2020 Volume 53 Issue 10 Pages 808-816
症例は87歳の男性で，頻尿を主訴に近医受診しCTにて回盲部腫瘤を指摘された．下部消化管内視鏡検査では粘膜面に異常を認めなかった．回盲部腫瘤に対して外科的手術をすすめられたが，自覚症状がなく，高齢であったため，手術を希望されなかった．しかし，腹部腫瘤は，発見時最大径6.1 cm，10か月後に8.6 cm，17か月後に17 cmと経時的に急速に増大してきた．本人の腹部膨満感も出現し手術を希望され，腹部腫瘤指摘後18か月目に当院へ紹介となった．開腹結腸右半切除術，D3郭清を施行した．病理組織学的検査結果は，25×18×13 cm大の管外発育型上行結腸平滑筋肉腫であった．Gastrointestinal stromal tumor（GIST）疾患概念が確立した1998年以降の，結腸平滑筋肉腫はまれで本邦報告例は自験例含め18例であった．管外発育型は管内発育型より頻度が少なかった．自験例は最も腫瘍径が大きく，手術までの18か月間，経時的に変化をおえた点もまれであり報告する．
A 87-year-old man visited a nearby clinic with the chief complaint of frequent urination. CT showed an ileocecal mass. Lower gastrointestinal endoscopy showed no abnormalities on the mucosal surface. Since he was old and had no subjective symptoms, he did not wish to undergo surgery. The abdominal mass had a maximum diameter of 6.1 cm at the time of detection, and increased 8.6 cm after 10 months, and 17 cm after 17 months. A feeling of fullness in his abdomen also developed and he requested to undergo surgery. He was ultimately referred to our hospital 18 months after the abdominal mass had been discovered. He underwent open right hemicoloectomy including D3 lymph node dissection. Histopathological examination revealed a 25×18×13 cm large ascending colon leiomyosarcoma with extramural growth. Since 1998, when the gastrointestinal stromal tumor (GIST) concept was established, leiomyosarcoma of colon has been extremely rare. There have been 18 cases reported in Japan, including our case. Extramural growth occurs less frequently than intramural growth. Our case was rare as it represented the largest tumor size and had an 18-month observation period prior to surgery.
結腸平滑筋肉腫は比較的まれな疾患で，本邦報告例も少ない1)～16)．自験例は，25×18×13 cm大の管外発育型上行結腸平滑筋肉腫であり，報告例の中では最も腫瘍径が大きく，手術までの18か月間，経時的に変化をおえた点もまれであり報告する．
患者：87歳，男性
主訴：腹部膨満
家族歴：なし．
既往歴：左肺静脈還流異常症，硬膜下血腫
現病歴：頻尿を主訴に近医受診しCTにて回盲部腫瘤を指摘された．下部消化管内視鏡検査にて上行結腸，盲腸の粘膜面に異常を認めなかった．回盲部腫瘤に対して外科的手術をすすめられたが，自覚症状がなく，高齢であったため，手術を希望されなかった．しかし，腹部腫瘤は，経時的に増大してきた．本人の腹部膨満感も出現してきたため手術を希望され，腹部腫瘤指摘後18か月目に当院へ紹介となった．
現症：身長152.8 cm，体重52.2 kg．腹部全体に膨隆を認めた．
血液生化学検査所見：Hb 10.8 g/dl，CEA 2.4 ng/ml，CA19-9 35.8 U/ml，IL-2 680 U/ml．
下部消化管内視鏡検査所見：発見時の検査で上行結腸，盲腸の粘膜面に異常を認めなかった．
上部消化管内視鏡検査所見：当院での検査で胃体中部～体下部の小彎から後壁にかけて50 mm大の多結節集簇性病変を認め病理組織検査結果にてadenoma with moderate to severe atypiaと診断した．
胸腹部造影CT所見：腹部腫瘤は，発見時最大径6.1×5.5 cm（Fig. 1A），10か月後に8.6×7.6 cm（Fig. 1B），17か月後に17×12.5 cm（Fig. 1C）と経時的に急速に増大してきた．18か月目には，最大径19 cmの分葉状腫瘤を認め内部の吸収値，造影域は不均一であった．腹直筋への圧排所見を認めた（Fig. 2A）．有意なリンパ節腫大は認めなかった（Fig. 2A）．十二指腸への圧排所見（Fig. 2B）や右腎臓への圧排所見（Fig. 2B）は認めるが明らかな浸潤所見は認めなかった．腹水はダグラス窩に認めたが，腹膜播種結節や他臓器への転移を疑う所見は認めなかった．その他に，遠隔転移を疑う所見は認めなかった．
A: At the first visit, the tumor was 6.1×5.5 cm in size. B: Ten months later, the tumor was 8.6×7.6 cm in size. C: Seventeen months later, the tumor was 17×12.5 cm in size.
A: CT in our hospital revealed that the maximum diameter of the tumor was 19 cm. The tumor was a leaf shape and was enhanced heterogeneously. The tumor compressed the rectus abdominis muscle (arrowhead) and there was no significant sign of lymph node swelling (arrow). B: The tumor compressed the duodenum (arrowhead) and right kidney (arrow).
MRI所見：T2強調画像で低信号，高信号が不均一に混在していた（Fig. 3）．
MRI T2 weighted image revealed that the tumor was enhanced heterogeneously.
PET所見：腫瘤に不均一なFDG集積を認めた（Fig. 4）．
PET revealed that FDG accumulated heterogeneously in the tumor.
MRI T2画像で高信号を示し，PETで集積を認めることからgastrointestinal stromal tumor（以下，GISTと略記），悪性リンパ腫，腸間膜肉腫などが鑑別疾患に挙げられたが，特異的な所見ではないので，術前の確定診断には至らなかった．しかし，急速に増大しており悪性の可能性が高く手術方針となった．
手術所見：上下腹部正中切開に右横切開を加え開腹した．開腹所見では，壁側腹膜に固着所見あり右側壁側腹膜を合併切除した．腫瘤は右側結腸間膜，盲腸，上行結腸に固着していた（Fig. 5）．肝転移所見は認めなかった．黄色腹水をダグラス窩に認めた．腹水細胞診は悪性所見なしであった．
The giant tumor (arrow) adhered to the ascending colon and cecum. Terminal ileum (arrowhead).
はじめに，右半結腸の授動を施行し十二指腸への浸潤がなく剥離可能であること，また大動脈，下大静脈と剥離可能であることを確認した．回結腸動静脈の根部で血管処理を施行しD3リンパ節郭清を伴う結腸右半切除術を施行した．手術時間224分，出血量1,837 ml（腹水込み）であった．
摘出標本肉眼所見：25×18×13 cm大の腫瘤で漿膜側に突出して増生する（Fig. 6A）．割面は黄白色調～赤色調のマーブル様で，浮腫状，出血，偽囊胞を認めた（Fig. 6B）．
A: Macroscopic findings of the resected specimen revealed that the giant tumor was 25×18×13 cm in size and protruded to the serosal side. B: The cut surface was yellowish white to red marbled, with signs edema and hemorrhage.
病理組織学的検査所見：上行結腸固有筋層内から主として漿膜側に突出して増生していた．薄い被膜を有し漿膜外への浸潤は明らかでなかった．結腸粘膜下層浅層まで達していた（Fig. 7A）．リンパ管侵襲を認めた（Fig. 7B）．細長い紡錘形核を持つ細胞が，相交錯しつつ充実性に増生していた（Fig. 8）．壊死も認めた．
A: Histopathological images revealed that the tumor was growing mainly from the muscle layer to the serosal layer and the submucosal shallow layer. B: We confirmed lymphatic vessel invasion in the submucosal layer.
Cells with elongated spindle-shaped nuclei grew to solidity while interacting with each other.
免疫組織化学染色所見：CD34陰性（Fig. 9A），c-kit陰性（Fig. 9B），actin陽性（Fig. 10A），desmin陽性（Fig. 10B），S100陰性（Fig. 11A），Ki-67 labeling index が80%強陽性（Fig. 11B）で管外発育型の上行結腸平滑筋肉腫と診断した．術後，創部感染を認めたがその他の合併症はなく経過し，術後19日目に退院した．術後12か月が経過した現在まで外来にて経過観察中で，再発徴候を認めていない．
A: The tumor component was negative for CD34. B: The tumor component was negative for c-kit.
A: The tumor component was positive for actin. B: The tumor component was positive for desmin.
A: The tumor component was negative for S100. B: The tumor component was 80% positive for Ki-67 labeling index.
消化管に発生する非上皮性腫瘍または間葉系腫瘍の大部分は，平滑筋腫もしくは平滑筋肉腫と考えられていた．しかし，1996年にRosai17)がGISTの概念を確立し，これまで平滑筋肉腫とされていたものの多くがGISTであると考えられるようになった．Miettinenら18)は過去の消化管間葉系腫瘍の免疫学的再検索にて，GISTが92.4%を占め，平滑筋肉腫は僅かに5.6%であったと報告した．平滑筋肉腫は後腹膜や腸間膜などにも発生するが，消化管での発生頻度は胃，小腸，大腸の順に多く，大腸での発生は全消化管の10%程度であり，そのうち60～70%が直腸に発生するとの報告がある19)．同じ間葉系腫瘍であるGISTや神経原生腫瘍との鑑別診断には免疫組織化学染色検査が必須である．まず間葉系腫瘍の中でもGISTのマーカーであるc-kitやCD34が陰性であること，さらに平滑筋細胞由来のマーカーであるα-SMAやdesminが陽性であることが確認できれば，平滑筋腫瘍であると診断することができ，さらに核分裂所見や核異型の程度により悪性度が判断されて平滑筋肉腫の診断に至る20)．
GISTの概念が明確になった1998年以降で免疫組織学的検査にて結腸平滑筋肉腫と診断された本邦報告例を医学中央雑誌で1998年から2018年12月の期間で「結腸平滑筋肉腫」，「大腸平滑筋肉腫」をキーワードとして検索した結果，16例の報告を認めた．自験例を加えた計17例の結腸平滑筋肉腫の症例をTable 11)～16)にまとめた．
| No. | Author | Year | Age | Sex | Location | Growing type | Preoperative biopsy | Tumor size (mm) | Surgery | Lymphonode Dissection | Postoperative observation period | Metastasis | Prognosis |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Tokuyama1) | 2004 | 81 | M | S | intra extra | Leiomyosarcoma | 130 | SC | ND | 83 days | peritoneum | Recurrence Death |
| 2 | Kato2) | 2008 | 59 | M | C | intra | No neoplastic lesions | 95 | RHC | D3 | 15 months | liver | Recurrence Alive |
| 3 | Myoga3) | 2009 | 63 | F | T | intra | Leiomyosarcoma | 50 | TC | D1 | 18 months | none | No recurrence Alive |
| 4 | Nakashima4) | 2010 | 76 | F | T | ND | ND | ND | TC | ND | 72 months | liver lung |
Recurrence Alive |
| 5 | Ooishi5) | 2011 | 53 | M | A | intra | GIST | 50 | IR+PLR | ND | 19 months | liver | No recurrence Alive |
| 6 | Nakamura6) | 2011 | 80 | F | A | intra | No neoplastic lesions | 35 | LIR | D2 | 9 months | none | No recurrence Alive |
| 7 | Tojima7) | 2012 | 60 | M | S | intra | Any mesenchymal malignancy | 40 | LSC | D3 | 24 months | none | No recurrence Alive |
| 8 | Fukata8) | 2013 | 53 | F | T | intra | No neoplastic lesions | 35 | RHC | D3 | 15 months | none | No recurrence Alive |
| 9 | Ito9) | 2015 | 72 | M | A | extra | No biopsy | 130 | IR | ND | 12 months | none | No recurrence Alive |
| 10 | Sawada10) | 2016 | 65 | F | T | intra | Leiomyosarcoma | 35 | LTC | ND | 19 months | anastomosis mesocolon | Recurrence Alive |
| 11 | Akutsu11) | 2016 | 51 | F | D | intra | No neoplastic lesions | 40 | LDR | ND | 29 months | none | No recurrence Alive |
| 12 | Oofutu12) | 2016 | 88 | F | A | intra | No neoplastic lesions | 40 | LRHC | D2 | 21 months | lung | Recurrence Death |
| 13 | Ikesyouji13) | 2017 | 50 | F | A | intra | Leiomyosarcoma | 65 | LRHC | D2 | 9 months | none | No recurrence Alive |
| 14 | Fujita14) | 2018 | 69 | M | D | intra | No biopsy | ND | LHC | D3 | 24 months | none | No recurrence Alive |
| 15 | Yoshida15) | 2018 | 78 | M | A | intra | Leiomyosarcoma | 100 | RHC | D3 | 33 months | liver | Recurrence Alive |
| 16 | Manabe16) | 2018 | 41 | F | T | intra | Any mesenchymal malignancy | 100 | TC+PG | D3 | 18 months | none | No recurrence Alive |
| 17 | Our case | 88 | M | A | extra | No biopsy | 250 | RHC | D3 | 12 months | none | No recurrence Alive |
C; cecum, A; ascending colon, T; transverse colon, D; descending colon, S; sigmoid colon, intra; intraluminal growth, extra; extraluminal growth, ND; not described, GIST; gastrointestinal stromal tumor, IR; ileocecal resection, LIR; laparoscopic ileocecal resection, RHC; right hemicolectomy, LRHC; laparoscopic right hemicolectomy, TC; transverse colectomy, LDR; laparoscopic desending colon resection, PLR; partial liver resection, PG; partial gastrectomy
平均年齢は66歳，性別は男性8 例，女性9 例であった．部位は，盲腸が1例，上行結腸が7 例，横行結腸が5例，下行結腸が2例，S状結腸が2例であった．腫瘍径は，平均79.7 mmであった．腫瘍の発育型であるが，管外発育型が2例，管内発育型が13例（76%），管内管外発育型が1例，不明が1例であり，管内発育型が管外発育型より多い傾向であった．中村ら6)も72%が管内発育型であったと報告しており既存の報告と一致している．平滑筋種，平滑筋肉腫は管内発育型が多く，GISTに比較して発見が早くなると思われる3)6)．一方で，管外発育型は，自覚症状に乏しく内腔閉塞や腸重積は起こりにくいため大きくなってから発見されやすいという特徴がある．管外発育型の場合は注腸検査よりCTやUSで腫瘤そのものを確認するのが有効である1)．術前の内視鏡生検で平滑筋肉腫と診断がついたのは，5例（29.4%）であった．自験例のように粘膜面に異常がなく生検を施行していないのは，自験例を含め2例，生検をしたが腫瘍性病変なしが5例，GISTと診断が1例，記載なしが1例，間葉系腫瘍疑いが2例，巨大腸重積で術前生検を施行していないのが1例であった．このように，術前診断率は低く，術前平滑筋肉腫と確定診断するのは困難で切除後の病理標本で確定することが多い．また，自験例は，発見から手術までに18か月の期間があったが，他にも2症例で，発見時の生検では悪性の診断に至らず経過観察したところ急速増大したため手術施行していた．1症例は，東島ら7)の報告で，S状結腸の7 mmの病変が10か月後に30 mmに増大し，もう1症例は，Akutsuら11)の報告で，下行結腸の15 mm大の病変が14か月後には20から30 mm大に増大し結局20か月目に40×32 mm大で手術を施行している．自験例以外の2症例は管内型であり経過観察期間に急速に増大していることが下部消化管内視鏡検査で観察できたが，自験例のような管外発育型では粘膜面に異常所見がなく下部消化管内視鏡検査での経過観察は困難であり，急速増大することを考えると短期間でのCT再検が有用であることが示唆された．
平滑筋肉腫は10%前後の症例で所属リンパ節に転移するが，主として血行性転移，中でも肝臓が最多で20～30%程度に認められ，肺，副腎にも転移する7)19)．このため平滑筋肉腫に対する治療は腫瘍の完全切除が原則でリンパ節郭清はD2程度でよく根治切除が困難な場合は過度の手術は行わないとされる7)19)．予後に関しては11例が無再発生存しており，そのうちの1例は大石ら5)の報告で診断時肝転移があったが切除しその後再発を認めていない．再発生存は3例あり加藤ら2)の異時性肝転移切除例，中島ら4)の異時性肝転移，肺転移切除の報告がある．再発死亡が2例あり，徳山ら1)は腹膜播種再発で，大佛ら12)は肺転移再発での死亡を報告している．生命予後についての報告は少ないが，Yamamotoら21)は，消化管平滑筋肉腫の5年生存率は51.6%であり，5 cm以上の腫瘍径が予後不良因子となることを報告している．また，西尾22)23)によると，予後不良因子として遠隔転移の有無，核分裂指数5以上，大腸病変，Ki-67 labelling index 10%以上とされている．予後評価などが確立されていない現状を考えると，自験例は，術後1 年，無再発経過良好であるが，腫瘍径も大きくKi-67が80%と高値であることより慎重な経過観察が必要であると考えている．
利益相反：なし
