2020 Volume 53 Issue 7 Pages 549-557
目的：90歳以上の超高齢者に対する消化器外科緊急手術において，術前にスコアリングが可能な評価指標であるPOSSUMスコア，P-POSSUMスコア，E-PASSスコア，SIRSスコア，qSOFAスコアの治療成績における有用性について検討する．方法：2013年4月から2018年3月までに当科で全身麻酔下に消化器外科緊急手術を行った90歳以上の超高齢者107例を対象とした．治療成績と上記の評価指標について生存退院群と術後在院死亡群で比較検討を行った．結果：疾患の内訳は絞扼性腸閉塞31例（29.0%），嵌頓ヘルニア19例（17.8%），消化管穿孔18例（16.8%），急性虫垂炎13例（12.0%）などであった．術後合併症は61例（57.0%）で認め，術後在院死亡は7例（6.5%）であった．84.1%の症例で術前の生活拠点へ退院が可能であった．評価指標のうち，E-PASSスコアのpreoperative risk score（P=0.008）とcomprehensive risk score（P=0.015），SIRSスコア（P=0.045）について有意に術後在院死亡群でスコア値が高かった．結語：90歳以上の消化器外科緊急手術の治療成績は比較的良好であった．術前のリスク評価には，E-PASSスコア，SIRSスコアが有用である可能性が示唆された．
Purpose: We evaluated the clinical usefulness of the preoperative risk assessment models in emergency gastrointestinal surgeries in elderly patients: the physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity (POSSUM), its Portsmouth (P-POSSUM) modification, the estimation of physiologic ability and surgical stress (E-PASS), the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the quick sepsis-related organ failure assessment (qSOFA) score. Materials and Methods: A total of 107 elderly patients over 90 years of age, who underwent emergency gastrointestinal surgeries in our hospital between April 2013 and March 2018, were enrolled in this retrospective study. The morbidity and mortality risks were assessed using these models. Results: The reasons for emergency surgery in this study were strangulated intestinal obstruction (29.0%), strangulated hernia (17.8%), bowel perforation (16.8%) and acute appendicitis (12.0%). Postoperative complications were observed in 61 patients (57.0%) including 7 (6.5%) in-hospital deaths. Ninety patients (84.1%) returned to the same level of activity after discharge. There were statistically significant differences in the following three scores; the preoperative risk score (P=0.008) and comprehensive risk score (P=0.015) of the E-PASS score, and the SIRS score (P=0.045) between patients who died in the hospital and those who survived. Conclusions: The preoperative risk score and comprehensive risk score of the E-PASS score, and the SIRS score seemed to be useful for preoperative risk assessment of emergency gastrointestinal surgeries in patients over the age of 90.
人口の高齢化に伴い，高齢者の消化器外科緊急手術は増加している．2017年の平均寿命は男性で81歳，女性で87歳であった1)．90歳以上が総人口に占める割合は1.6%で，2050年までに4.8%まで増加することが見込まれ2)，今後，90歳以上の超高齢者に対する消化器外科緊急手術もますます増えることが予想される．
高齢者はさまざまな既往症を有しており，加齢に伴いADLの低下を認めるため，治療方針の決定に苦慮することも多い．中でも緊急手術が必要な急性腹症においては，限られた時間の中で手術適応の判断や耐術評価を行う必要がある．高齢者の消化器外科緊急手術症例において，術前のリスク評価をより適切に行うことができれば，外科医のみならず，患者・家族の意思決定の段階においても有用な情報となる．これまで90歳以上の超高齢者における消化器外科手術に対するリスク評価に関する検討はあるが，腹部救急疾患に対する緊急手術についての検討は非常に少ない．
今回，我々は90歳以上の超高齢者における消化器外科緊急手術の現状と治療成績を明らかにし，術前にスコアリングが可能な評価指標であるphysiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity score（以下，POSSUMスコアと略記）3)およびその訂正版であるPortsmouth POSSUM score（以下，P-POSSUMスコアと略記）4)，estimation of physiologic ability and surgical stress score（以下，E-PASSスコアと略記）5)，systemic inflammatory response syndrome score（以下，SIRSスコアと略記）6)，quick sepsis-related organ failure assessment score（以下，qSOFAスコアと略記）7)の術後在院死亡に対する術前リスク評価としての有用性を検討した．
2013年4月から2018年3月までに当科で全身麻酔下に施行された90歳以上の超高齢者の消化器外科緊急手術症例107例を対象とした．対象期間での症例の術前耐術評価に一定の基準は特に設けておらず，耐術可否の判断は担当医により行われた．耐術可能と判断された症例で，十分な説明の後，患者本人もしくは代諾者の同意が得られた症例に手術が実施された．緊急手術は受診後24時間以内に医学的な緊急性から実施した手術と定義した．
超高齢者の消化器外科緊急手術症例の治療成績として，手術時間，出血量，術後死亡率，術後合併症（感染性合併症，術後せん妄，呼吸器・循環器合併症），術後在院日数，退院先の転帰を評価し，検討を行った．退院時の転帰については，術前生活拠点と退院先とを比較し評価した．また，それぞれの症例において，POSSUMスコア（Table 1），E-PASSスコア（Table 2），SIRSスコア，qSOFAスコア（Table 3）を算出し，生存退院群と術後在院死亡群で比較検討した．今回は，POSSUMスコアのpredicted mortality rateについては，その訂正版であるP-POSSUMスコアを用いて算出した．
| Score | ||||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 4 | 8 | |
| Physiological Score (PS) | ||||
| Age (years) | ≤60 | 61–70 | ≥71 | |
| Cardiac signs, chest radiograph | No failure | Diuretic, digoxin, antianginal or hypertensive therapy | Peripheral edema, warfarin therapy, borderline cardiomegaly | Raised jugular venous pressure, cardiomegaly |
| Respiratory history, chest radiograph | No dyspnoea | Dyspnoea on exertion, Mild COAD | Limiting dyspnoea, Moderate COAD | Dyspnoea at rest, Fibrosis or consolidation |
| Systolic blood pressure (mmHg) | 110–130 | 100–109, 131–170 | 90–99, ≥171 | ≤89 |
| Pulse rate (beats/min) | 50–80 | 40–49, 81–100 | 101–120 | ≤39, ≥121 |
| Glasgow coma score | 15 | 12–14 | 9–11 | ≤8 |
| Haemoglobin (g/100 ml) | 13–16 | 11.5–12.9, 16.1–17.0 | 10.0–11.4, 17.1–18.0 | ≤9.9, ≥18.1 |
| White cell count (×1012/l) | 4–10 | 3.1–4.0, 10.1–20.0 | ≤3.0, ≥20.1 | |
| Plasma urea (nmol/l) | ≤7.5 | 7.6–10.0 | 10.1–15.0 | ≥15.1 |
| Plasma sodium (nmol/l) | ≥136 | 131–135 | 126–130 | ≤125 |
| Plasma potassium (nmol/l) | 3.5–5.0 | 3.2–3.4, 5.1–5.3 | 2.9–3.1, 5.4–5.9 | ≤2.8, ≥6.0 |
| Electrocardiogram | Normal | Atrial fibrillation (rate 60–90) | Any other abnormal rhythm or >5 ectopics/min, Q wave or ST/T wave changes | |
| Operative Severity Score (OSS) | ||||
| Operative severity* | Minor | Moderate | Major | Major+ |
| Multiple procedures | 1 | 2 | >2 | |
| Total blood loss (ml) | ≤100 | 101–500 | 501–999 | ≥1,000 |
| Peritoneal soiling | None | Minor (serous fluid) | Local pus | Free Bowel content, pus or blood |
| Presence of malignancy | None | Primary only | Nodal metastases | Distant metastases |
| Mode of surgery | Elective | Emergency resuscitation of >2 h possible, Operation <24 h after admission | Emergency (immediate surgery <2 h needed) | |
| Calculation of the morbidity and mortality rates with the POSSUM system | ||||
| Original POSSUM | ||||
| Morbidity | In[R'/(1−R')]=−5.91+(0.16×PS)+(0.19×OS) | |||
| Mortality | In[R/(1−R)]=−7.04+(0.13×PS)+(0.16×OS) | |||
| Portsmouth POSSUM | ||||
| Mortality | In[R/(1−R)]=−9.0650+(0.1692×PS)+(0.1550×OS) | |||
COAD: chronic obstructive airways disease
*Surgery of moderate severity includes appendicectomy, cholecystectomy, mastectomy transurethral resection of prostate.
Major surgery includes any laparotomy, bowel resection, cholecystectomy with choledochotomy, peripheral vascular procedure or major amputation.
Major+ surgery includes any aortic procedure, abdominoperineal resection, pancreatic or liver resection, oesophagogastrectomy.
| 1. PRS=−0.0686+0.00345X1+0.323X2+0.205X3+0.153X4+0.148X5+0.0666X6 |
| X1: age; X2: presence (1) or absence (0) of severe heart disease; X3: presence (1) or absence (0) of severe pulmonary disease; X4: presence (1) or absence (0) of diabetes mellitus; X5: performance status index (0–4); X6: American Society of Anesthesiologists physiological status classification (1–5). |
| 2. SSS=−0.342+0.0139X1+0.092X2+0.352X3 |
| X1: blood loss/body weight (g/kg); X2: operation time (h); X3: extent of skin incision (0: minor incision for laparoscopic or thoracoscopic surgery including scope-assisted surgery; 1: laparotomy or thoracotomy alone; 2: both laparotomy and thoracotomy) |
| 3. CRS=−0.328+0.936 (PRS)+0.976 (SSS) |
PRS: preoperative risk score, SSS: surgical stress score, CRS: comprehensive risk score
| SIRS score (two or more of the following) | qSOFA score (two or more of the following) |
|---|---|
| Temperature >38°C or <36°C | Systolic blood pressure ≤100 |
| Heart rate >90 beats/min | Respiratory rate ≥22 breaths/min |
| Respiratory rate >20 breaths/min or PaCO2 <32 torr | Glasgow Coma Scale (GCS) <15 |
| WBC >12,000 cell/mm3, <4,000 cells/mm3, or >10% immature (band) forms |
SIRS: systemic inflammatory response syndrome score, qSOFA: quick sepsis-related organ failure assessment
解析には統計ソフトSPSS（Version 19.0）を用いた．リスクスコアに関する統計学検定は，Mann-Whitney-U testを用い，有意水準はP<0.05とした．有意差を認めた評価指標についてROC曲線を用いてcut off値を設定し，術後在院死亡症例について検討した．
倫理的配慮として，社会医療法人財団慈泉会 相澤病院Institutional Review Boardの承認（H30-32）を得て研究を実施した．後ろ向きカルテ調査であり，個人情報の保護規定遵守のもと，オプトアウトを利用した．
107例の患者背景および術中所見をTable 4に示す．平均年齢は92歳で男性が24人（22.4%），女性が83人（77.6%）であった．疾患の内訳は絞扼性腸閉塞31例（29.0%），嵌頓ヘルニア19例（17.8%），消化管穿孔18例（16.8%），急性虫垂炎13例（12.0%），大腸癌腸閉塞12例（11.2%），胆囊炎10例（9.3%）で，その他には特発性食道破裂や上腸間膜動脈閉塞症などがあった．米国麻酔科学会術前状態分類（ASA-PS分類）は2Eと3Eが95%以上であった．術中所見について，平均手術時間は113.0分，平均出血量は20.0 mlであり，術中輸血は1例に実施されていた．生存退院群と術後在院死亡群の比較では，Albumin値以外の項目においては統計学的な有意差は認めなかった．
| Number of cases | Total (n=107) | Discharged alive (n=100) | Death in hospital (n=7) | P value | |
|---|---|---|---|---|---|
| Age | Years | 92.0 (90–104) | 92.0 (90–104) | 94.5 (90–97) | 0.707 |
| Gender | Male, n (%) | 24 (22.4) | 21 (21.0) | 3 (42.9) | 0.186 |
| BMI | kg/m2* | 20.0 (3.4) | 20.1 (3.4) | 18.8 (1.7) | 0.591 |
| Surgical disease, n (%) | Strangulated intestinal obstruction | 31 (29.0) | 27 (27.0) | 4 (57.1) | — |
| Strangulated hernia | 19 (17.8) | 18 (18.0) | 1 (14.3) | ||
| Bowel perforation | 18 (16.8) | 16 (16.0) | 2 (28.6) | ||
| Acute appendicitis | 13 (12.0) | 13 (13.0) | 0 (0.0) | ||
| Malignant bowel obstruction | 12 (11.2) | 12 (12.0) | 0 (0.0) | ||
| Acute cholecystitis | 10 (9.3) | 10 (10.0) | 0 (0.0) | ||
| Others | 4 (3.7) | 4 (4.0) | 0 (0.0) | ||
| ASA-PS classification, n (%) | 1E | 1 (0.9) | 1 (1.0) | 0 (0.0) | 0.211a |
| 2E | 53 (49.5) | 51 (51.0) | 2 (28.6) | ||
| 3E | 51 (47.6) | 46 (46.0) | 5 (71.4) | ||
| 4E | 2 (1.9) | 2 (2.0) | 0 (0.0) | ||
| Laboratory data | Albumin, g/dl* | 3.4 (0.56) | 3.5 (0.55) | 2.9 (0.52) | 0.031 |
| White blood cell count, mm/ml | 8,195 (1,270–27,050) | 8,195 (1,270–27,050) | 8,925 (4,960–13,660) | 0.710 | |
| C-reactive protein, nmol/l | 0.7 (0.0–31.2) | 0.8 (0.0–31.2) | 0.5 (0.1–17.8) | 0.960 | |
| Operation characteristics | Operative time (min) | 113.0 (28–303) | 111.0 (28–303) | 144.0 (29–187) | 0.442 |
| Blood loss (ml) | 20.0 (1–800) | 20.0 (1–800) | 20 (10–150) | 0.965 | |
| Transfusion, n (%) | 1 (0.9) | 1 (1.0) | 0 (0.0) | 0.935 |
BMI: body mass index, ASA-PS: American Society of Anesthesiologists physical status
a: ASA-PS 1E/2E vs 3E/4E
Continuous parameters are presented as the median (range) or mean (standard deviation)*, and categorical parameters are presented as n (%).
術後経過について，術後在院死亡は7例（6.5%）あり，何らかの術後合併症を61例（57.0%）に認めた（Table 5）．術後合併症の内訳は，創部感染が14例（13.1%），術後せん妄が48例（44.9%），無気肺や気胸などの呼吸器合併症が12例（11.2%），深部静脈血栓症や心不全などの心血管系合併症が7例（6.5%）であった．平均在院日数は18.7日で，術前と同じ生活拠点に退院することができたのは90例（84.1%）であった．
| Number of cases | Total (n=107) |
| Mortality, n (%) | 7 (6.5) |
| Morbidity, n (%) | 61 (57.0) |
| Infectious complications, n (%) | 14 (13.1) |
| Postoperative delirium, n (%) | 48 (44.9) |
| Pulmonary complications, n (%) | 12 (11.2) |
| Cardiac complications, n (%) | 7 (6.5) |
| Postoperative hospital stay, days | 18.7 (12.2) |
| Routine discharge, n (%) | 90 (84.1) |
Categorical parameters are presented as n (%).
Routine discharge was defined as a condition wherein discharge disposition was the same as the preoperative destination.
評価指標を用いた術前のリスク評価結果（いずれも中央値）についてTable 6に示す．POSSUMスコアによるpredicted morbidity rateは65.7%，P-POSSUMスコア によるpredicted mortality rateは5.7%であった．各術前リスク評価指標について生存退院群と術後在院死亡群で比較した結果は，E-PASSスコアのpreoperative risk score（以下，PRSと略記）（P=0.008）とcomprehensive risk score（以下，CRSと略記）（P=0.015），SIRSスコア（P=0.045）について有意に術後在院死亡群でスコア値が高かった．また，統計学的な有意差はなかったが，その他の評価指標の項目においても術後在院死亡群で高値を示していた．
| Risk scoring system | Total (n=107) | Discharged alive (n=100) | Death in hospital (n=7) | P value | |
|---|---|---|---|---|---|
| POSSUM score | Preoperative risk score | 25.0 (16.0–47.0) | 25.0 (16.0–47.0) | 31.0 (19.0–33.0) | 0.131 |
| Surgical stress score | 13.0 (9.0–22.0) | 13.0 (9.0–22.0) | 15.0 (13.0–19.0) | 0.268 | |
| Predicted morbidity rate | 65.7 (18.5–99.7) | 64.1 (18.5–99.7) | 87.3 (40.1–94.4) | 0.111 | |
| P-POSSUM score | Predicted mortality rate | 5.7 (0.8–90.9) | 5.6 (0.8–90.9) | 18.1 (2.1–33.1) | 0.1 |
| E-PASS score | Preoperative risk score | 0.76 (0.31–1.51) | 0.75 (0.31–1.51) | 1.12 (0.74–1.36) | 0.008 |
| Surgical stress score | 0.08 (−0.32–0.49) | 0.08 (−0.32–0.49) | 0.11 (0.03–0.17) | 0.705 | |
| Comprehensive risk score | 0.43 (−0.29–1.16) | 0.42 (−0.29–1.16) | 0.82 (0.48–1.11) | 0.015 | |
| SIRS score | 1.0 (0–4) | 1.0 (0–4) | 2.0 (1–3) | 0.045 | |
| qSOFA score | 1.0 (0–3) | 1.0 (0–3) | 2.0 (0–3) | 0.058 |
POSSUM: physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity, P-POSSUM: Portsmouth POSSUM, E-PASS: estimation of physiologic ability and surgical stress, SIRS: systemic inflammatory response syndrome, qSOFA: quick sepsis-related organ failure assessment
Continuous parameters are presented as the median (range).
術後在院死亡症例の詳細をTable 7に示す．ROC曲線を用いて術後死亡に対するcut off値を算出すると，E-PASSスコアのPRSでは0.756，CRSでは0.485であった（Fig. 1）．死亡症例の中でcut off値以上を示したのは，PRSで7例中5例，CRSで7例中6例だった．E-PASSスコアのPRSとCRSがcut off値以上，かつSIRSスコア2以上であった症例は全症例のうち12例あり，そのうち3例（25.0%）は死亡の転帰をとった．
| Case No. | Diagnosis | Operative procedure | Cause of death | Days from surgery | SIRS score | E-PASS score Preoperative risk score | E-PASS score Comprehensive risk score |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Upper gastrointestinal perforation | Drainage, enterostomy, gastrostomy | Leakage of the suture line | 16 | 1 | 1.145 | 0.8635 |
| 2 | Strangulated intestinal obstruction | Partial resection of the small intestine | Aspiration pneumonia | 11 | 2 | 1.222 | 0.9139 |
| 3 | Strangulated intestinal obstruction | Partial resection of the small intestine | Gastrointestinal bleeding | 48 | 3 | 0.737 | 0.484 |
| 4 | Strangulated intestinal obstruction | Adhesiolysis | Pneumonia | 22 | 1 | 0.984 | 0.6247 |
| 5 | Strangulated hernia | Hernia repair, partial resection of the small intestine | Acute myocardial infarction | 34 | 1 | 0.754 | 0.1439 |
| 6 | Lower gastrointestinal perforation | Drainage, ileostomy | Acute heart failure | 39 | 2 | 1.084 | 0.7681 |
| 7 | Strangulated intestinal obstruction | Adhesiolysis | Arteriosclerosis obliterans and gangrene of foot | 68 | 2 | 1.3617 | 1.1094 |
SIRS: systemic inflammatory response syndrome, E-PASS: estimation of physiologic ability and surgical stress
Receiver operating characteristics curve for prediction of deaths in hospital. The area under the curves was 0.80 for E-PASS preoperative risk score (P=0.008) and 0.78 for comprehensive risk score (P=0.015).
各リスク評価のスコア値を疾患別にみると，その評価は相関せず異なっていた（Table 8）．消化管穿孔症例でPOSSUMスコアのpredicted morbidity rate（67.3%）とP-POSSUMスコアのpredicted mortality rate（6.7%）が高値を示しており，実際の合併症率（58.1%）と死亡率（12.9%）も他疾患に比べて高く，退院先が変更となった症例（19.4%）も多かった．一方でE-PASSスコアのCRSは，絞扼性腸閉塞で0.58と最も高値を示していた．
| Risk scoring system | Strangulated intestinal obstruction | Strangulated hernia | Bowel perforation | Malignant bowel obstruction | Acute cholecystitis | Acute appendicitis | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| POSSUM score | Preoperative risk score | 26.5 (17.0–37.0) | 23.5 (17.0–42.0) | 26.5 (18.0–47.0) | 24.0 (17.0–41.0) | 21.0 (16.0–29.0) | 25.0 (15.0–36.0) |
| Surgical stress score | 13.0 (12.0–17.0) | 10.0 (9.0–16.0) | 19.0 (13.0–22.0) | 14.0 (13.0–22.0) | 12.0 (10.0–14.0) | 13.0 (10.0–19.0) | |
| Predicted morbidity rate | 67.3 (32.7–91.1) | 55.0 (18.5–92.6) | 88.9 (48.0–99.7) | 78.7 (43.3–82.8) | 37.2 (22.1–80.1) | 62.0 (30.8–97.0) | |
| P-POSSUM score | Predicted mortality rate | 6.7 (1.5–28.0) | 4.2 (0.8–36.3) | 17.5 (2.9–90.9) | 6.5 (1.8–58.7) | 2.0 (0.9–12.0) | 4.6 (1.6–49.3) |
| E-PASS score | Preoperative risk score | 0.86 (0.38–1.51) | 0.71 (0.31–1.09) | 0.74 (0.53–1.15) | 0.69 (0.53–1.05) | 0.76 (0.38–1.21) | 0.70 (0.53–1.07) |
| Surgical stress score | 0.09 (−0.30–0.28) | −0.27 (−0.30–0.15) | 0.12 (0.06–0.49) | 0.15 (0.08–0.26) | 0.06 (−0.27–0.13) | −0.28 (−0.32–0.55) | |
| Comprehensive risk score | 0.58 (0.09–1.16) | 0.23 (−0.29–0.70) | 0.47 (0.36–0.86) | 0.46 (0.32–0.50) | 0.40 (−0.04–0.63) | 0.15 (−0.14–0.0) | |
| SIRS score | 1.0 (0–3) | 1.0 (0–2) | 1.5 (0–4) | 1.0 (0–2) | 1.0 (0–3) | 1.0 (0–2) |
POSSUM: physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity, P-POSSUM: Portsmouth POSSUM, E-PASS: estimation of physiologic ability and surgical stress, SIRS: systemic inflammatory response syndrome, qSOFA: quick sepsis-related organ failure assessment
Continuous parameters are presented as the median (range).
高齢者はWHOの国際基準では65歳以上とされ，従来我が国では65歳から75歳までを前期高齢者，75歳以上を後期高齢者として規定してきた．しかし，平均寿命がさらに延び従来の区分で高齢者を一括りに捉え議論していくことが難しくなってきたため日本老年学会・日本老年医学会により「高齢者の定義と区分」について，65歳から74歳を「准高齢者」，75歳から89歳を「高齢者」，90歳以上を「超高齢者」とすることが提言された8)．本研究は，今後ますます増加することが予想される超高齢者の消化器外科緊急手術症例の治療成績を明らかにし，治療選択の際に重要な術前リスク評価について検討することを目的とした．
今回，当科の90歳以上の消化器外科緊急手術症例107例を対象として検討を行った．文献検索については，医学中央雑誌で1964年から2019年5月の期間で「超高齢者」，「腹部緊急手術」をキーワードとして検索した．過去の報告で，90歳以上の超高齢者を対象としたものは少なく，消化器外科緊急手術について本検討のような多数例の検討はこれまでにない．田中ら9)の90歳以上の超高齢者腹部外科手術（緊急手術と待機手術を含む52例）を対象とした検討では，緊急手術が行われた22例について，術後合併症を44%に認め，術後死亡率は9.6%であった．本検討では，当科の症例の術後合併症は57.0%，術後死亡率は6.5%であった．術前の生活拠点へも84.0%の症例で戻ることができており，比較的安全に実施されていたと考えられる．今回の対象となった症例は，担当医（外科医）が耐術可能と判断し手術を実施した症例であるが，このような症例においてADLや認知機能など，治療方針の決定に苦慮するさまざまな要素がある．術前に術後転帰を予測するリスク評価指標があれば，外科医にとって手術適応の判断や術式選択，患者・家族との方針決定の段階においても有用となる可能性がある．
手術に対するリスク評価は，これまで複数の評価指標が開発されてきたが，本邦ではPOSSUMスコアやE-PASSスコアなどを用いた術前評価の報告が多くその有用性が示唆されている10)～12)．しかし，高齢者の消化器外科緊急手術に対するリスク評価についての報告の中で，超高齢者に対するものは少ない．高齢者腹部緊急手術におけるPOSSUMスコアの有用性を検討した星名ら13)は生存群に比べ死亡群でPOSSUMスコアのphysiological scoreやoperative severity scoreが有意に高かったと報告しており，その他のPOSSUMスコアの検討でも高齢者における術前リスク評価として有用であるとの報告が散見される10)11)．一方，E-PASSスコアに関しては高齢者および超高齢者の術後合併症発生のリスク評価法として有用との報告もあるが12)13)，予測死亡率が実際の死亡率を反映しておらず緊急手術のリスクスコアとして不向きであるとの報告もみられ見解は一致していない14)．
今回，90歳以上の消化器外科緊急手術症例において，POSSUMスコア，P-POSSUMスコア，E-PASSスコアに加えて，救急領域や集中治療分野で比較的多く用いられるSIRSスコア，qSOFAスコアについて，生存退院群と術後在院死亡群との間で比較した．結果としてSIRSスコアとE-PASSスコアが術後在院死亡群で有意に高値であった．SIRSスコアはバイタル所見と一般採血検査からなりDICや多臓器不全といった状態に陥る前段階を指し，重症患者のスクリーニングとして広く浸透している．超高齢者ということに加え，DICや多臓器不全の兆候があれば，急性腹症に対する手術治療においてリスクは非常に高く，簡便なSIRSスコアは手術適応・術式決定のための術前評価として有用と考えられる．E-PASSスコアは1992年にHagaら5)によって提唱された術前リスクスコアであり，年齢や既往疾患などの項目からなる術前リスクスコアのPRSと，出血量，術式などの項目からなる手術侵襲スコア（surgical stress score；以下，SSSと略記）をそれぞれ求め，予測式に当てはめることで総合リスクスコアCRSが算出される．一般的な検査項目や手術内容の項目から算出することができる．SSSの手術項目についても，予定術式を用いることで，術前に評価が可能である．本検討ではE-PASSスコアのPRSとCRSについては術後在院死亡群で有意に高かった．E-PASSスコアはもともと消化器手術の待機手術に対して考案されたリスク評価方法であったが，本研究では超高齢者の消化器外科緊急手術においても有用な術前評価指標である可能性が示唆された．消化器外科手術におけるE-PASSスコアの有用性を検討したHagaら5)はCRSが0.5以下で死亡率が0.13%，0.5から1.0で9.7%，1.0以上で26.9%であったと報告している．本検討における死亡症例の詳細をみると，7例中5例でE-PASSスコアのCRSが0.5を超えており，また，E-PASSスコアが低値であった症例でもSIRSスコアは高値であった（Table 7）．本検討でも評価したように，複数の異なる項目からなる評価指標を組み合わせることで，より詳細な術前リスク評価が可能になる可能性がある．
本邦で報告の多いPOSSUMスコアは1991年にCopelandら3)によって提唱された手術リスク評価方法であり，12項目からなるphysical scoreと6項目からなるoperative severity scoreを予測式に当てはめ術後死亡率と術後合併症率が算出される．今回は，POSSUMスコアのpredicted mortality rateが実際の死亡率よりも過大に評価される傾向にあるなどの問題が指摘されているため，それを修正したWhiteleyら4)によって提唱されたP-POSSUMスコアでpredicted mortality rateを求めた．今回の検討では，POSSUMスコア，P-POSSUMスコアともに，術後経過を予測するリスク評価とはなりえなかった．
疾患別に術前のリスク評価を検討すると，疾患毎に高値となるリスク評価が異なっており，疾患により有用な評価方法が異なる可能性が示唆された．それぞれのリスク評価は元来異なる場面での使用を想定され作成されたことや，疾患や術式が評価項目に含まれないリスク評価もあることなどが影響したと考えられる．今回の検討では疾患別に評価するには症例数が少なく，今後さらなる検討を行う必要がある．
高齢者の腹部救急疾患に対する治療方針は，耐術評価のみでは決定されないことが多く，ADLや認知機能，生活環境や家族環境など，さまざまな要素が関わり，方針の決定に難渋することが多い．超高齢者の腹部救急疾患はこれからも増加していくと考えられ，今後の大きな問題であるが，術式や術後管理は時代とともに変化し，手術成績も向上している．症例に合わせて治療方針を決定できるよう，治療成績や術前評価について，継続的に検討していくことが重要である．
今回，我々は2013年から2018年の期間で実施された90歳以上の消化器外科緊急手術について検討し，治療成績は比較的良好であった．特に高齢者において，治療方針の決定には術前リスク評価が重要となるが，E-PASSスコア，SIRSスコアが有用である可能性が示唆された．
なお，本論文の内容の一部は，第73回日本消化器外科学会総会（2018年，鹿児島）にて発表した．
利益相反：なし
