に対する腹腔鏡下開窓術での囊胞壁切離端と内腔面の胆汁漏の確実な処理ができれば，ドレーン非留置でも周術期合併症を回避し，術後早期退院を可能にした．
Purpose: We investigated the factors related to avoiding insertion of a drainage tube and achieving early postoperative discharge during laparoscopic fenestration (LF) of symptomatic liver cysts. Method: This study investigated 44 patients who underwent LF in our department during the last 9 years. The male-to-female ratio was 10:34, which showed that it was more common among females, and the mean age was 65 years. Most of the cysts were present in the right lobe, and the average maximum diameter was 15.9 cm. Results: All 12 patients with polycystic liver disease who underwent LF were Gigot classification type I. Eleven patients underwent preoperative placement of endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) tube. Intraoperative bile leakage was found in 5 cases during the procedure; however, there was no bile leakage postoperatively. The mean operation time was 122 minutes. Postoperative ascites retention was only observed in 2 patients at the time of introduction, and all 10 patients who underwent LF with no insertion of intra-peritoneal drainage tube in 2018 were discharged on postoperative day 2. Conclusion: Secure treatments for bile leakage from the cutting edge and luminal surface of the cyst wall during LF of liver cysts enabled us to avoid the perioperative complications and discharge the patients earlier after surgery even without insertion of a drainage tube.
単純性肝囊胞は2.5～18%の頻度で発生し1)，日常診療において比較的遭遇する病態で，ほとんどの症例は無症状のまま経過するが，囊胞が大きくなると腹痛や圧迫感，嘔気嘔吐，浮腫などの症状，まれに肝機能障害や黄疸を来すことがある．一方で，多発性肝囊胞（polycystic liver disease；以下，PCLDと略記）は遺伝性疾患の一つで，0.05～0.13%の頻度でみられる比較的まれな病態であるが，約3%で囊胞の腫大による肝腫大により栄養障害を来し，死に至ることもある2)．これら有症状の肝囊胞に対し，内科的治療として穿刺排液，エタノールやミノサイクリンの注入による硬化療法，TAEなどの治療が行われてきた3)～7)．しかし，再発率が高く，薬剤の漏出などによる合併症の発生もあり，最近では外科治療として，腹腔鏡下肝囊胞開窓術が広く行われるようになってきた．
有症状の肝囊胞に対する腹腔鏡下開窓術でのドレーン非留置および術後早期退院を実現させるための諸因子について検討した．
2010年1月から2018年12月までの9年間に当科で経験した腹腔鏡下肝囊胞開窓術44例を対象とし，年齢，性別，前治療の有無，術前囊胞内ビリルビン値上昇の有無，囊胞の局在，最大囊胞径，囊胞数，術前内視鏡的経鼻胆道ドレナージ（endoscopic nasobiliary drainage；以下，ENBDと略記）チューブ留置の有無，胆囊摘出の有無，術中使用ポート数，術中胆汁漏出の有無，ドレーン留置の有無，手術時間，出血量，術後在院日数，術後合併症の有無について検討した．
本研究は，ヘルシンキ宣言を遵守し，板橋中央総合病院の倫理委員会の承認を得て行った．
1． 適応肝表に存在する単純性肝囊胞で，腹部膨満感などの症状を有するか，無症状でも増大傾向があり手術希望の強い症例を適応とした．多発性肝囊胞に対しては，Gigot分類8)I型で10 cm以上の大型囊胞を適応とした．
2． 手術手技臍部より最初に12 mmトロッカーを挿入し，囊胞の位置や大きさを考慮しながらトロッカー配置を決定し，3～5本の5 mmトロッカーを刺入した．囊胞壁に穿刺または小切開を加えて囊胞内容液を吸引し，肝実質に切り込まないよう注意しながら囊胞壁を超音波凝固切開装置（laparoscopic coagulating shears；以下，LCSと略記）にて切除した（Fig. 1）．ENBDチューブを留置した場合にはチューブよりインジゴカルミンを注入し，留置しない場合にはガーゼなどを用いて肉眼的に囊胞壁切離端および内腔面からの胆汁漏出の有無を確認した（Fig. 2）．胆汁漏を認めた際は，漏出部位の縫合結紮または大網被覆を行った（Fig. 3, 4）．また，必要に応じてドレーンを留置した．
The cyst was unroofed with excision of the wall near the liver by LCS.
Gauze compression is performed whether bile leakage is present or not.
Suture ligation was applied to the bile leakage site inside the cyst wall.
Suture ligation was performed to the excision site of the cyst wall.
患者背景および手術成績をTable 1に示す．男女比は10：34と女性に多く，手術時年齢は平均65歳（32～82）であった．前治療が行われていた症例は10例で，内訳は穿刺排液7例，ミノマイシン注入2例，炭酸ガス注入1例，TAE 1例であった．囊胞存在部位での右葉と左葉の比は33：6と右葉に多く，両葉または判断困難なものが5例であった．最大囊胞径は平均15.9 cm（7～23），そのうち右葉の最大囊胞径は平均17.3 cm（8～23），左葉は平均9.7 cm（7～10）であった．術前にENBDチューブを留置した症例は11例，挿入不成功例は2例であった．術前試験穿刺による囊胞内ビリルビン値の上昇（T-Bil：74.2 mg/dl）を認めた症例は1例であったが，術中の確認操作で胆汁漏を認めた症例は5例で，そのうちENBDチューブからの色素注入にて胆汁漏を認めた症例は3例あり，全例縫合閉鎖を行った．術後胆汁漏が認められた症例はなかった．PCLDに対して行った症例は12例で，全例Gigot分類I型であった．手術時間は平均122分（37～270）で，4例に胆囊摘出術が併施されていた．留置ポート数は臍部単孔式（3ポート）+1ポートが6例，3ポート4例，4ポート28例，5ポート6例であった．術中の出血量は，中央値5 ml（5～400）であった．2010年度に術後6日目に発熱，開窓部に漿液性液体貯留を来しドレナージを行った症例が1例，2012年度に術後腹水貯留を来した症例が1例あったが，それ以降合併症の発生は認めていない．術後在院日数は中央値3日（2～17）であった．術後経過において，画像上肝囊胞の再発をPCLDの3例（6.8%）に認めたが，有症状例はなく，経過観察中である．
| Year | Age | Sex | Prior therapy | Intracystic bilirubin elevation | Location of cyst | Maximum cyst diameter (mm) | Number of cysts | ENBD tube insertion | Cholecystectomy | Number of ports | Intraoperative biliary fistula | Drain retention | Operation time (min) | Blood loss | Postoperative hospital days (day) | Postoperative complications |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2010 | 75 | F | — | + | R | 20 | 1 | + | − | Tanko+1 | + | + | 134 | 5 | 17 | + |
| 2011 | 32 | F | Punc | − | DJ | 10 | PCLD | + | − | 5 | + | + | 210 | 5 | 7 | − |
| 2012 | 45 | F | Punc | − | R | 20 | 1 | − | − | Tanko+1 | − | + | 164 | 400 | 8 | + |
| 2012 | 80 | F | — | − | R | 23 | 1 | − | − | Tanko+1 | − | − | 130 | 200 | 9 | − |
| 2013 | 64 | F | Punc | − | L | 7 | 3 | + | − | 4 | − | − | 114 | 15 | 3 | − |
| 2013 | 75 | M | — | − | R | 15 | 1 | + | − | 4 | − | + | 145 | 5 | 6 | − |
| 2013 | 72 | F | — | − | R | 20 | 1 | + | − | 4 | − | − | 158 | 5 | 3 | − |
| 2013 | 64 | F | CO2-I | − | R | 20 | PCLD | + | − | 4 | − | − | 137 | 5 | 2 | − |
| 2014 | 43 | F | Punc | − | R | 22 | PCLD | + | − | 4 | − | − | 140 | 50 | 2 | − |
| 2014 | 63 | M | — | − | R | 20 | 1 | + | − | 3 | − | − | 81 | 5 | 3 | − |
| 2015 | 65 | M | — | − | R | 19 | PCLD | − | − | 4 | − | + | 102 | 5 | 6 | − |
| 2015 | 64 | M | — | − | L | 13 | 1 | + | − | 4 | + | − | 210 | 150 | 3 | − |
| 2015 | 72 | F | — | − | R | 11 | 1 | − | + | 5 | − | + | 141 | 5 | 2 | − |
| 2015 | 47 | F | — | − | L | 8.5 | 1 | + | + | 5 | − | − | 80 | 40 | 3 | − |
| 2015 | 55 | F | — | − | R | 15 | 1 | − | − | 5 | − | + | 162 | 80 | 4 | − |
| 2015 | 56 | M | — | − | R | 17 | 1 | − | − | 4 | − | + | 56 | 5 | 3 | − |
| 2016 | 78 | M | — | − | R | 22 | 2 | − | − | 4 | − | + | 148 | 5 | 5 | − |
| 2016 | 82 | F | — | − | R | 16 | PCLD | − | − | 4 | − | + | 95 | 5 | 4 | − |
| 2016 | 70 | M | — | − | R | 20 | PCLD | ID | − | 4 | − | + | 260 | 150 | 6 | − |
| 2016 | 71 | F | — | − | R | 20 | 1 | − | + | 4 | − | + | 121 | 5 | 5 | − |
| 2016 | 74 | F | Punc | − | B | 17 | 2 | − | − | 5 | + | + | 270 | 5 | 4 | − |
| 2016 | 73 | F | — | − | R | 11 | 1 | − | − | 4 | − | − | 65 | 5 | 2 | − |
| 2016 | 72 | F | — | − | R | 12 | 1 | − | − | 4 | − | + | 94 | 5 | 3 | − |
| 2017 | 60 | F | — | − | R | 17 | 1 | − | − | 3 | − | + | 37 | 5 | 4 | − |
| 2017 | 59 | M | — | − | R | 12 | PCLD | − | − | 4 | − | − | 67 | 5 | 2 | − |
| 2017 | 66 | F | — | − | B | 13 | PCLD | − | − | 4 | − | − | 251 | 50 | 2 | − |
| 2017 | 35 | F | — | − | R | 16 | 2 | − | − | 4 | − | + | 121 | 5 | 4 | − |
| 2017 | 72 | F | MINO-I | − | R | 23 | 1 | + | − | 4 | − | − | 121 | 5 | 2 | − |
| 2017 | 66 | F | — | − | B | 14 | 1 | ID | − | 4 | − | − | 110 | 5 | 3 | − |
| 2017 | 69 | F | — | − | R | 14 | 2 | − | − | 4 | − | + | 269 | 200 | 2 | − |
| 2017 | 60 | F | — | − | R | 19 | 2 | − | − | 4 | − | − | 125 | 5 | 4 | − |
| 2017 | 59 | F | — | − | R | 8 | 1 | − | − | 4 | − | + | 80 | 5 | 2 | − |
| 2017 | 66 | F | — | − | R | 21 | PCLD | − | − | 5 | − | + | 120 | 5 | 4 | − |
| 2017 | 68 | F | — | − | L | 10 | 1 | − | − | 4 | − | − | 95 | 5 | 3 | − |
| 2018 | 82 | F | Punc, MINO-I | − | R | 16 | PCLD | − | − | 3 | + | − | 125 | 5 | 2 | − |
| 2018 | 69 | F | — | − | R | 14 | 1 | − | + | Tanko+1 | − | − | 74 | 5 | 2 | − |
| 2018 | 82 | F | — | − | R | 20 | 1 | − | − | Tanko+1 | − | − | 73 | 5 | 2 | − |
| 2018 | 63 | F | — | − | R | 17 | PCLD | − | − | 4 | − | − | 75 | 5 | 2 | − |
| 2018 | 63 | F | — | − | R | 20 | 1 | − | − | 4 | − | − | 50 | 5 | 2 | − |
| 2018 | 72 | F | — | − | L | 10 | 1 | − | − | Tanko+1 | − | − | 51 | 5 | 2 | − |
| 2018 | 61 | M | TAE | − | DJ | 10 | PCLD | − | − | 3 | − | − | 47 | 5 | 2 | − |
| 2018 | 73 | F | — | − | R | 13 | 1 | − | − | 4 | − | − | 63 | 5 | 2 | − |
| 2018 | 53 | F | — | − | R | 14 | 1 | − | − | 4 | − | − | 63 | 5 | 2 | − |
| 2018 | 69 | M | Punc | − | R | 18 | 1 | − | − | 4 | − | − | 150 | 30 | 2 | − |
Punc: puncture, MINO-I: minomycin injection, CO2-I: CO2 injection, DJ: difficult to judgement, ID: difficult to insert
症候性の肝囊胞に対する治療として，内科的治療には穿刺ドレナージ，エタノール注入3)，ミノサイクリン注入4)などがあるが，疼痛や中毒症状，肝障害の発生や，反復注入の必要性から派生する問題も多く，さらに再発率が高いことも課題となっている．外科的治療には，開窓術，肝切除術，囊胞切除術，肝移植が挙げられ，悪性を強く疑う場合は肝切除や囊胞切除が選択され，多発肝囊胞ではタイプにより肝切除や肝移植が適応となるものもある2)．腹腔鏡下開窓術は，侵襲性が低く，再発率の面からみても有用であるとされ，近年盛んに行われるようになってきた．医学中央雑誌で会議録を除き，「肝囊胞」，「腹腔鏡下開窓術」，「腹腔鏡下天蓋切除術」，「腹腔鏡下肝囊胞開窓術」で検索したところ，2編の報告が認められ，このうち報告例数5例以上の8編と我々の背景および手術成績をTable 29)～16)に示した．施行された症例の平均年齢は50歳台後半から60歳台後半で，別では23：74と女性が約76%を占めていた．肝囊胞の肝臓内での存在部位では，我々の症例は75%が右葉に存在しており，他施設の報告でも右葉が約55%を占めていた．囊胞の平均最大径は，10.4～18 cmで，我々の施設の右葉の平均は17.3 cm（8～23），左葉の平均は9.7 cm（7～10）であり，左葉の囊胞は7 cm以上で比較的短径でも症状が出やすいことがわかる．これは，左葉が胃や食道，縦郭に近く，圧迫症状が出現しやすいためと考えられる．
| No | Author | Year | Case | Age | Gender (M:F) | Cyst | Operation | POHS (day) | Complication | Follow-up (month) | Others | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Size (cm) | Location (R:L:BS) | Time (min) | Bleeding (ml) | Insert drain | ||||||||||
| 1 | Tagaya9) | 2003 | 5 | 63 (43–79) |
4:1 | 10.4 (7–18) |
1:1:3 | 182 (72–270) |
168 (3–800) |
5 | 9.4 (7–12) |
Rec: 1 | 66 (35–102) |
SC: 4 |
| 2 | Imasato10) | 2008 | 6 | 67 (59–75) |
2:4 | 15 (5–20) |
6:0:0 | 123 (53–209) |
— | 12 (8–19) |
52 (8–88) |
SC: 2 | ||
| 3 | Ueno11) | 2008 | 12 | (40–79) |
3:9 | 8:0:4 | 190 | 12 | Rec: 1, Bile leak:1 |
|||||
| 4 | Matsubara12) | 2011 | 7 | 57 (44–80) |
2:5 | 12 (8.7–19.4) |
4:2:1 | 154 (112–201) |
— | 9 (9–14) |
26.4 (12–58) |
|||
| 5 | Watanabe13) | 2013 | 6 | 59 (38–87) |
2:4 | 14.8 (9.8–20) |
1:5:0 | 118 (49–198) |
1 | 3.3 (3–4) |
6 | SC: 1 | ||
| 6 | Gocho14) | 2013 | 6 | 60 (58–73) |
0:6 | 11.1 (10–15.2) |
3:3:0 | 144 (100–210) |
minimal | 1 | 3 | 15.5 (8–20) |
SC: 2, SILS | |
| 7 | Chisuwa15) | 2018 | 5 | 82 | 0:5 | 18 | 3:2:0 | 192 | 10 | — | 7 | 16 | OT | |
| 8 | Kimura16) | 2019 | 6 | 3 (52–82) |
0:6 | 13.6 (9–18) |
3:3:0 | 152 (103–232) |
14.6 (1–70) |
6 | 6.1 (5–9) |
14 (1–33) |
||
| 9 | Our case | 44 | 65 (32–82) |
10:34 | 15.9 (7–23) |
33:6:5 | 122 (37–279) |
5 (5–400) |
19 | 3 (2–17) |
Ascites: 2 | 43.7 (14–110) |
SC: 4 | |
| [Our case | 10 | 69 (61–82) |
2:8 | 15.2 (10–20) |
8:1:1 | 77 (50–150) |
5 (5–30) |
0 | 2 (2) |
16.8 (14–20) |
SC: 1] | |||
M:F: male:female, R:L:BS: right:left:bilateral side, Rec: recurrence, SC: simultaneous cholecystectomy, OT: omentransplasty, SILS: single-incision laparoscopic surgery, [ ]: Cases in 2018
有症状の単純性巨大肝囊胞および有症状の多発肝囊胞のGigot分類I型に相当する症例は腹腔鏡下開窓術の良い適応であるが，PCLDでは，囊胞で大きくなった肝臓そのものが圧迫の原因となっていることもあり，手術で必ずしも症状の改善がみられるとはかぎらない．実際，当科での2011年のPCLDの症例は，10 cm以上の囊胞は認めたものの，Gigot II型に近い症例であり，術後の症状緩和は得られなかった．PCLDに対して手術を行う場合には，対象とする囊胞が症状の原因であるか否かを判断し，手術適応の有無を決定すべきであり，さらに，上野ら11)はGigot I型でも腎機能が低下している場合は，腹膜再吸収から利尿作用による体外排出機能が低下し，症状緩和に結びつかないとしている．2013年には，多囊胞性肝疾患に対する診療ガイドライン2)も出ており，当科でもこれに準じて適応を決定するようにしている．ガイドライン上，PCLDのGigot I型の治療成績は，有意差は認められないものの肝切除術，囊胞開窓術，囊胞内容穿刺吸引・硬化療法の順で効果が高い傾向にあったとされているが，PCLDでの肝切除は通常の肝切除と比べ，囊胞による圧排や囊胞そのものの存在による脈管や胆道系の走行変位の存在とそれに対する不注意な処理による在院中の高合併症率（63%）が示されており17)18)，実臨床においては囊胞開窓術がより良い選択肢と思われる．
手術手技としては，巨大囊胞により腹腔内の空間が狭いため，トロッカー配置や視野の展開に工夫が必要になる．最近では，LCSやvessel sealing systemなどのデバイスの発達により，囊胞壁も安全に切離することができるため，手技の定型化が推進された．また，単純性肝囊胞であることや術者の習熟度にもよるが，reduced port surgeryとして，TANKO+1ポートでの手術も行っているが，手術時間の延長は認めておらず，女性に多い疾患であることを考慮すると，整容性の面でも優れているといえる．腹腔鏡下開窓術を導入した当初の2010年の症例は，術後漿液性の腹水出現により術後在院日数が17日と最長であったが，2018年の10例では，全例でドレーンの留置なく，術後合併症もないことから，術後2日で退院しており，開窓術は安全に施行できる有用な手術方法と考えている．
手術成績に関しては，Table 2より平均手術時間はほぼ120～180分で施行されており，180分前後の報告では大網被覆や胆囊摘出術の併施が行われていた．経験症例数が増えれば，我々の2018年度の成績のごとく平均80分程度での手術が可能になると思われる．術中出血量はほとんどの症例で少量であったが，なかには中肝静脈からの出血を認めた報告12)もあり，肝内胆管同様，注意が必要である．術中の偶発症では胆汁漏に対する対策が必須であり，適正な縫合結紮操作が行われていたことにより，術後の胆汁漏は報告97例中1例11)（1.03%）と低率であった．
本術式の合併症として，術後胆汁漏が問題であり，その頻度は3.2～6.7%といわれている9)．今回の検討では，術前に試験穿刺した囊胞内液のビリルビン値が上昇していた例は2010年の1例のみであったが，実際，術中に胆汁漏を認めた症例が，その他4例あった．このうち3例は切離した囊胞壁の断端からの漏出であったが，残存囊胞壁内の胆管からの漏出を2例認めており，術前囊胞内ビリルビン値の上昇を認めなくても，交通枝が存在する場合があり，十分な確認が必要である．当科でも，通常行われているように，開窓術時には主にLCSを用いて肝実質を含んでいないことを注視しながら囊胞壁を切離し，詳細な観察と切離端および囊胞壁内腔壁のガーゼ圧迫による胆汁付着の状況で胆汁漏の有無を判断している．断端からの胆汁漏出が認められた場合は，断端を縫合閉鎖し，1例は大網被覆を追加したが，術後胆汁漏は経験していない．合併症軽減には手技の定型化を図ることが重要である．大網被覆に関して，千須和ら15)は肝囊胞の天蓋切除後に大網充填を行い，良好な短期成績を示しており，島田ら19)も肝臓のsegment 4，7，8などの再発を来しやすい部位での再発予防に有用としている．Emmermannら20)も開窓術後の大網被覆の有無を比較し，併施した13例では再発は認めなかったが，併施しなかった5例中2例に再発を認めたと報告しており，大網の利用も考慮すべき補助手段の一つと考えられる．
当科では，2010年から2015年までは，術後胆汁漏の予防を目的として，術前ENBDチューブを留置していた．留置した11例のうち，術中ENBDチューブより色素を注入し，実際に色素の漏出を認めたものが2例あり，漏出部位の縫合による修復を行った．術中に圧を加えて胆汁漏の有無を観察することができ，色素注入による胆汁漏出部位の有無の確認は胆汁漏予防に関して有用と思われた．しかし，ENBDチューブ留置は肝囊胞の圧迫による挿入困難や手技的な問題により，必ずしも留置できるとは限らず，手技に伴う合併症の発生もあり，2016年頃から挿入せずに手術を行っているが，胆汁漏に対するdouble checkという意味で，近年，注目されているindocyanine green（以下，ICGと略記）を使用した近赤外線による蛍光胆道観察に着目した16)21)．これは，術中の点滴ルートよりICGの希釈液を少量注入するだけの簡便な方法で，通常観察と近赤外光観察の両方が可能な腹腔鏡があれば，その他の特別な装置や準備もなく，術中胆道走行が観察でき，胆汁漏出部位の確認も極めて容易となり，手術時間の短縮にもつながり，活用すべき方法と思われる．
術後胆汁漏の予防措置が十分に行われた場合，当科ではインフォメーションとしてのドレーンの留置は不要と判断しており，極力不必要なドレーンの留置は控えるようにしている．術後腹水貯留のあった2例はドレーンの留置はされていたが，ドレーン抜去後に腹水貯留を来していた．ドレーンの留置を行わなかった症例で術後に合併症を発症した症例はないため，術前に腎機能に問題がない症例であれば，ドレーン留置は不要と考えている．Table 2において，手術手技でのドレーン留置有無の記載が明らかな79例中44例（56%）にドレーンが留置されていたが，我々の結果を除くと35例中25例（71%）と高率であった．さらに，術後ドレーンを全例に留置していた報告9)16)の平均術後在院日数は，9.4日および6.1日であったのに対し，我々の結果（3日）を含め，症例を選択してドレーン留置を行った報告13)14)では，3.3日および3日であり，早期の退院を実現していた．ドレーンの非留置は，整容面の向上や疼痛および違和感の改善だけでなく，術後在院日数の短縮にも大きく影響するものと考えている．
腹腔鏡下肝囊胞開窓術後の画像上の再発率は8～47%，症状としての再発率は8～23%，再手術が必要となるのは0～12%といわれている1)11)17)19)20)22)．開窓術後の再発部位は，横隔膜直下や背側にあるものが多く，横隔膜や後腹膜への癒着による再被包化が原因と考えられている5)13)19)．我々の術後成績では，画像上3例（6.8%）の再発を認めたが，症状としての再発は認めていない．横隔膜直下が1例，右葉背側が1例，S7が1例で，いずれも被包化されやすい部位での再発であり，全例PCLDの症例であった．診療ガイドライン2)でもPCLDにおける開窓術後の再発率は20～72%と報告されており，PCLDの被包化のしやすさも示唆されるが，Gigotら8)の報告にある術前CTでの全肝容積量と開窓対象囊胞容積を測定し，手術で30～40%の肝容積量減量を目指した開窓を行うことで，腎機能に問題のない症例では良好な成績が得られたとの報告11)もあり，比較的大きな囊胞を開窓するだけでなく，適性な肝容積量の減量を図ることで，再発率の低下につながると考え，現在，検討中である．
利益相反：なし
